US Pharm. 2015;40(7):8-11.
A rinite alérgica (RA) é uma das doenças crônicas mais comuns que afetam tanto crianças quanto adultos nos Estados Unidos.1 A prevalência da RA é estimada em 30% em adultos e até 40% em crianças, e é a doença alérgica mais comum em crianças.2,3 Em geral, é a quinta doença crônica mais comum nos EUA, afetando aproximadamente 60 milhões de americanos, embora esse número possa estar subestimado, pois os pacientes frequentemente não reconhecem a RA como doença e, portanto, não consultam um médico.1,3,4 A RA pode ter um impacto negativo na qualidade de vida de um paciente, levando a dificuldades com as atividades diárias, redução da qualidade do sono e diminuição da sensação de bem-estar mental.5
O custo total direto da RA é de cerca de US$ 3,4 bilhões, sendo quase metade desse custo atribuída a medicamentos prescritos; o número médio de prescrições para pacientes com RA é quase o dobro do que para pacientes sem alergias.6,7 Não é raro que medicamentos de prescrição médica sejam usados em combinação com produtos OTC para ajudar a aliviar os sintomas da RA.
O gerenciamento da RA geralmente começa na farmácia, com os pacientes pedindo recomendações aos farmacêuticos. É importante que os farmacêuticos tenham uma compreensão da RA e das várias opções disponíveis para prevenir e tratar esta condição.
Patofisiologia
RA é uma doença inflamatória crônica que afeta as vias aéreas superiores. Esta inflamação do revestimento da mucosa nasal é resultado da inalação de aeroalergênios, aos quais o paciente foi previamente sensibilizado, ligando-se à imunoglobulina E (IgE) na superfície dos mastócitos, levando à desgranulação dos mastócitos e liberação de mediadores pré-formados, como histamina e leuco-trienos.1,8 Esses mediadores recém liberados ligam-se aos receptores no nariz, causando muitas das manifestações da RA em minutos após a exposição, que incluem prurido nasal, espirros, rinorréia clara e algum grau de congestão nasal.9
Quatro a 12 horas após a exposição ao alergênio, os pacientes podem experimentar uma resposta de fase tardia caracterizada por uma segunda liberação dos mesmos mediadores, reativando muitas das mesmas reações pró-inflamatórias da resposta imediata.9 A manifestação mais predominante durante essa fase é a congestão nasal, que muitas vezes é severa e duradoura.8,9
Classificação
AR pode ser classificado de acordo com o padrão temporal de exposição a alergênios, freqüência de sintomas e gravidade.1 Tradicionalmente, a categorização temporal tem sido utilizada; a RA tem sido classificada como sazonal ou perene. A rinite alérgica sazonal (RA) tem uma variação sazonal e depende da localização geográfica e das condições climáticas; árvores, gramíneas, pólens de ervas daninhas e esporos de fungos ao ar livre são geralmente os gatilhos mais comuns. Os sintomas de SAR geralmente aparecem durante uma estação específica quando esses aeroalergênios são abundantes.1,10 A rinite alérgica perene (RPA) é atribuída aos aeroalergênios aos quais o paciente é exposto continuamente e geralmente é encontrada dentro de casa. Os aeroalergénios comuns da RAP incluem ácaros, baratas, bolores e fungos de interior, alergénios animais, bem como pólen onde o pólen é predominante perenemente.10
Outros doentes podem ter manifestações episódicas. A RA episódica descreve sintomas nasais alérgicos em pacientes que têm exposição esporádica a aeroalergênios que normalmente não são encontrados em seus ambientes habituais internos ou externos.10
Este sistema de classificação tradicional tem limitações, tornando difícil, às vezes, determinar se um paciente está sofrendo de sintomas alérgicos induzidos pelo pólen sazonal ou causados pela exposição a alergênios que são perenes. A utilização de um sistema de classificação baseado na frequência e gravidade permite uma selecção mais adequada do tratamento.1,4 Existem duas divisões de frequência: intermitente e persistente. A frequência intermitente é definida como sintomas de RA que ocorrem ≤4 dias por semana ou ≤4 semanas por ano, e a frequência persistente é definida como sintomas que ocorrem >4 dias por semana e por >4 semanas por ano.
AR severidade é classificada como leve ou moderada/severe.1,4 A RA é considerada leve quando os sintomas estão presentes mas não são problemáticos e não afetam a qualidade de vida do paciente. O RA moderado/severo é quando os sintomas são considerados problemáticos e interferem com as atividades diárias do paciente, afetando seu sono e desempenho no trabalho ou na escola.
Estratégias de gerenciamento
Os objetivos do tratamento da RA incluem alívio dos sintomas, melhoria da qualidade de vida do paciente, minimização dos distúrbios do sono, melhoria do trabalho e do desempenho escolar e limitação dos efeitos adversos da terapia.
Uma das estratégias mais importantes a sugerir é prevenir ou minimizar o contato com os ativadores ambientais.1,4,10 O ideal é que os pacientes evitem totalmente esses alergênios, embora isso nem sempre seja prático e difícil de conseguir. Devido a isso, a maioria dos pacientes necessitará de terapia medicamentosa para o tratamento e prevenção dos sintomas de RA. Ao caminhar no corredor da farmácia, os pacientes têm muitas opções de autocuidado para escolher para ajudar no alívio dos sintomas de RA. Os medicamentos OTC incluem anti-histamínicos, estabilizadores de mastócitos, e descongestionantes. Mais recentemente, vimos a introdução de corticosteróides intranasais no mercado de autocuidados com a troca de Rx para OTC de acetonida de triamcinolona (Alergia Nasacort 24HR) e propionato de fluticasona (Alívio de Alergias Flonase).
Corticóides intranasais
Corticóides intranasais são os agentes mais potentes e eficazes para o tratamento da RA; eles são recomendados como agentes de primeira linha para a RA moderada/severo ou persistente.1,8,10 Estes agentes reduzem efetivamente a inflamação da mucosa nasal e melhoram a patologia da mucosa através de seu mecanismo de ação anti-inflamatória.10,11 Estudos têm demonstrado que os corticosteróides intranasais são mais eficazes que os antagonistas do leucotrieno e os anti-histamínicos intranasais e orais, mesmo quando combinados com um antagonista do leucotrieno.1,10 Corticosteróides intranasais proporcionam alívio para os quatro principais sintomas da RA: espirros, prurido, rinorreia e congestão nasal quando usados tanto de forma contínua como em uma base de necessidade; entretanto, a necessidade pode não ser tão eficaz quanto o uso contínuo.10 Esses agentes também parecem ter efeitos benéficos sobre os sintomas oculares, incluindo prurido, lacrimejamento, vermelhidão e inchaço.1
Ao comparar os corticosteróides intranasais disponíveis, a eficácia clínica não parece variar, tornando os atributos sensoriais um fator importante para a preferência e aderência do paciente.1,10 O início do efeito terapêutico ocorre entre 3 e 12 horas com efeito máximo não aparente até após 2 semanas de terapia.10,12
Os corticosteróides intranasais são bem tolerados pela maioria dos pacientes. Os efeitos adversos mais comuns são resultado de irritação local e incluem secura, queimadura, picadas e epistaxe; em casos raros, a perfuração do septo nasal pode ocorrer. Esses efeitos podem ser evitados com técnicas de administração adequadas, apontando para longe do septo.1,10,12 Tem havido preocupações sobre os efeitos colaterais sistêmicos com o uso de corticosteroides intranasais. Quando utilizados nas doses recomendadas, esses agentes não parecem causar insuficiência adrenal ou supressão do crescimento em crianças, ou aumentar as taxas de fraturas ósseas em idosos.10
Nasacort Allergy 24HR: O primeiro corticosteróide intranasal disponível sem prescrição médica foi o Nasacort Allergy 24HR (triamcinolone acetonide).13 Ele foi introduzido em fevereiro de 2014, quando a prescrição do Nasacort AQ foi interrompida; o spray nasal genérico de triamcinolone acetonide ainda está disponível mediante prescrição médica. A Nasacort Allergy 24HR fornece 55 mcg/spray de acetonida de triamcinolona, assim como o Nasacort AQ. É aprovado para uso em indivíduos com idade ≥2 anos para o alívio temporário da congestão nasal, corrimento nasal e coceira nasal, e espirros devido à febre dos fenos ou outras alergias respiratórias superiores. A dose apropriada para crianças de 2 a <6 anos de idade é um spray em cada narina, uma vez por dia. Crianças de 6 a <12 anos de idade devem começar com um spray em cada narina uma vez por dia e aumentar para dois sprays em cada narina se os sintomas não melhorarem. Para aqueles com idade de ≥12 anos, a dose apropriada é de 2 pulverizações em cada narina uma vez por dia, diminuindo para um pulverizador em cada narina por dia uma vez que os sintomas de alergia tenham melhorado. Este produto não tem cheiro.13
Flonase Alívio de Alergias: Em fevereiro de 2015, Flonase Allergy Relief (fluticasone propionate) tornou-se o segundo anti-histamínico intranasal disponível sem receita médica.14 É o mesmo que a versão com receita médica, fornecendo 50 mcg/spray de fluticasone propionate. Assim como no Nasacort AQ, a prescrição Flonase foi descontinuada; no entanto, o spray nasal de propionato de fluticasona ainda está disponível com receita médica. Ao contrário do Nasacort Allergy 24HR, o Flonase Allergy Relief é o único spray nasal OTC aprovado para alergias tanto nasais como oculares. É aprovado para uso em indivíduos com idade igual ou superior a ≥4 anos. A dose para crianças de 4 a 11 anos de idade é de 1 spray em cada narina, uma vez por dia. Em crianças e adultos ≥12 anos de idade, a dose recomendada é a seguinte: para a primeira semana use 2 sprays em cada narina uma vez por dia, depois use 1 ou 2 sprays em cada narina uma vez por dia, conforme necessário para tratar os sintomas. Após 6 meses de uso diário, os pacientes devem consultar seu prestador de cuidados primários sobre o uso continuado.14
Conclusão
AR é uma condição comum que pode afetar negativamente a qualidade de vida de um paciente. Muitos pacientes consultarão seus farmacêuticos a respeito de estratégias de manejo para aliviar seus sintomas incômodos. Com a disponibilidade de corticosteróides intranasais sem receita médica, os pacientes agora têm maior acesso a agentes que irão controlar efetivamente seus sintomas com o uso adequado.
INFORMAÇÕES PATIENTES
O que causa a rinite alérgica (RA)?
AR difere do resfriado comum ou outras doenças, pois é causado por um alergênio e não por um vírus ou infecção. Os alergénios comuns incluem ácaros, pêlo de animais, bolor e árvore, erva e pólen de ervas daninhas.
Anular os alergénios
Uma forma de tratar os sintomas da RA é evitar o que os causa. Os sistemas de ventilação e as limpezas domésticas frequentes e completas podem ajudar a reduzir os alergénios de interior. Para alergénios de exterior, tente ficar dentro de casa durante períodos de má qualidade do ar.
Tratamentos de OTC
Irrigação nasal: Lavar as passagens nasais com irrigações ou pulverizações nasais salinas pode ajudar a limpar os alergénios e o muco do nariz e reduzir a drenagem para a parte de trás da garganta. Isto é muito seguro quando feito corretamente e pode ser realizado uma ou duas vezes ao dia, conforme necessário.
Corticosteróides Intranasais: Estes medicamentos são administrados directamente no nariz por spray e funcionam para reduzir a inflamação e o desconforto. Estão agora disponíveis no mercado como Alergia Nasacort 24HR (triamcinolona) e Alívio de Alergias Flonase (fluticasona). A melhoria dos sintomas pode ser vista quase imediatamente, embora a eficácia máxima possa demorar alguns dias. Interrompa o uso e chame seu médico se os sintomas não melhorarem dentro de 7 dias, ou se novos sintomas ocorrerem. Os efeitos secundários são mínimos e incluem nariz seco e cheiro ou sabor desagradáveis. Pergunte ao seu farmacêutico sobre a técnica adequada para administrar medicamentos intranasais.
Anti-histamínicos: Estes produtos ajudam a reduzir os sintomas de corrimento nasal, comichão nos olhos e comichão na garganta, mas não ajudam a congestão nasal. Eles são tomados oralmente uma ou duas vezes ao dia. Estes produtos podem ser tomados todos os dias durante as estações alérgicas, ou conforme necessário. Use um produto não sonolento como Allegra (fexofenadina), Claritina (loratadina) ou Zyrtec (cetirizina). Efeitos secundários que normalmente não requerem atenção médica (diga ao seu médico ou profissional de saúde se persistem, ou se são incómodos) Não tome este medicamento sem consultar um médico ou farmacêutico se tiver mais de 65 anos de idade, se tiver glaucoma, dificuldade em urinar, aumento da próstata, distúrbios da tiróide ou outras condições médicas.
Descongestionantes: Descongestionantes nasais e orais podem aliviar a congestão ou congestão associada à RA e podem funcionar melhor quando combinados com um corticosteróide intranasal ou anti-histamínico. Descongestionantes nasais, como o Afrin (oximetazolina), não devem ser usados por mais de 3 dias devido ao risco de congestionamento de ricochete. Descongestionantes orais, como o Sudafed (pseudoefedrina), podem ser tomados ao longo do dia. No entanto, os efeitos secundários incluem aumento da frequência cardíaca, nervosismo e insónia, por isso é melhor tomá-los pela manhã. Estes medicamentos não devem ser usados se você tiver hipertensão arterial descontrolada, doença cardíaca, glaucoma de ângulo fechado, ou hipertiroidismo, ou se estiver sob certos medicamentos.
Lembrar, se você tiver dúvidas, consulte seu farmacêutico.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Diretriz de prática clínica: rinite alérgica. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Rinite alérgica pediátrica: estado da arte actual e futuro. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (em colaboração com a Organização Mundial de Saúde, GA(2)LEN e AllerGen). Alergia. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. A rinite alérgica tem um impacto substancial na qualidade de vida dos doentes: resultados do Estudo de Alergia Nasal Assessing Limitations. Prática da Família J. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditure for allergic rhinitis in the United States. Laringoscópio. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. O impacto econômico da rinite alérgica e as diretrizes atuais para o tratamento. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol (Protocolo de Revisão Sistemática do Centro de Práticas Baseadas em Evidências). Tratamentos para a rinite alérgica sazonal. Março de 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Acesso 19 de maio de 2015.
9. Skoner DP. Rinite alérgica: definição, epidemiologia, fisiopatologia, detecção e diagnóstico. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. P pequeno, Kim H. Rinite alérgica. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Alergia Nasacort 24HR. Etiqueta de factos sobre drogas. http://nasacort.com/hcp/. Acesso em 17 de junho de 2015.
14. Alívio de Alergias Flonase. Etiqueta de factos sobre drogas. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Acedido a 17 de Junho de 2015.