La storia naturale degli episodi di SCLS indica che si risolvono spontaneamente entro 2-4 giorni, e che consistono in due fasi distinte:
La fase di perdita capillareModifica
Lo stadio iniziale è la fase di perdita capillare, che dura da 1 a 3 giorni, durante la quale fino al 70% del volume totale del plasma può invadere cavità soprattutto nelle estremità. Le caratteristiche cliniche più comuni sono sintomi simil-influenzali come affaticamento, naso che cola, stordimento fino alla sincope (svenimento), dolore agli arti, addominale o generalizzato, edema facciale o di altro tipo, dispnea e ipotensione che si traduce in shock circolatorio e potenzialmente in collasso cardiopolmonare e altre difficoltà o danni agli organi. Il danno o l’insufficienza renale acuta è un rischio comune a causa della necrosi tubulare acuta conseguente all’ipovolemia e alla rabdomiolisi; la perdita di liquido dai capillari ha effetti simili sulla circolazione come la disidratazione, rallentando sia il flusso di ossigeno consegnato ai tessuti e agli organi sia la produzione di urina. L’attenzione medica urgente in questa fase consiste in sforzi di rianimazione dei fluidi, principalmente la somministrazione endovenosa di soluzione salina più hetastarch o albumina e colloidi (per aumentare il flusso di sangue rimanente agli organi vitali come i reni), così come i glucocorticoidi (steroidi come il metilprednisolone, per ridurre o fermare la perdita capillare). Per quanto efficace sulla pressione sanguigna, l’impatto della fluidoterapia è sempre transitorio e porta ad un aumento dell’accumulo di liquidi extravascolari, generando molteplici complicazioni, in particolare la sindrome compartimentale e quindi la rabdomiolisi distruttiva degli arti. Di conseguenza, i pazienti che sperimentano episodi di SCLS dovrebbero essere strettamente monitorati in un ambiente ospedaliero di terapia intensiva, anche per complicazioni ortopediche che richiedono la decompressione chirurgica, e la loro terapia con fluidi dovrebbe essere ridotta al minimo possibile.
La fase di reclutamentoModifica
La seconda fase presenta il riassorbimento del fluido inizialmente stravasato e l’albumina dai tessuti, e di solito dura da 1 a 2 giorni. Il sovraccarico di fluido intravascolare porta alla poliuria e può causare un edema polmonare istantaneo e un arresto cardiaco, con conseguenze possibilmente fatali. La morte per SCLS si verifica tipicamente durante questa fase di reclutamento a causa dell’edema polmonare derivante dall’eccessiva somministrazione di liquidi per via endovenosa durante la fase di perdita precedente. La gravità del problema dipende dalla quantità di fluido fornito nella fase iniziale, dal danno che può essere stato subito dai reni e dalla prontezza con cui vengono somministrati i diuretici per aiutare il paziente a scaricare rapidamente i fluidi accumulati. Un recente studio su 59 episodi acuti verificatisi in 37 pazienti ospedalizzati affetti da SCLS ha concluso che la fluidoterapia ad alto volume era indipendentemente associata a esiti clinici peggiori e che le principali complicazioni degli episodi di SCLS erano l’edema polmonare in fase di recupero (24%), l’aritmia cardiaca (24%), la sindrome compartimentale (20%) e le infezioni acquisite (19%).
La prevenzione degli episodi di SCLS ha coinvolto due approcci. Il primo è stato a lungo identificato con la Mayo Clinic, e raccomandava il trattamento con beta agonisti come la terbutalina, teofillina, inibitore della fosfodiesterasi, e montelukast sodio antagonista dei recettori dei leucotrieni.
Il razionale per l’uso di questi farmaci era la loro capacità di aumentare i livelli intracellulari di AMP ciclico (adenosina monofosfato), che potrebbe contrastare le vie di segnalazione infiammatorie che inducono la permeabilità endoteliale. È stato lo standard di cura fino ai primi anni 2000, ma in seguito è stato messo da parte perché i pazienti hanno spesso sperimentato nuovi episodi di SCLS, e perché questi farmaci erano mal tollerati a causa dei loro spiacevoli effetti collaterali.
Il secondo approccio, più recente, sperimentato in Francia nell’ultimo decennio (primi anni 2000) prevede infusioni mensili per via endovenosa di immunoglobuline (IVIG), con una dose iniziale di 2 gr/kg/mese di peso corporeo, che si è dimostrato molto efficace come da abbondanti prove di case-report da tutto il mondo.
IVIG è stata a lungo utilizzata per il trattamento delle sindromi autoimmuni e associate alla MGUS, a causa delle sue potenziali proprietà immunomodulanti e anticitochine. Il preciso meccanismo d’azione di IVIG nei pazienti con SCLS è sconosciuto, ma è probabile che neutralizzi le loro citochine proinfiammatorie che provocano la disfunzione endoteliale. Una recente revisione dell’esperienza clinica con 69 pazienti SCLS per lo più europei ha trovato che il trattamento preventivo con IVIG era il fattore più forte associato con la loro sopravvivenza, in modo che una terapia IVIG dovrebbe essere l’agente preventivo di prima linea per i pazienti SCLS. Secondo una recente indagine NIH sull’esperienza dei pazienti, la profilassi con IVIG è associata a una drastica riduzione del verificarsi di episodi di SCLS nella maggior parte dei pazienti, con effetti collaterali minimi, tanto che può essere considerata come terapia di prima linea per quelli con una chiara diagnosi di SCLS e una storia di episodi ricorrenti.