De åtta vanligaste grundorsakerna till medicinska fel
Enligt Agency for Healthcare Research and Quality finns det åtta vanliga grundorsaker till medicinska fel som inkluderar:
Kommunikationsproblem
Kommunikationsstörningar är de vanligaste orsakerna till medicinska fel. Oavsett om de är muntliga eller skriftliga kan dessa problem uppstå i en läkarmottagning eller ett hälso- och sjukvårdssystem och kan uppstå mellan en läkare, en sjuksköterska, en medlem av vårdteamet eller en patient. Dålig kommunikation leder ofta till medicinska fel.
Otillräckligt informationsflöde
Informationsflödet är kritiskt i alla vårdmiljöer, särskilt inom olika serviceområden. Otillräckligt informationsflöde sker när nödvändig information inte följer med patienten när de överförs till en annan anläggning eller skrivs ut från en komponent eller organisation till en annan. Otillräckligt informationsflöde kan orsaka följande problem:
- Förlust av viktig information när den behövs för att påverka förskrivningsbeslut.
- Misslyckande med att kommunicera testresultat på lämpligt sätt.
- Svår samordning av medicineringsordinationer vid vårdöverföring.
Mänskliga problem
Mänskliga problem uppstår när vårdnormer, policyer, processer eller rutiner inte följs på rätt sätt eller på ett effektivt sätt. Några exempel är dålig dokumentation och märkning av prover. Kunskapsbaserade fel uppstår också när personer inte har tillräcklig kunskap för att ge den vård som krävs vid den tidpunkt då den behövs.
Patientrelaterade problem
Dessa kan inkludera olämplig patientidentifiering, otillräcklig patientbedömning, underlåtenhet att inhämta samtycke och otillräcklig patientutbildning.
Organisatorisk kunskapsöverföring
Dessa problem kan inkludera otillräcklighet i utbildningen och inkonsekvent eller otillräcklig utbildning för dem som ger vård. Kunskapsöverföring är kritisk inom de flesta områden specifikt där nya anställda eller tillfällig hjälp används.
Personalmönster och arbetsflöde
Otillräcklig bemanning i sig leder inte till medicinska fel, men kan försätta vårdpersonalen i situationer där de är mer benägna att göra ett misstag.
Tekniska fel
Tekniska fel kan innefatta komplikationer eller fel med medicintekniska produkter, implantat, transplantat eller utrustning.
Otillräckliga riktlinjer
Ofta kan fel i vårdprocessen spåras till dålig dokumentation och obefintliga, eller otillräckliga rutiner.