Este o creștere a trigliceridelor plasmatice la jeun peste 175 mg/dL. Cele mai frecvente cauze sunt supraponderabilitatea/obezitatea, excesul de alcool, o dietă bogată în carbohidrați (60% sau mai mult din totalul caloriilor), în special dacă sunt rafinați, și inactivitatea fizică. Cu toate acestea, ele pot fi, de asemenea, crescute din cauze genetice.
Bazele genetice ale hipertrigliceridemiei
Istoric, eterogenitatea fenotipică a hipertrigliceridemiei a fost definită în funcție de diferențele calitative și cantitative ale lipoproteinelor plasmatice folosind clasificarea fenotipurilor de hiperlipoproteinemie. Se știe că hipertrigliceridemia tinde să se grupeze în familii, ceea ce implică o componentă genetică. Cu toate acestea, cunoștințele genetice recente indică faptul că în mai mult de 95% din cazuri există o bază poligenică pentru această susceptibilitate. Eterogenitatea fenotipică a hipertrigliceridemiei reflectă povara cumulativă asociată cu variantele genetice comune care au un efect mic asupra nivelurilor de trigliceride, precum și variantele rare cu un efect mai mare asupra trigliceridelor.
Hipertrigliceridemia monogenă
Hipertrigliceridemia monogenă este rară și se crede că afectează una sau două persoane la un milion. Aceste persoane au niveluri foarte ridicate de trigliceride (>900 mg/dL), de obicei de la o vârstă fragedă. În multe cazuri, acești indivizi sunt homozigoți sau heterozigoți compuși (adică, cu două alele recesive pentru aceeași genă, dar cu aceste două alele diferite una de cealaltă) cu pierderea efectului funcțional în mutații ale diferitelor gene care reglează catabolismul trigliceridelor.
Hipertrigliceridemia poligenică
Majoritatea cazurilor de hipertrigliceridemie sunt poligenice, adică fenotipul reflectă încărcătura cumulativă a variantelor comune sau rare ale genelor implicate în reglarea producției sau catabolismului trigliceridelor (sau ambele). O încărcătură crescută de variante asociate cu creșterea trigliceridelor se traduce printr-o susceptibilitate crescută la hipertrigliceridemie. În plus, susceptibilitatea la creșterea trigliceridelor este, de asemenea, afectată de cauze secundare de hipertrigliceridemie (a se vedea tabelul 1), care, la rândul lor, sunt influențate de o componentă de susceptibilitate genetică, ceea ce duce la o grupare familială. În special, obezitatea, sindromul metabolic, boala hepatică grasă non-alcoolică și diabetul, au propria lor componentă de susceptibilitate.
În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că, chiar și în rândul persoanelor cu trigliceride marcat ridicate (>900 mg/dL), baza genetică subiacentă poate fi poligenică, asociată cu factori secundari, dacă nu se identifică o cauză monogenică.
- Obezitate
- Sindromul metabolic
- Dieta (aport caloric ridicat, diete bogate în grăsimi sau carbohidrați simpli)
- Consumul crescut de alcool ( >40 de grame pe zi)
- Diabet (în special de tip 2)
- Hipotiroidism
- Boală de rinichi (proteinurie, glomerulonefrită)
- Sarcina (mai ales în trimestrul al treilea)
- Lupus eritematos sistemic și boli autoimune
- Medicamente (corticosteroizi, estrogeni orali, tamoxifen, tiazide, sechestratorii de acizi biliari, ciclofosfamida, inhibitorii de protează și antipsihoticele de generația a doua)
- Hipertrigliceridemie ușoară până la moderată: 175-885 mg/dL
- O bază poligenică explică heterogenitatea fenotipică a nivelurilor de trigliceride
- Nu se recomandă testarea genetică
- Hipertrigliceridemia severă: >885 mg/dL
- Este probabil să aibă o bază monogenică
- Cu excepția copiilor și adolescenților, testarea genetică nu este recomandată
Tratamentul hipertrigliceridemiei
Există două ținte cheie:
- Prevenirea pancreatitei acute la pacienții cu HTG severă (>885 mg/dL);
Fibrați ca tratament inițial și acizi grași omega-3 - Reducerea generală a riscului de boli cardiovasculare
Hobiceiuri de viață sănătoase: reducerea greutății, îmbunătățirea dietei, reducerea sau evitarea consumului de alcool și creșterea activității fizice aerobice.
Înlocuiți grăsimile saturate și acizii grași trans cu grăsimi mononesaturate (ulei de măsline). Reduceți aportul de zaharuri și carbohidrați simpli.
În prezența HTG severă; reduceți aportul de grăsimi la 20% din totalul caloriilor.
În prezența HTG ușoară până la moderată și dacă există o creștere a colesterolului LDL, statinele pot fi utilizate singure (pot reduce trigliceridele cu până la 30%) sau combinate cu fibrați.
Sindromul de chilomicronemie familială
O boală genetică rară care duce la hipertrigliceridemie severă (trigliceride plasmatice la jeun >900 mg/dL) adesea asociată cu episoade recurente de pancreatită. Recunoașterea și diagnosticarea corectă a bolii reprezintă o provocare din cauza rarității sale și a lipsei de specificitate a semnelor și simptomelor. Prin urmare, cooperarea între experți și o mai bună înțelegere a acestei afecțiuni este esențială pentru îmbunătățirea diagnosticului.
Sindromul de chilomicronemie familială este o afecțiune monogenică autosomal recesivă rară, care afectează una până la două persoane la un milion de subiecți. Aceasta este cauzată de mutații în genele care codifică moleculele cheie din cascada lipidică. O trăsătură caracteristică a bolii este persistența anormală a chilomicronilor circulanți după o perioadă de post de 12-14 ore.
Mai mult de 80% din cazurile raportate în literatura de specialitate se datorează unor mutații în gena lipoproteinei lipazei (LPL). Această formă specifică de SCF a fost descrisă la toate etniile, dar există unele zone ale lumii în care este mult mai frecventă din cauza unui efect fondator. Fiziopatologia acestei afecțiuni se bazează pe lipsa unei enzime cheie (LPL) în catabolismul lipoproteinelor bogate în trigliceride, în special chilomicroni și lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL), după consumul de grăsimi.
Acumularea de chilomicroni este evidentă în probele de sânge de la pacienții cu deficit de LPL, prezentându-se ca un ser lăptos. Pentru a diagnostica prezența chilomicronilor, se poate efectua „testul frigiderului”: după ce o probă de sânge este depozitată peste noapte în frigider, chilomicronii plutesc în proba de sânge și apare un supernatant cremos. Nivelurile ridicate de chilomicroni circulanți se pot acumula în anumite locuri specifice din organism, cum ar fi în piele, producând xantoame eruptive, sau în vasele de sânge ale retinei, o manifestare numită lipemie retinală.
Cea mai gravă complicație a SCF este reprezentată de episoade severe și recurente de pancreatită. Pancreatita este asociată cu rate de mortalitate de 5%, care pot crește la 30% în subgrupurile care dezvoltă complicații (necroză pancreatică în asociere cu abcese sau insuficiență multiplă persistentă de organe).
Mecanismul care stă la baza riscului crescut de pancreatită la pacienții cu SCF este asociat cu acumularea de chilomicroni în capilarele pancreatice, ceea ce duce la lipoliză prin intermediul enzimei lipaza pancreatică. Iar acumularea ulterioară de acizi grași liberi în celulele pancreatice poate provoca citotoxicitate și poate declanșa pancreatita acută.
Opțiuni terapeutice actuale și viitoare
Principalul pilon pentru managementul sindromului de chilomicronemie familială este o dietă foarte săracă în grăsimi (20 până la 25 g/zi). Aderarea pe termen lung la o astfel de dietă este foarte dificil de menținut, poate avea un impact negativ asupra calității vieții pacienților și nu reduce riscul de pancreatită la toți subiecții. Acesta este de obicei suplimentat cu preparate de acizi grași cu lanț scurt. Agenții de scădere a trigliceridelor, cum ar fi fibrații și acizii grași omega-3, sunt în general ineficienți la acești pacienți.
Volanesorsen în tratamentul sindromului de chilomicronemie familială:
Volanesorsen, un produs al biotehnologiei, este un oligonucleotid antisens care țintește ARN APOC3. În cadrul studiilor clinice, a demonstrat o scădere semnificativă de 71% a trigliceridelor. De asemenea, a arătat o scădere semnificativă a atacurilor de pancreatită.
Este primul medicament aprobat pentru pacienții cu sindromul de chilomicronemie familială. Și este autorizat în Uniunea Europeană ca supliment alimentar la pacienții adulți cu FCHS confirmat genetic, cu risc ridicat de pancreatită, la care răspunsul la dietă și la tratamentul de scădere a trigliceridelor a fost inadecvat.
Este primul medicament aprobat pentru pacienții cu sindromul de chilomicronemie familială.