Detta fall visar de potentiella fördelarna med användning av viskoelastiska point-of-care-koagulationsanalysatorer för hantering av koagulopati i samband med en misstänkt AFE. Även om lagliga inducerade aborter är säkra förfaranden som i de flesta fall kan utföras i en öppenvårdsmiljö, tjänar vårt fall också som en påminnelse till kliniker om att sällsynta graviditetsrelaterade komplikationer, inklusive AFE, kan förekomma .
När man konfronteras med graviditetsrelaterad kardiovaskulär kollaps och djup koagulopati, bör AFE övervägas i differentialdiagnosen, tillsammans med lungemboli, hjärtinfarkt, anestesikomplikation, anafylaxi och akut massiv blodförlust . När koagulopati är förknippad med kardiovaskulär dysfunktion och massiv blodförlust har uteslutits, som i vårt fall, bör AFE misstänkas. Klassiskt sett ses en klinisk triad av hypoxi, hypotoni och koagulopati vid AFE, med vanliga symtom som dyspné, cyanos och medvetandeförlust . Denna triad är dock inte alltid närvarande . Diagnosen AFE är en uteslutningsdiagnos som bygger på den kliniska presentationen, eftersom det för närvarande inte finns någon tillförlitlig guldstandardlaboratorietest för att bekräfta AFE. Det finns ett växande intresse för biomarkörer, t.ex. insulinliknande tillväxtfaktor-bindningsprotein-1, för att underlätta diagnosen.
Aven om AFE oftast uppträder i samband med arbete och förlossning har AFE rapporterats i samband med legala medicinska och kirurgiska aborter, spontana aborter och obstetriska ingrepp, inklusive fostervattenprovtagning och amnioinfusioner. Om en AFE misstänks när man vårdar en patient på en öppenvårdsinrättning bör man snabbt överföra patienten till ett sjukhus och se till att patienten syresätts och ventileras på ett adekvat sätt och att man övervakar om det finns tecken på blödning och koagulopati i väntan på överföringen. Vätskeöverbelastning bör undvikas eftersom AFE är förknippade med akut cor pulmonale (kraftigt dilaterad hypokinetisk högerkammare), följt av vänsterkammarsvikt med risk för kardiogent lungödem .
I det här fallet misstänktes koagulopati på grund av pågående vaginal blödning efter ingreppet utan bevis för en alternativ etiologi för blödningen, oproportionerlig ozonering från ett mindre trauma mot livmoderhalsen, avsaknad av koagulerat blod i vaginan eller på perineal-pads i samband med pågående vaginal blödning, samt akut hypotoni och hypoxi, med klinisk oro för en AFE. Om det finns risk för koagulopati bör risken för utveckling till disseminerad intravaskulär koagulopati övervägas. Traditionella laboratoriemätningar av koagulationsprofilen användes som inledande utvärdering av koagulopati. Tyvärr är formella laboratoriebedömningar av koagulopati tidskrävande, och vid en kraftig blödning är det ofta olämpligt att skjuta upp behandlingen i avvaktan på resultaten med tanke på risken för förvärrad koagulopati och blodförlust . Dessutom kan de snabbt utvecklade koagulationsprofilerna komplicera den kliniska bedömningen av laboratorieresultaten . För en snabbare och billig bedömning av koagulationsstatus kan kliniker använda Lee-White-testet för koagulering av helblod (dvs. ”red-top-tube-testet”) . En koagulationstid som är längre än 10 minuter vid rumstemperatur tyder på koagulopati, medan en koagelösning inom 1 timme tyder på fibrinolys . Även om de är användbara som ett komplement till laboratoriebedömning för att snabbt fastställa förekomsten av koagulopati, ger koagulationstester för helblod inte någon faktorspecifik vägledning. Vid kliniska tecken på koagulopati eller allvarlig blödning rekommenderas ett tidigt inledande av ett massivt transfusionsprotokoll med 1:1:1-förhållanden av röda blodkroppar, färskfryst plasma och trombocyter utan att invänta laboratoriebedömningar . Samordning och nära kommunikation med anestesikollegor spelar dessutom en kritisk roll när det gäller att reagera på allvarlig koagulopati.
Och även om användningen av viskoelastisk koagulationsanalys på plats inte är utbredd inom obstetrik, delvis på grund av begränsningar i fråga om kostnader och expertis, finns det ett växande erkännande av dess användbarhet vid hantering av graviditetsrelaterad koagulopati . Vår rapport om koagulopati i samband med en misstänkt AFE efter inducerad abort bidrar till flera nyligen publicerade fallrapporter som belyser den potentiella nyttan av viskoelastiska point-of-care-koagulationsanalysatorer vid hantering av AFE-associerad koagulopati vid tidpunkten för terminsförlossningar . När den finns tillgänglig möjliggör viskoelastisk koagulationsanalys vid vårdtillfället en effektivare och mer målinriktad bedömning av koagulationen jämfört med traditionella laboratorietester eller koagulationstester för hela blodet . Viskoelastisk point-of-care-koagulationsanalys har olika analyskanaler som genererar en grafisk och kvantitativ representation av koagulationen i helblod från koagulationsinitiering till lysering, inklusive bedömningar av koagulationens styrka och stabilitet. FIBTEM-kanalen korrelerar med plasmafibrinogennivåer och koagelstyrka och anger om behandling med kryoprecipitat/fibrinogenkoncentrat bör inledas . EXTEM-kanalen testar den extrinsiska koagulationsvägen: EXTEM CT korrelerar med protrombintiden och informerar därför klinikern om huruvida färsk fryst plasma bör ges, EXTEM-kurvan A10 korrelerar med trombocytantal och trombocytfunktion . APTEM-kanalen, när den jämförs med EXTEM-kanalen, ger information om huruvida fibrinolys pågår och ett antifibrinolytiskt läkemedel bör administreras; om APTEM- och EXTEM-graferna ser likadana ut finns det inte någon signifikant fibrinolys .
Viscoelastic grafiska avbildningar på plats kan analyseras i realtid, vilket gör det möjligt för klinikerna att få kritisk information inom några minuter efter att testet inletts; A10-resultaten kan visualiseras 10 min efter att testet inletts som namnet antyder. I vårt fall diagnostiserades hypofibrinogenemi, som är oberoende förknippad med förvärrad postpartumblödning, mindre än 5 minuter efter ROTEM®-initiering, vilket möjliggjorde snabb administrering av fibrinogenåteruppfyllnad innan laboratoriebedömningar resulterade. En djup hypofibrinogenemi sågs på liknande sätt, och korrigering inriktad på detta, i andra fall av misstänkt AFE som hanterades med viskoelastiska point-of-care-analysatorer . I stället för att inleda ett standardprotokoll för massiv transfusion och invänta laboratoriebedömningar bör man överväga att använda viskoelastiska koagulationsanalyser på plats för att skräddarsy svaret på graviditetsrelaterad koagulopati när sådana finns tillgängliga.