Infecções parasitárias, causadas por helmintos intestinais e parasitas protozoários, estão entre as infecções mais prevalentes em humanos nos países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos, os parasitas protozoários causam mais frequentemente infecções gastrointestinais do que os helmintos. Os parasitas intestinais causam uma morbilidade e mortalidade significativas em países endêmicos.
Helmintos são vermes com muitas células. Nematódeos (ténias), cestóides (ténias) e trematódeos (ténias planas) estão entre os helmintos mais comuns que habitam o intestino humano. Normalmente, os helmintos não se podem multiplicar no corpo humano. Os parasitas protozoários que possuem apenas uma célula podem se multiplicar dentro do corpo humano. Existem quatro espécies de parasitas helmínticos intestinais, também conhecidos como geohelmintos e helmintos transmitidos pelo solo: Ascaris lumbricoides (verme redondo), Trichiuris trichiuria (verme chicote), Ancylostoma duodenale, e Necator americanicus (vermes ancilóstomo). Estas infecções são mais prevalentes nas regiões tropicais e subtropicais do mundo em desenvolvimento onde faltam instalações adequadas de água e saneamento (1,2). Estimativas recentes sugerem que A. lumbricoides pode infectar mais de um bilhão, T. trichiura 795 milhões, e ancilóstomos 740 milhões de pessoas (3). Outras espécies de helmintos intestinais não são amplamente prevalecentes. Os helmintos intestinais raramente causam a morte. Em vez disso, o fardo da doença está relacionado com menos mortalidade do que com os efeitos crónicos e insidiosos na saúde e estado nutricional do hospedeiro (4,5). Além de seus efeitos na saúde, as infecções intestinais por helmintos também prejudicam o crescimento físico e mental das crianças, frustram o sucesso educacional e dificultam o desenvolvimento econômico (6,7).
Os parasitas protozoários intestinais mais comuns são: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis e Cryptosporidium spp. As doenças causadas por estes parasitas protozoários intestinais são conhecidas como giardíase, amebíase, ciclosporíase e criptosporidiose, respectivamente, e estão associadas à diarréia (8). G. intestinalis é a causa parasitária mais prevalente de diarréia no mundo desenvolvido, e esta infecção também é muito comum em países em desenvolvimento. A amebíase é a terceira causa principal de morte por doenças parasitárias em todo o mundo, com o seu maior impacto na população dos países em desenvolvimento. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 50 milhões de pessoas no mundo sofrem de infecção amebica invasiva a cada ano, resultando em 40-100 mil mortes anuais (9,10). A criptosporidiose está se tornando mais prevalente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento entre os pacientes com AIDS e entre as crianças com menos de cinco anos de idade. Vários surtos de doença diarréica causada por C. cayetanensis foram relatados durante a última década (11). A disseminação destes protozoários nos países em desenvolvimento ocorre principalmente através da contaminação fecal como resultado de esgoto e má qualidade da água. Ocorreram surtos de parasitas protozoários de origem alimentar e hídrica, e a forma infecciosa dos cistos dos parasitas é relativamente resistente ao cloro (12). Outras espécies de protozoários também podem ser encontradas no intestino humano, mas não são patogênicas, exceto Microsporidia sp.
Em um artigo publicado neste número da Revista, Jacobsen et al. observaram a prevalência de parasitas intestinais em crianças quichua jovens no Equador rural ou de altitude (13). Eles encontraram uma alta prevalência de parasitas intestinais, especialmente os protozoários intestinais. Eles têm usado a técnica microscópica tradicional para diagnosticar infecções parasitárias intestinais. No total, 203 amostras de fezes foram examinadas de crianças entre 12-60 meses de idade e constataram que 85,7% delas tinham pelo menos um parasita. A prevalência geral de parasitas protozoários intestinais foi de 85,7%: E. histolytica/E. dispar 57,1%, Escherichia coli 34,0%, G. intestinalis 21,1%, C. parvum 8,9%, e C. mesnili 1,7%, enquanto a prevalência de parasitas helmínticos intestinais neste estudo foi: A. lumbricoides 35,5%, T. trichiura 0,5%, H. diminuta 1,0%, e S. stercoralis 0,7%. Um estudo recente na Nicarágua em indivíduos assintomáticos descobriu que 12,1% (58/480) foram positivos para E. histolytica/E. dispar por microscopia, mas E. histolytica e E. disapr foram positivos pela reação em cadeia da polimerase (PCR) apenas em três e quatro amostras de fezes respectivamente entre as amostras microscópicas positivas (dados não publicados). Este estudo prova novamente que o diagnóstico de E. histolytica/E. dispar não é nem sensível nem específico quando é feito por microscopia. Para entender a real prevalência da infecção associada a E. histolytica, um método molecular deve ser usado para seu diagnóstico.
Nos últimos anos, temos visto novas abordagens para o diagnóstico, tratamento e prevenção de parasitas protozoários intestinais. No entanto, o diagnóstico e tratamento das infecções intestinais por helmintos não foram muito alterados, e o método microscópico tradicional pode ser usado para o seu diagnóstico. Os testes de detecção de antigénios estão agora disponíveis comercialmente para o diagnóstico dos três principais parasitas dos protozoários intestinais. O diagnóstico de E. histolytica não pode mais ser feito por microscopia, já que este parasita é morfologicamente semelhante ao parasita não patogênico E. dispar. O teste de detecção do antígeno E. histolytica específico está agora disponível comercialmente no TechLab, Blacksburg, Virgínia, para a detecção do antígeno E. histolytica em amostras de fezes (14,15). Em vários estudos, este teste de detecção de antígeno específico de E. histolytica tem sido usado para a detecção específica de E. histolytica (16,17). Esses estudos descobriram que esse teste de detecção de antígenos é sensível e específico para a detecção de E. histolytica. Em um estudo em Bangladesh, o teste de detecção de antígenos específicos de E. histolytica identificou E. histolytica em 50 de 1.164 crianças pré-escolares assintomáticas de 2-5 anos de idade (18). Em um estudo na Nicarágua entre pacientes com diarréia, onde o teste específico de E. histolytica foi usado, constatou-se que a prevalência de E. histolytica foi de 0,5% (19). Em um estudo realizado em uma coorte de crianças de Bangladesh constatou-se que a prevalência de E. histolytica em amostras de fezes diarréicas foi de 8,0% (20). Nenhum estudo que tenha sido realizado até a data usando o teste diagnóstico específico de E. histolytica relatou prevalência de E. histolytica superior a 10%. Além do teste de detecção de antígenos, vários testes baseados em PCR específicos para E. histolytica foram desenvolvidos e usados para a detecção específica de E. histolytica (21,22). O teste de diagnóstico rápido para a detecção do antígeno E. histolytica em amostras de fezes também foi relatado (23).
O diagnóstico da giardíase é melhor realizado pela detecção do antígeno Giardia nas fezes, uma vez que o exame microscópico clássico é menos sensível e específico. Uma comparação recente de nove testes diferentes de detecção de antígenos demonstrou que todos tinham alta sensibilidade e especificidade, exceto um (24). Os testes de detecção de antígenos específicos de Giardia estão agora também disponíveis comercialmente em várias empresas de diagnóstico, e seu desempenho é bastante bom, exceto algumas. Além dos testes de detecção de antígenos, o teste baseado em PCR para a detecção de G. intestinalis também foi relatado (25). A genética da população de Giardia é complexa. No entanto, um estudo recente de ligação genética confirmou o agrupamento distinto de Giardia em dois tipos principais (26). Estes dois principais genótipos/grupos de G. intestinais são comumente conhecidos como: assemblage A e assemblage B de G. intestinalis. A diferenciação destas duas assemblages de G. intestinalis só pode ser feita por testes baseados em PCR. Foram publicados os resultados do maior estudo de caso-controle realizado até o momento sobre a relação entre genótipos de G. intestinalis e sintomas de pacientes (27). Este estudo mostrou que a infecção do conjunto Giardia A está associada à diarréia. Em contraste, a infecção da Giardia assemblage B está significativamente associada à infecção assintomática associada à Giardia, que foi detectada a uma taxa significativamente maior (18,0%), conforme detectado pelo teste de detecção de antígenos (27). A abordagem baseada em PCR permitiu a resolução da infecção ao nível do genótipo e trouxe alguma clareza aos achados de giardíase assintomática. Estudos similares de caso-controle em larga escala precisam ser realizados em outros continentes para entender mais sobre a associação de conjuntos de Giardia com diarréia/disenteria.
O diagnóstico de criptosporidiose também é melhor realizado pela detecção do antígeno Cryptosporidium spp. em amostras de fezes, já que o exame microscópico clássico é menos sensível, e a coloração ácido-rápida modificada é necessária. O Cryptosporidium spp. tem sido usado em vários estudos e tem sido considerado sensível e específico quando comparado ao exame microscópico clássico e ao teste baseado em PCR (28,29). Existem duas espécies principais de Cryptosporidium que infectam humanos: C. hominis (genótipo I) e C. parvum (genótipo II). O teste baseado em PCR é necessário para diferenciação destas duas espécies de Cryptosporidium spp. (30). Ambos C. hominis e C. parvum foram encontrados em humanos. Existem algumas outras espécies de Cryptosporidium que também podem ser encontradas em humanos (31-33). Testes diagnósticos rápidos para a detecção de G. lamblia e Cryptosporidium spp. também foram relatados (34,35). O teste multiplex baseado em PCR para a detecção de E. histolytica, G. intestinalis, e Cryptosporidium spp. já foi relatado, e o desenvolvimento do teste de detecção de antígenos multiplex para estes três protozoários do intestino comum e patogénicos está em curso no TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Personal communication, 2007). Estes testes modernos de detecção de antígenos e testes baseados em PCR precisam ser usados para entender a real prevalência e epidemiologia destes protozoários parasitas.
Infecções por helmintos transmitidas pelo solo são invariavelmente mais prevalentes nas seções mais pobres das populações em áreas endêmicas dos países em desenvolvimento. O objetivo é reduzir a morbidez das infecções de helmintos transmitidas pelo solo para níveis tais que estas infecções não sejam mais importantes para a saúde pública. Um objetivo adicional é melhorar a capacidade de desenvolvimento, funcional e intelectual das crianças afetadas (37). Drogas altamente eficazes e seguras de dose única, como o albendazol, agora disponíveis, podem ser dispensadas através de serviços de saúde, programas de saúde escolar e intervenções comunitárias dirigidas a grupos vulneráveis (38). Como estas infecções são endémicas em comunidades pobres, só será possível um controlo mais permanente quando a quimioterapia for complementada por um melhor abastecimento de água e saneamento, reforçado pela educação sanitária. A longo prazo, este tipo de controlo permanente da transmissão só será possível com melhores condições de vida através do desenvolvimento económico. Os protozoários intestinais multiplicam-se rapidamente nos seus hospedeiros, e como há falta de vacinas eficazes, a quimioterapia tem sido a única forma praticada para tratar os indivíduos e reduzir a transmissão. As actuais modalidades de tratamento dos protozoários intestinais incluem metronidazol, iodoquinol, furoato de diloxanida, paromomicina, cloroquina e trimetoprim-sulfametoxazol (39). Nitazoxanide, um agente antiparasitário de amplo espectro, foi relatado como melhor que placebo para o tratamento da criptosporidiose em um estudo duplo-cego realizado no México (40). Genomas destes três importantes protozoários parasitas já foram publicados (41-43), e estudos estão em andamento para entender a imunidade protetora destes protozoários parasitas para desenvolver vacinas para eles.