” target=”_blank”>
Introduktion
Att känna igen och hantera sepsis och septisk chock hos gravida kvinnor är fortfarande en utmaning, trots flera framsteg som gjorts i den icke-gravida patientpopulationen. Nya uppskattningar tyder på att infektioner står för 12,7 % av mödradödligheten i USA och bland denna grupp kännetecknas 6 % av sepsis. Nya uppgifter från USA visar att infektion för närvarande är den tredje vanligaste orsaken till dödsfall hos mödrar, och till skillnad från dödsfall hos mödrar till följd av hypertensiva sjukdomar och blödningar ökar antalet dödsfall relaterade till infektion.1 I den här artikeln går vi igenom hur man känner igen sepsis och viktiga principer för hantering av tillståndet hos gravida patienter.
Riktlinjer för Surviving Sepsis Campaign
Surviving Sepsis Campaign är ett pågående samarbete mellan Society of Critical Care Medicine och European Society of Intensive Care Medicine som fokuserar på att omvandla aktuell vetenskap till praktiska kliniska verktyg för att förbättra utfallet av sepsis. I de riktlinjer som publicerades 2016 förenklades definitionen till sepsis och septisk chock.2 Det bör noteras att obstetriska överväganden inte specifikt identifierades vid upprättandet av dessa riktlinjer och att de flesta vetenskapliga data som utnyttjades uteslöt gravida kvinnor. Därför är det viktigt att beakta fysiologiska och hemodynamiska förändringar under graviditet när man anpassar dessa riktlinjer.
Kontinuumet för sepsis börjar med infektion och utvecklas till chock och multiorgandysfunktion om det inte avbryts. Det systemiska inflammatoriska responssyndromet (SIRS) består av fysiologiska förändringar som är förknippade med den underliggande infektionen och inkluderar temperatur > 38° eller < 36°C, hjärtfrekvens > 90 bpm, RR > 20 eller antal vita blodkroppar > 12 000 mm3. Dessa kriterier är inte längre nödvändiga för sepsisdiagnostik eftersom de är ospecifika för sepsis och ofta observeras i andra kliniska scenarier, inklusive graviditet.3 Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion som orsakas av ett dysreglerat värdrespons på infektion. Organdysfunktion föreligger när SOFA-poängen (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) är ≥ 2. I tabell 4 beskrivs SOFA-poängen, som bedömer funktionen hos andningsorganen, det hematologiska systemet, levern, det kardiovaskulära systemet, det centrala nervsystemet och njurarna.4 Världshälsoorganisationen definierar sepsis hos mödrar som livshotande organdysfunktion till följd av en infektion under graviditet, förlossning, efter förlossning eller efter förlossningsperioden.5 Septisk chock föreligger när vasopressorer krävs för att upprätthålla ett medelartärtryck på 65 mmHg eller mer och serumlaktatnivån är högre än 2 mmol/L efter volymåterupplivning.2 Flera SOFA-poängkalkylatorer på nätet finns tillgängliga.
Sepsis scoring tools
Förtida upptäckt av sepsis gör det möjligt att genomföra de tre primära målen för sepsishantering: 1) källkontroll, 2) upprätthållande av perfusion och 3) antibiotikabehandling.6 Scoringsystem för att identifiera infekterade patienter med risk för morbiditet och mortalitet till följd av sepsis och för att förutsäga sannolikheten för intagning på intensivvårdsavdelning (ICU) har använts i stor utsträckning på akutmottagningar, medicinska och kirurgiska avdelningar samt på intensivvårdsavdelningar. Vissa poängsystem, t.ex. Modified Early Warning Score (MEWS) och quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score (qSOFA) är avsedda för patienter med misstänkt sepsis för att förutsäga om de ska läggas in på intensivvårdsavdelningen.7,8 Andra, t.ex. SOFA-poängen, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) och Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), är avsedda för att förutsäga dödligheten hos patienter som lagts in på intensivvårdsavdelningen. Endast SOFA- och qSOFA-poängen är specifikt inriktade på septiska patienter. Inget av poängsystemen inkluderar dock gravida kvinnor i sina prognosmodeller. Det är viktigt att notera att SOFA-poängen är validerad för användning hos patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelningen och utförs vid intagningen och därefter varannan timme. qSOFA-poängen är avsedd för bedömning av patienter utanför intensivvårdsavdelningen som misstänks ha sepsis och som riskerar att läggas in på intensivvårdsavdelningen. qSOFA-poängen presenteras i tabell 1.
Alla poängsättningsverktyg för sepsis använder olika kombinationer av vitala tecken, klinisk utvärdering och laboratorieparametrar för att förutsäga morbiditet och mortalitet och identifiera patienter som kräver insatser. Som ett resultat av detta kan morbiditeten hos modern överskattas med tanke på de fysiologiska förändringarna under graviditeten, som artificiellt höjer poängen.9-13 Därför har tillämpbarheten av dessa poängsättningssystem och tidig upptäckt av sepsis hos gravida kvinnor försvårats av normala fysiologiska anpassningar till graviditeten. Till exempel är minskningar av blodtrycket och ökningar av hjärtfrekvensen och antalet vita blodkroppar bara några av de förändringar som kan vara svåra att skilja från patologiska förändringar hos en patient med risk för sepsis.3,14 SOFA-poängen har tillämpats på en obstetrisk intensivvårdsavdelningspopulation i Indien. Sepsispatienterna utgjorde 9 % av inskrivningarna på intensivvårdsavdelningen. I denna population visade sig den totala SOFA-poängen vid intagningen, den genomsnittliga totala SOFA-poängen och den maximala totala SOFA-poängen alla skilja mellan överlevare och icke överlevare med hög sensitivitet och specificitet.15 På samma sätt, i en brasiliansk förlossningsintensivvårdsavdelningspopulation, förutspådde en maximal SOFA-poäng ≥ 6 mödradödlighet med en sensitivitet på 89 % och en specificitet på 91 %.16
The Sepsis in Obstetrics Score (SOS), som beskrivs i tabell 2, föreslogs ursprungligen 2014 för att identifiera patienter som löper risk att läggas in på intensivvårdsavdelningen och innehöll modifieringar som tog hänsyn till graviditetens fysiologi.17 Därefter utvärderades SOS prospektivt och visade sig ha ett negativt prediktivt värde på 98,6 % om poängen var mindre än 6.18 Som ett resultat av detta kan ett poängvärde på mindre än 6 vara tillförlitligt för att förutsäga vilka patienter som inte kommer att behöva intensivvård. Studien begränsades dock av ett litet antal och verkade i övrigt inte fungera annorlunda än andra poängsystem när det gäller att förutsäga intagning på intensivvårdsavdelningen.
2014 föreslog National Partnership for Maternal Safety Maternal Early Warning Criteria för att indikera behov av brådskande utvärdering vid sängkanten och potentiell upptrappning av vården.19 Detta var en konsensusbaserad rekommendation som omfattade, men inte var specifik för, sepsis under graviditet. Därefter rapporterade ett stort amerikanskt sjukhussystem en förbättring av morbiditeten hos mödrar efter införandet av ett verktyg för tidig varning för mödrar (Maternal Early Warning Triggers Tool, MEWT). Verktyget utformades för att ta itu med de fyra vanligaste orsakerna till morbiditet hos mödrar: sepsis, kardiopulmonell dysfunktion, preeklampsi-hypertoni och blödning. Hos en patient med onormal temperatur, med 2 eller fler utlösande faktorer, inleddes sedan en serie åtgärder som i slutändan ledde till intagning på intensivvårdsavdelningen och genomförande av Surviving Sepsis Campaign Bundles, i förekommande fall. Dessa paket tas upp senare i detta manuskript.
Etiologier inom obstetrik
Underliggande tillstånd som mest sannolikt är förknippade med utveckling av sepsis hos gravida kvinnor anges i tabell 3. Föga förvånande är de vanligaste källorna lungorna och urin- och könsorganen.20 Organismer som ofta förknippas med obstetrisk sepsis är bland annat: betahemolytiska streptokocker, gramnegativa stavar som Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae och influensa A och B.21,22 E. coli är den vanligaste patogenen för sepsis under graviditet. Nya uppgifter visar också på ökande infektionsfrekvenser på grund av streptokocker av grupp A, en mycket virulent patogen. Streptokocker av grupp A orsakar ofta en snabb utveckling längs sepsiskontinuumet, vilket resulterar i chock, sjuklighet och dödlighet.23 Polymikrobiella infektioner under graviditet är också vanliga och kräver antimikrobiell täckning med ett brett spektrum; hos upp till 60 % av patienterna är orsaken dock obestämd.20 Förebyggande av sepsis är beroende av att man administrerar profylaktisk antibiotikabehandling när det är indicerat (t.ex. preoperativt), att man känner igen infektionen när den utvecklas och att man inleder lämplig behandling. Lämplig terapi innefattar kulturdrivna antiinfektiva medel när det är möjligt och källkontroll. Källkontroll innebär att man eliminerar den ursprungliga infektionskällan och kan kräva kirurgisk excision eller förlossning av fostret.
Hantering
När sepsis misstänks är det viktigt att ingripa i tid med rekommenderade paketkomponenter och tidig målstyrd terapi. Trots utmaningar när det gäller att tillämpa diagnostiska kriterier och poängsättningskriterier på gravida kvinnor gäller principerna för hantering av sepsis med aggressiv vätskeåterupplivning för att bibehålla perfusion och snabb administrering av antibiotika. Riktlinjerna från Surviving Sepsis Campaign innehåller två tidslinjer för vård av septiska patienter (tabell 5). Under de första tre timmarna efter det att patienten har presenterat sig omfattar hanteringen följande:
- Mätning av laktatnivå
- För att ta fram blododlingar före administrering av antibiotika
- Administrering av bredspektrumantibiotika
- Administrering av 30 ml/kg kristalloid vid hypotoni eller laktat ≥ 4 mmol/L
Sepsis bundle-komponenter bör initieras oavsett vårdmiljö, med förväntan på att man ska läggas in på intensivvårdsavdelningen. Det kan vara nödvändigt med ytterligare återupplivning av volymen, vilket bestäms av kvinnans icke-invasiva hemodynamiska bedömning. Om det finns en fördröjning i att få fram odlingar bör antibiotika initieras inom en timme efter diagnosen för att förbättra resultaten.
När dessa mål är uppnådda blir insatserna alltmer aggressiva, om det är indicerat, beroende på patientens svar (tabell 5). Målen för behandlingen inom de första 6 timmarna efter presentationen omfattar:
- Uppvärdering av volymstatus och vävnadsperfusion och dokumentera fynden.
- I händelse av persisterande hypotension efter initial vätskeadministrering (MAP < 65 mmHg) eller om initialt laktat var ≥4 mmol/L,
- Användning av vasopressorer (för hypotension som inte svarar på initial vätskeåterupplivning) för att bibehålla ett genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) ≥ 65 mmHg
- Mätning av laktat om initialt laktat är förhöjt.
Uppvärdering av volymstatus och vävnadsperfusion kan göras på flera sätt. Det första är en klinisk utvärdering som omfattar vitala tecken, kardiopulmonell utvärdering, kapillär återfyllning, puls och fynd vid hudbedömning. Alternativt kan 2 av följande förfaranden utföras för att samla in information: mätning av centralt venöst tryck (CVP), mätning av centralt venös syrgasmättnad (ScvO2), utförande av bedside
kardiovaskulärt ultraljud, eller dynamisk bedömning av vätskereaktion med passiv benlyftning eller vätskeutmaning (SSC). Det centrala venösa trycket (CVP) återspeglar den diastoliska slutvolymen i höger kammare, med lägre trendvärden som återspeglar volymdepletion. Ett intervall på 8-12 mmHg CVP bör uppnås. ScvO2 mäter den centrala venösa syremättnaden i blod som samlas in från den övre vena cava via en central venkateter. Denna bedömning återspeglar den övergripande balansen mellan syretillförsel och syreförbrukning i vävnaderna. Värden under 70 % återspeglar antingen minskad tillförsel (dvs. hypoxemi) eller ökad metabolisk efterfrågan, extraktion och användning (dvs. rysning). Högre värden hos en septisk patient kan återspegla dålig perfusion och därmed minskad extraktion av syre på vävnadsnivå. Nyare kontinuerliga ScvO2-katetrar möjliggör teknik som liknar pulsoximetri för att utvärdera syremättnadsnivåer som återvänder till höger sida av hjärtat. Sjunkande ScvO2-värden noteras vanligen före tecken på hemodynamisk försämring, vilket gör det möjligt att upptäcka och ingripa tidigt. Behandlingsöverväganden vid låga ScvO2-värden omfattar följande: 1) minska det metabola behovet, 2) öka syretillförseln, 3) öka det cirkulerande hemoglobinet och 4) öka hjärtminutvolymen. Kardiovaskulärt ultraljud vid sängkanten är ett annat alternativ för att utvärdera storlek och kontraktilitet hos höger och vänster ventrikel samt storlek på vena cava inferior. Alla dessa bedömningar kan avgöra om patienten har tillräcklig förbelastning och vävnadsperfusion.
Sepsis och septisk chock leder till diffus endotelskada och vaskulär permeabilitet. Som ett resultat av detta bör man räkna med risk för icke-kardiogent lungödem och resulterande hypoxemi. Det är viktigt att upprätthålla SpO2-värden över 95 % hos en gravid kvinna. Om mekanisk ventilation krävs kan sedering och/eller neuromuskulära blockerande medel förväntas påverka bedömningen av fostrets hjärtfrekvens (FHR).
Sepsis kan leda till blodglukosderangeringar. Uppgifter om optimala blodglukosintervall hos den icke-gravida patienten är inte entydiga.24 Åtgärder bör dock vidtas för att undvika hyperglykemiska eller hypoglykemiska episoder hos en gravid kvinna. Tromboembolismprofylax bör genomföras tidigt i vården. När en kvinna tas om hand på en icke-obstetrisk intensivvårdsavdelning bör strategier för samhantering mellan specialisten i mödra- och fostermedicin och intensivläkaren genomföras. Samråd med specialister på infektionssjukdomar bör också övervägas.
Fetal bedömning och förlossning
Vid en kvinna med sepsis och ett livskraftigt foster rekommenderas frekvent (om inte kontinuerlig) fosterövervakning. Som med alla diagnoser är fosterövervakning endast indicerad om fosterinterventioner, inklusive kejsarsnitt, skulle övervägas. Hos en gravid patient med sepsis är det troligt att cirkulationen shuntas bort från livmodern om den septiska processen inte kan avbrytas, adekvat intravaskulär volym och optimering av hjärtminutvolymen inte uppnås och hypotoni uppstår. Dessutom kan användning av intravenösa vasokonstriktiva medel för att förbättra MAP ytterligare minska den uteroplacentala perfusionen. Detta resulterar i FHR-förändringar och troliga kontraktioner. Hos en prematur patient bör kortikosteroider övervägas för att främja fostrets lungmognad.
Mått för att eliminera infektionskällan och stoppa fortsatt smittspridning beskrivs som källkontroll. Infektionskällan hos en gravid patient kan vara livmodern, vilket därför kräver förlossning, oavsett gestationsålder. Under andra omständigheter kommer beslutet att förlösa eller inte att baseras på flera faktorer, bland annat sannolikheten för att moderns tillstånd ska förbättras, förmågan att behandla sepsis på ett adekvat sätt medan barnet inte har fötts och förlossningsprocessens inverkan på moderns tillstånd. Bevisen för fördelarna med förlossning hos kritiskt sjuka gravida kvinnor är mycket begränsade, motstridiga och inte övertygande.25,26 I tabell 6 beskrivs faktorer att beakta när man överväger förlossning hos en septisk patient.
Slutsats
Sepsis hos förlossningspatienter ökar i USA och är en av de främsta orsakerna till mödradödlighet. Tidig upptäckt av sepsis är avgörande för att förhindra sjukdomsprogression till septisk chock och minska mödradödligheten. Om tillståndet uppmärksammas kan sepsishanteringspaketet genomföras i tid.
Maternala vitala tecken och kliniska utlösande faktorer har föreslagits i ett försök att identifiera patienter med sepsis och underlätta tidiga ingrepp, men det behövs ytterligare studier.