Acest caz demonstrează avantajele potențiale ale utilizării analizoarelor de coagulare viscoelastice point-of-care pentru gestionarea coagulopatiei în contextul unei suspiciuni de AFE. În timp ce avorturile provocate legal sunt proceduri sigure care pot fi efectuate în ambulatoriu în majoritatea cazurilor, cazul nostru servește, de asemenea, ca un memento pentru clinicieni că pot apărea complicații rare legate de sarcină, inclusiv AFE .
Când ne confruntăm cu un colaps cardiovascular legat de sarcină și o coagulopatie profundă, AFE trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial, împreună cu embolia pulmonară, infarctul miocardic, complicația anestezică, anafilaxia și pierderea masivă acută de sânge . Atunci când coagulopatia este asociată cu disfuncția cardiovasculară și pierderea masivă de sânge a fost exclusă, ca în cazul nostru, trebuie suspectată AFE. În mod clasic, o triadă clinică de hipoxie, hipotensiune arterială și coagulopatie este observată în AFE, cu simptome comune incluzând dispnee, cianoză și pierderea cunoștinței . Cu toate acestea, această triadă nu este prezentă în mod universal . Diagnosticul de AFE este un diagnostic de excludere care se bazează pe prezentarea clinică, deoarece nu există în prezent niciun test de laborator standard de aur fiabil pentru a confirma AFE. Există un interes crescând pentru biomarkeri, cum ar fi proteina de legare a factorului de creștere asemănător insulinei-1, pentru a ajuta la diagnosticare .
În timp ce cel mai adesea apar în cadrul travaliului și al nașterii , AFE au fost raportate cu avorturi legale medicale și chirurgicale , avorturi spontane și proceduri obstetricale, inclusiv amniocenteza și amnioinfuzii . În cazul în care se suspectează un AFE în timp ce se îngrijește un pacient într-o unitate ambulatorie, ar trebui să se organizeze un transfer rapid la un spital, acordându-se atenție la oxigenarea și ventilarea adecvată a pacientului și la monitorizarea semnelor de hemoragie și coagulopatie în așteptarea transferului. Trebuie evitată supraîncărcarea cu lichide, deoarece AFE sunt asociate cu cor pulmonar acut (ventricul drept hipokinetic puternic dilatat), urmat de insuficiență ventriculară stângă cu risc de edem pulmonar cardiogen .
În acest caz, coagulopatia a fost suspectată pe baza sângerării vaginale continue post-procedură fără dovezi ale unei etiologii alternative a hemoragiei, a supurației disproporționate în urma unui traumatism minor la nivelul colului uterin, a lipsei de sânge coagulat în vagin sau pe tampoanele perineale în contextul unei sângerări vaginale continue și a hipotensiunii acute și a hipoxiei, cu îngrijorare clinică pentru un AFE. În cazul în care există motive de îngrijorare cu privire la coagulopatie, trebuie luat în considerare potențialul de evoluție spre coagulopatie intravasculară diseminată. Măsurătorile tradiționale de laborator ale profilului de coagulare au fost utilizate ca evaluare inițială pentru coagulopatie. Din nefericire, evaluările formale de laborator ale coagulopatiei necesită mult timp, iar în cazul unei hemoragii puternice, adesea nu este adecvat să se amâne tratamentul în așteptarea rezultatelor, având în vedere riscul de agravare a coagulopatiei și a pierderilor de sânge . În plus, profilurile de coagulare care evoluează rapid pot complica evaluarea clinică a rezultatelor de laborator . Pentru o evaluare mai rapidă și mai puțin costisitoare a stării de coagulare la patul bolnavului, clinicienii pot utiliza testul Lee-White de coagulare a sângelui integral (adică „testul cu tubul roșu) . Un timp de coagulare mai mare de 10 minute la temperatura camerei indică o coagulopatie, în timp ce liza cheagului în decurs de 1 oră sugerează o fibrinoliză . Deși utile ca adjuvant al evaluării de laborator în determinarea rapidă a prezenței coagulopatiei, testele de coagulare a sângelui integral nu reușesc să ofere o orientare specifică pentru fiecare factor în parte. În cazul în care există dovezi clinice de coagulopatie sau hemoragie severă, se recomandă inițierea timpurie a unui protocol de transfuzie masivă cu un raport 1:1:1 de globule roșii, plasmă proaspăt congelată și trombocite, fără a aștepta evaluările de laborator . Coordonarea și comunicarea strânsă cu colegii anesteziști joacă, în plus, un rol critic în răspunsul la coagulopatia severă.
În timp ce utilizarea analizei viscoelastice a coagulării la fața locului nu este larg răspândită în obstetrică, în parte din cauza limitărilor legate de costuri și expertiză, există o recunoaștere tot mai mare a utilității sale în managementul coagulopatiei legate de sarcină . Raportul nostru de coagulopatie în contextul unei suspiciuni de AFE în urma unui avort provocat se adaugă la mai multe rapoarte de caz recente care evidențiază utilitatea potențială a analizoarelor de coagulare vâscoelastice la fața locului în gestionarea coagulopatiei asociate AFE în momentul nașterilor la termen . Atunci când este disponibilă, analiza viscoelastică a coagulării la fața locului permite o evaluare mai eficientă și mai precisă a coagulării în comparație cu testele tradiționale de laborator sau cu testele de coagulare a sângelui integral . Analiza viscoelastică a coagulării point-of-care dispune de diferite canale de analiză care generează o reprezentare grafică și cantitativă a coagulării sângelui integral, de la inițierea cheagului până la liză, inclusiv evaluări ale rezistenței și stabilității cheagului. Canalul FIBTEM, corelează cu nivelurile plasmatice de fibrinogen și rezistența cheagului și indică dacă trebuie inițiată o terapie cu crioprecipitat/ concentrat de fibrinogen . Canalul EXTEM testează calea extrinsecă a coagulării: EXTEM CT se corelează cu timpul de protrombină și, prin urmare, informează clinicianul dacă trebuie administrată plasmă proaspătă congelată, curba EXTEM A10 se corelează cu numărul și funcția trombocitelor . Canalul APTEM, atunci când este comparat cu canalul EXTEM, oferă informații cu privire la faptul dacă fibrinoliza este în curs de desfășurare și dacă trebuie administrat un medicament antifibrinolitic; dacă graficele APTEM și EXTEM arată similar, nu există o fibrinoliză semnificativă .
Reprezentările grafice Viscoelastic point-of-care pot fi analizate în timp real, permițând clinicienilor să obțină informații critice la câteva minute de la inițierea testului; rezultatele A10 pot fi vizualizate la 10 min după inițierea testului, așa cum sugerează și numele. În cazul nostru, hipofibrinogenemia, care este asociată în mod independent cu agravarea hemoragiei postpartum , a fost diagnosticată la mai puțin de 5 min de la inițierea ROTEM®, ceea ce a permis administrarea rapidă a repleției de fibrinogen înainte de a rezulta evaluările de laborator. Hipofibrinogenemia profundă a fost observată în mod similar, iar corecția a fost țintită, în alte cazuri de suspiciune de AFE gestionate cu analizoare viscoelastice point-of-care . Mai degrabă decât să se inițieze un protocol standard de transfuzii masive și să se aștepte evaluările de laborator, atunci când este disponibilă, utilizarea analizelor de coagulare viscoelastice point-of-care ar trebui să fie luată în considerare pentru adaptarea răspunsului la coagulopatia legată de sarcină.
.