Denna artikel uppdaterades 2015-10-16.
Mer än 3 miljoner amerikaner har förmaksflimmer, ett problem med hjärtats elektriska system som orsakar en oregelbunden hjärtrytm. Förmaksflimmer kan ge upphov till hjärtklappning, andfåddhet, yrsel, svaghet och bröstsmärta, eller kan förekomma utan symtom. Det största problemet är dock att förmaksflimmer kan leda till att det bildas blodproppar i hjärtat, som kan vandra till hjärnan och orsaka en stroke.
Det finns ett antal behandlingar – läkemedel och ingrepp – som är avsedda att korrigera det grundläggande problemet med hjärtrytmen hos patienter med förmaksflimmer, men behandlingens huvudfokus ligger på att försöka minska risken för stroke genom att förhindra att dessa blodproppar bildas. Detta åstadkoms genom att man tar antikoagulantia eller ”blodförtunnande läkemedel”.
Minskad risk för stroke
Antikoagulantia har under många år varit kända för att ge en slående (mer än 50 %) minskning av strokefrekvensen, men de förhindrar också koagulering på platser och i situationer där koagulering är önskvärd. De kan med andra ord orsaka blödningar.
Till nyligen hade warfarin (godkänt 1954 och marknadsfört under varumärkena Coumadin och Jantoven) varit det enda läkemedel som godkänts för att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer. Men den antikoagulerande effekten av warfarin måste övervakas noggrant med regelbundna blodprov. Om effekten är för liten kommer det att misslyckas med att förhindra stroke, om effekten är för hög kommer det att orsaka överdrivna blödningar. Därför måste doseringen av warfarin justeras noggrant för att hålla den blodförtunnande effekten inom rätt intervall.
Under de senaste åren har FDA godkänt tre nya orala antikoagulantia – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban). Liksom warfarin är alla tre ”blodförtunnande läkemedel” som minskar den totala risken för stroke i samband med förmaksflimmer, men de orsakar också blödningar.
På grundval av kliniska prövningar som omfattade mer än 50 000 patienter från hela världen drog FDA slutsatsen att alla tre läkemedlen antingen var likvärdiga med eller effektivare än warfarin när det gällde att förebygga stroke, med en acceptabel blödningsrisk. Av särskilt intresse är att de tre nya läkemedlen var betydligt mindre benägna än warfarin att orsaka en viss typ av blödning som leder till stroke – en ”hemorragisk stroke”, en stroke som orsakas av blödning i hjärnan, vilket skiljer sig från de stroke som orsakas av de proppar som går till hjärnan vid förmaksflimmer.
Förutom att Pradaxa, Xarelto och Eliquis är minst lika effektiva totalt sett som warfarin och mindre benägna att orsaka blödande stroke, har de vissa fördelar, bland annat färre interaktioner med mat och andra läkemedel, snabb insättning och befrielse från behovet av regelbunden kontroll av blodprover. Och medan effekterna av dessa läkemedel avtar inom en kort tidsram efter att de stoppas, en dag eller så, kvarstår effekterna av warfarin i många dagar efter att det avbrutits.
Det bästa motgiftet
Om en betydande blödning inträffar hos en patient som tar warfarin finns det ett reverseringsmedel – vitamin K. Pradaxa, Xarelto och Eliquis har däremot inget motgift. Vi har fått frågan om FDA bör godkänna antikoagulantia som inte har något reverseringsmedel.
Godkännandet av vart och ett av dessa läkemedel baserades på en stor klinisk prövning där frekvensen av stroke och blödningar noggrant övervakades och jämfördes. Trots att det inte fanns tillgång till reverseringsmedel för de nya läkemedlen och trots att de jämfördes med warfarin, ett läkemedel som hade ett reverseringsmedel, orsakade de inte fler blödningar än warfarin, och ett läkemedel orsakade mindre (Eliquis). Två av läkemedlen (Pradaxa och Eliquis) var överlägsna warfarin när det gäller att förebygga stroke och andra viktiga blodproppar, och Xarelto var mycket lik warfarin. Som nämnts ovan orsakade alla tre läkemedlen färre intrakraniella blödningar än warfarin. Av dessa skäl stod det klart att dessa läkemedel var värda att godkännas, även i avsaknad av ett reverseringsmedel.
Vi inser dock att patienter med allvarliga, livshotande blödningar kräver omedelbar behandling, och sådana patienter skulle kunna dra nytta av ett reverseringsmedel om ett sådant fanns tillgängligt. Det finns ett stort intresse för att utveckla sådana medel.
Det är dock viktigt att förstå att de flesta av de blödningar som förknippas med antikoagulantia inte är livshotande; i själva verket är dödliga blödningar ganska sällsynta. Vi har dragit slutsatsen för alla antikoagulantia som används vid förmaksflimmer att fördelen med att förebygga stroke väger tyngre än den ökade risken för blödning. Även om blödningar kan orsaka betydande sjuklighet är de flesta av de blödningar som inträffar med dessa medel inte allvarliga och orsakar inte den typ av permanent funktionsnedsättning eller dödsfall som stroke orsakar.
Viktigt nog använder endast ungefär hälften av de 3 miljoner amerikanska patienterna med förmaksflimmer antikoagulantia. De som inte använder antikoagulantia är i stort sett oskyddade mot den höga risken för livsavgörande stroke, även om de tar aspirin. Uppgifter visar att många patienter som börjar använda antikoagulantia tar dem i mindre än sex månader i stället för att ta dem på lång sikt som de borde. Vi hoppas att fler patienter kommer att skyddas mot förödande stroke genom att tillhandahålla nya alternativ för antikoagulantia för patienter med förmaksflimmer.
Bedömning efter marknadsintroduktion
Vi undersöker ständigt uppgifter om patientsäkerhet och genomför andra övervakningsaktiviteter efter att produkterna har släppts ut på marknaden för att se till att etiketterna återspeglar den aktuella kunskapen när det gäller fördelar och risker. Dessa uppgifter är mycket värdefulla för att förstå möjliga biverkningar och för att bedöma om rapporterade bekymmer orsakas av läkemedlet.
Efter godkännandet av Pradaxa fick FDA ett stort antal rapporter om blödningar bland Pradaxa-användare. Vi undersökte de faktiska frekvenserna av gastrointestinala (GI) blödningar, stroke (inklusive intrakraniell blödning, dvs. blödning i huvudet) och dödsfall för nya användare av Pradaxa jämfört med nya användare av warfarin.
FDA har nyligen avslutat en studie av Medicare-förmånstagare. Jämfört med patienter som var nya användare av warfarin hade nya användare av Pradaxa lägre risk för blodproppsrelaterad stroke, blödning i hjärnan och död. Ny användning av Pradaxa var förknippad med en ökad risk för större gastrointestinala blödningar jämfört med warfarin. Dessa resultat överensstämmer med observationer från den stora kliniska prövning som användes för att godkänna Pradaxa.
Baserat på denna utvärdering har FDA inte ändrat sina rekommendationer om användning av Pradaxa; det ger en viktig hälsofördel när det används enligt anvisningarna.
Xarelto och Eliquis godkändes efter Pradaxa och vi utför liknande övervakning av deras säkerhet i marknadsföringen.
Vi kommer att fortsätta att kommunicera till hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten all relevant information om blödningsrisken i samband med antikoagulantia.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): utvecklad i samarbete med European Heart Rhythm Association och Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354