Discussie
Calciumkanaalblokkers behoren tot de meest gebruikte groep antihypertensiva. Amlodipine is een dihydropyridines CCB met lange halfwaardetijd (30-58 uur) en groot verdelingsvolume (21 L/Kg). Toxiciteit wordt waargenomen bij doses tot 5-10 maal de therapeutische dosis en treedt op binnen 30-60 minuten na inname.
Onze patiënte presenteerde zich met duizeligheid veroorzaakt door hypotensie toe te schrijven aan gegeneraliseerde vasodilatatie door een direct effect op de vasculaire gladde spier; verergerd door een negatief effect op de cardiale pacemaker en myocardiale contractiliteit. Hyperglykemie door verminderde afgifte van insuline en melkzuurose bij overdosering van CCB draagt ook bij tot een verminderd dromotropisch effect. Buikpijn en braken bij onze patiënt worden toegeschreven aan verminderde gastro-intestinale motiliteit en stagnatie van de maaginhoud. Oligurisch nierfalen met kenmerken van vochtoverbelasting, gezien bij onze patiënt, is goed beschreven; en is toe te schrijven aan verlengde hypotensie en verminderd effectief circulatievolume.
Een ongewone bevinding in ons geval is bilaterale exudatieve pleurale effusie veroorzaakt door amlodipine, die nog niet eerder is gemeld. Wij schrijven dit toe aan het capillair leksyndroom als gevolg van gegeneraliseerde vasodilatatie. Verschillende aandoeningen kunnen het systemische capillaire leksyndroom nabootsen, waaronder ernstige sepsis, toxisch shocksyndroom, pancreatitis, ovarieel hyperstimulatiesyndroom, anafylaxie, en geneesmiddelenreacties waaronder interleukine-2, granulocyt-koloniestimulerende factor, interferon alfa, gemcitabine, sirolimus, en acitretine. SCLS is een episodische aandoening die wordt gekenmerkt door een trias van hypotensie, hemoconcentratie en hypoalbuminemie die gepaard gaat met gegeneraliseerd oedeem, ascites, bilaterale pleurale effusie, pericardiale effusie, cerebraal oedeem en encefalopathie. De exacte mechanismen die betrokken zijn bij de pathogenese zijn niet duidelijk, maar men denkt dat het ontstaat als gevolg van een overmaat aan vasodilatoren (histamine, prostaglandinen en bradykininen), pro-inflammatoire cytokinen (interleukine -6, tumor nerosis factor alfa), vasculaire endotheliale groeifactor, en een veranderde immuunrespons die een overmaat aan CD25+ T-cellen veroorzaakt. SCLS wordt gecompliceerd door weefselhypoperfusie enerzijds en vochtoverbelasting als gevolg van overijverige vochttoediening anderzijds. Andere oorzaken van secundaire capillaire lekkage werden bij onze patiënt uitgesloten door anamnese en relevante onderzoeken. Het capillaire leksyndroom, samen met pleurale effusies en acuut longletsel te wijten aan de toxiciteit van het geneesmiddel, werd gecompliceerd door nierfalen en overbelasting met vloeistoffen.
De behandeling omvat ondersteunende zorg met inbegrip van het behoud van de luchtwegen, ademhaling en circulatie (ABC’s). Hypotensie wordt aanvankelijk beheerd met volumebeperking; aangezien onze patiënt echter tekenen van vochtoverbelasting had, zijn we niet doorgegaan met het toedienen van iv-vloeistoffen. Inotrope middelen (dopamine, noradrenaline, epinefrine) kunnen worden toegevoegd na normalisatie van de CVP. Correctie van zuur-basestoornissen en elektrolytafwijkingen optimaliseert de hartfunctie. In refractaire gevallen zijn glucagon (5-10 mg iv) en hyperinsulinemie – euglycemie met gebruikmaking van dextrose en insuline-infusie (met 0,5 IE/kg/uur) als inotrope middelen; cardiale pacing bij derdegraads hartblokkades, intra-aortale ballonpomp eveneens nuttig gebleken. Experimentele modaliteiten zijn extracorporale membraanoxygenatie en gedeeltelijke vloeistofventilatie.
Maagspoeling met water of polyethyleenglycol en actieve kool (1 g/kg in het begin en gedurende 24 uur via een nasogastrische buis) kan een nuttige modaliteit zijn, vooral bij preparaten met lange werking. Maagspoeling kan niet-geabsorbeerd geneesmiddel gedurende langere tijd uit de maag verwijderen, aangezien CCB de motiliteit van de maag verminderen. Hoewel er geen definitief bewijs is voor het nut van gastro-intestinale decontaminatie bij CCB-overdosering, wordt dit toch aanbevolen vanwege het potentieel dodelijke karakter van CCB-overdosering en het ontbreken van een specifiek antidotum. Cathartica kunnen worden toegevoegd voor darmdecontaminatie.
Calciumgluconaat of -chloride in continue infusie (Ca-chloride 0,2 ml/kg/uur) of iv bolussen (10 ml 10% calciumchloride/20-30 ml calciumgluconaat, elke 15-20 minuten; max: 30 g over 12 uur) wordt gegeven om de competitieve blokkade van calciumkanalen te overwinnen. Wij behandelden onze patiënt met parenteraal calcium en controleerden de klinische respons, het ECG en het serumcalciumgehalte.
Het verloop van de ziekenhuisopname werd bemoeilijkt door oligurisch acuut nierfalen dat conservatief werd behandeld, hoewel niervervangingstherapie nodig kan zijn.