DISKUSSION
I denna stora befolkningsbaserade kohortstudie visar vi att migrän är förknippad med WMH i tvärsnitt men inte med utvecklingen av sjukdom i vit substans över tid.
Våra resultat stämmer överens med tidigare studier som har visat på ett tvärsnittsrelaterat samband mellan migrän och WMH i den allmänna befolkningen.1,2 Även om det är statistiskt signifikant är detta samband litet i storlek, och i vilken utsträckning det påverkar kliniskt relevanta utfall som kognitiv funktion är oklart men sannolikt begränsat. Vid besök 3 var migrän med aura inte signifikant associerad med WMH, medan migrän utan aura var det. Denna diskrepans berodde sannolikt på slumpen, eftersom skillnaden i effektstorlek inte var statistiskt signifikant, och de 2 undertyperna av migrän var förknippade med liknande ökningar av WMH vid besöket med hjärn-MRI. Det faktum att förekomsten av aura fastställdes med hjälp av en enda fråga begränsar också vår förmåga att skilja mellan dessa 2 undertyper och gör dessa resultat svåra att tolka.
Den bristande kopplingen mellan migrän och WMH-progression i den här studien står i kontrast till nyligen publicerade 9-årsuppföljningsdata från CAMERA-studien (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), där det konstaterades att migrän var förknippat med signifikant större WMH-progression bland kvinnor4 . Detta resultat verkar bero på att det nästan inte fanns någon WMH bland kontrollerna vid det första studiebesöket, vilket återspeglar det faktum att CAMERA hade en yngre, friskare population som troligen upplevde mer aktiv huvudvärk än i ARIC. Tillsammans tyder dessa studier på att sambandet mellan migrän och WMH i första hand beror på förändringar som sker tidigare i livet och att denna effekt späds ut när kardiovaskulära riskfaktorer blir vanligare i befolkningen. Effekten av läkemedel på WMH är okänd, men om behandling av huvudvärk, särskilt profylaktisk, kan anses vara sjukdomsmodifierande som vissa har föreslagit11 , är det troligt att behandling i tidigare åldrar kommer att ha störst nytta för sjukdomar i den vita substansen. Eventuella effekter av profylax mot migrän på WMH kommer dock troligen att förvrängas av de pleiotropa effekterna av dessa mediciner. Till exempel används β-blockerare och kalciumkanalblockerare ofta för migränprofylax men sänker också blodtrycket, vilket har visat sig bromsa WMH-progressionen.12
Man måste dock vara försiktig med att dra slutsatsen att migrän inte påverkar WMH-progressionen. Progressionen beräknades med hjälp av 2 värden, var och en med en viss grad av osäkerhet. Dessutom beräknades WMH-volymen vid besök 3 indirekt med hjälp av kategoriska mått, vilket gör analysen känslig för mätfel. Det är också värt att notera att uppskattningarna för migrän, migrän med aura och migrän utan aura alla gick i positiv riktning och att de med en större urvalsstorlek har potential att bli statistiskt signifikanta. Slutligen var mängden WMH-progression i vår studie relativt liten på grund av den begränsade uppföljningstiden och deltagarnas relativt unga ålder vid tidpunkten för den andra magnetröntgenundersökningen av hjärnan. Längre studier möjliggör mer ackumulering av WMH och kan göra en skillnad lättare att upptäcka. Slutligen är det också möjligt att vi till följd av typ II-fel misslyckades med att hitta ett samband som verkligen finns.
Styrkorna i denna studie är att det är en stor, biracisk, befolkningsbaserad kohort med standardiserad konstatering av huvudvärk och mätningar av vit substans. Det finns dock flera begränsningar. För det första, trots den stora urvalsstorleken vid besök 3, begränsades vår studie av storleken på hjärn-MRI-subkohorten, vilket begränsade vår förmåga att upptäcka skillnader i utvecklingen av sjukdom i vit substans över tid. Analyser av vit substans begränsades också av det gemensamma beaktandet av djup och periventrikulär WMH. Även om de flesta studier har funnit ett samband mellan migrän och total WMH-belastning är detta samband specifikt för djupa lesioner i vit substans. Om vi hade kunnat separera de två, hade våra uppskattningar, särskilt när det gäller WMH-progression, kanske varit mer exakta. En annan begränsning var att fastställandet av huvudvärk var retrospektivt (dvs. deltagarna tillfrågades om de någonsin haft en historia av huvudvärk) och inte baserades på de fullständiga kriterierna i International Classification of Headache Disorders-II. Eftersom migränhuvudvärk minskar i frekvens och svårighetsgrad med stigande ålder13 , särskilt bland kvinnor, hade många av dem som klassificerades som huvudvärk tidigare huvudvärk men hade inte aktivt huvudvärk vid tiden för studien. Därför kan vi inte kommentera det specifika förhållandet mellan aktiv migrän och sjukdomar i den vita substansen. Dessutom var livstidsprevalensen av migrän i vår studie lägre än den som rapporterats av andra författare14 , så det är också möjligt att vissa före detta migränpatienter glömde sin historia av huvudvärk och felaktigt klassificerades som att de inte hade någon historia av allvarlig huvudvärk. Generellt sett kan man förvänta sig att inkluderandet av migränörer i den huvudvärkfria gruppen skulle snedvrida resultaten i riktning mot noll, särskilt om individer med större sjukdomar i den vita substansen var kognitivt nedsatta och därför mindre benägna att minnas sin historia av huvudvärk. Alternativt, om de med större sjukdom i den vita substansen upplevde mer frekvent och svår huvudvärk och därför var mer benägna att minnas sin huvudvärkshistoria, skulle resultaten snedvridas i motsatt riktning.
Vi valde också att använda individer utan en historia av svår huvudvärk som vår primära referensgrupp. Även om vi misstänker att de flesta individer med migrän skulle ha haft minst en huvudvärk som varade i 4 timmar eller längre, är det möjligt att vi kan ha missat vissa fall av migrän som varade i mindre än 4 timmar, särskilt om de behandlades. Om detta var fallet tror vi dock att det skulle leda till en utspädning av den verkliga effektstorleken, med tanke på förekomsten av patienter med migrän i den huvudvärkfria gruppen, och därför skulle underskatta ett samband mellan migrän och WMH. En liknande effekt skulle ses om en del av personerna med icke-migränhuvudvärk med aura (ett tillstånd som är sällsynt men har beskrivits) faktiskt hade migränhuvudvärk – detta skulle leda till en utspädning av den sanna effektstorleken av samma anledning. Det är också möjligt, men osannolikt, att personer kan ha utvecklat migrän mellan de två besöken, vilket skulle leda till felklassificering. Dessutom saknade vi information om ålder vid tidpunkten för huvudvärk. I vår analys behandlas huvudvärk under barndomen och huvudvärk under äldre ålder som likvärdiga, men det är möjligt att den ena är mer eller mindre skadlig än den andra. Slutligen var våra möjligheter att kontrollera för mediciner, särskilt de som används för att behandla migrän, begränsade. Ytterligare arbete om sambandet mellan migrän och WMH-progression, inklusive den mekanism genom vilken det sker, behövs.