Free Press

Plicní alveolární proteinóza (PAP) je plicní onemocnění charakterizované abnormální intraalveolární akumulací lipoproteinového materiálu pocházejícího ze surfaktantu.

Na zobrazovacích metodách je PAP klasicky spojována s obrazem šíleného dláždění plic na CT, ačkoli se jedná o vzácnou příčinu tohoto nespecifického nálezu.

Epidemiologie

Pulmonální alveolární proteinóza je vzácná a obvykle se vyskytuje u dospělých osob mladšího a středního věku (20-50 let) 6,7 . Kouření je s tímto onemocněním silně spojeno a u kuřáků je rozpoznatelná predilekce mužů (M:F ~2:1) 6, která se u nekuřáků nevyskytuje 4.

Pokud se onemocnění projeví před dosažením 1 roku věku, je zde asociace s tymickou alymfoplazií 6.

Klinický obraz

Klinický obraz je obvykle s nespecifickými respiračními příznaky, jako je dušnost nebo minimálně produktivní kašel. Přibližně třetina pacientů může být asymptomatická. U dětí je prezentace často méně zřetelně respirační povahy, častější jsou průjmy, zvracení, neprospívání a dokonce cyanóza6. Příznaky mohou být také způsobeny superaditivními oportunními infekcemi (viz níže). Mezi příznaky patří praskání při auskultaci, klubání nebo cyanóza.

Patologie

Pochopení PAP se v průběhu času značně vyvinulo.

PAP byla původně definována histopatologickým nálezem amorfního lipoproteinového materiálu v barvení kyselinou periodickou-Schiffovou (PAS) (+), který vyplňuje alveoly, s relativně normální architekturou plic na pozadí 11. Původně byla PAP definována na základě histopatologických nálezů. Po zjištění, že materiál PAS(+) představuje zbytky pocházející z plicního surfaktantu, bylo jasné, že PAP představuje poruchu obratu surfaktantu 12.

V poslední době bylo objasněno více příčinných faktorů PAP. Alveolární makrofágy, klíčové pro homeostázu surfaktantu, jsou regulovány faktorem stimulujícím granulocyty a makrofágy (GM-CSF). Získaná autoimunita vůči GM-CSF je nyní považována za nejčastější příčinu PAP u dospělých 4,12. Současná plicní onemocnění, která způsobují poruchu funkce alveolárních makrofágů, mohou rovněž vést k sekundární formě PAP. Mnohem vzácněji způsobují těžkou vrozenou formu PAP genetické mutace, které fenotypově vedou k abnormálnímu surfaktantu nebo GM-CSF 12.

Takto lze PAP rozdělit do tří širokých kategorií:

• autoimunitní: dříve označovaná jako idiopatická nebo primární, 90 % případů
  • se označuje také jako dospělá nebo získaná
  • IgG protilátky proti GM-CSF
• sekundární: 5-10 % se vyskytuje u jedinců s jiným precipitujícím onemocněním
  • hematologickými malignitami
    • nejčastěji u těch, které jsou myeloidního původu 13
      • častější u pacientů s CML než u těch s AML
  • inhalační plicní onemocnění
    • křemík (tzv. silikoproteinóza)
    • oxid titanu
  • imunodeficience/imunosuprese (např.HIV/AIDS a po transplantaci krvetvorných kmenových buněk 13) se současnou infekcí, např. nokardióza, aspergilóza, PCP
• vrozená: 2 %
  • představuje v novorozeneckém období u donošených dětí
  • špatná prognóza, pokud se neléčí (transplantace plic)
  • může se jednat o samostatnou jednotku známou také jako chronická pneumonitida kojeneckého věku
  • v důsledku mutace v genech kódujících SP-B, SP-C nebo GM-CSF receptoru 8,9

Přestože zobrazovací vyšetření, bronchiální laváž a vyšetření sputa mohou silně naznačit diagnózu, někdy je nutná plicní biopsie 4,6.

Markery

• zvýšené markery akutního zánětu, např. laktátdehydrogenáza (LDH) 4
• (+) BAL nebo sérové protilátky anti-GM-CSF 12

Radiografické znaky

Radiografické znaky jsou zpravidla často mnohem závažnější, než by naznačoval klinický obraz 6.

Rentgenový snímek hrudníku

Nález na rentgenovém snímku hrudníku je neprůkazný2. Nález může být variabilní, včetně 4,6:

• netopýřích plicních opacit:
  • oboustranné centrální symetrické plicní opacity s relativním šetřením apikálního a kostofrenického úhlu
  • připomínající plicní edém
  • nejčastější vzhled u dospělých
• rozptýlené malé plicní opacity
  • připomínající miliární obraz
  • častější u dětí
• rozsáhlé difuzní konsolidace
• retikulonodulární opacity

Pleurální výpotky, kardiomegalie a lymfadenopatie obvykle nejsou znaky nekomplikované PAP.

CT

Vzhled plicní alveolární proteinózy na HRCT charakterizují dva hlavní znaky:

1. hladké ztluštění interlobulárních a intralobulárních septálních linií a
2. opacity z broušeného skla

Kombinace těchto dvou znaků se označuje jako vzor šílené dlažby, který je sice velmi charakteristický, ale není patognomonický. Kromě toho může být patrná plicní konsolidace.

Plicní změny mají buď plošné, nebo geografické rozložení a mohou mít mírnou predilekci k dolním lalokům.2.

Opacity ze skelného skla obvykle ustupují po terapeutické bronchoalveolární laváži, ačkoli může přetrvávat ztluštění septa.10.

Plicní opacity se mohou vyskytovat i po léčebné bronchoalveolární laváži.

Nález plicní fibrózy není typický pro PAP 2 dospělých, i když je častější u novorozeneckého onemocnění 12.

Léčba a prognóza

Standardní léčba zahrnuje terapeutickou celoplicní bronchoalveolární laváž k odstranění alveolárního materiálu, i když její role u dětí je méně jistá 6. S různou účinností byla použita suplementace GM-CSF 12.

Prognóza je různá, od zlepšení (při léčbě) až po chronický a terminální průběh. Před rutinním používáním bronchoalveolární laváže byla u dospělých hlášena 30% dvouletá mortalita 6. Pětiletá mortalita byla nyní snížena na přibližně 5 % 4. U dětí je toto číslo mnohem vyšší vzhledem ke snížené účinnosti bronchoalveolární laváže 6.

Při léčbě PAP byla použita dvojitá transplantace plic, i když se onemocnění může opakovat 4.

Komplikace

• superponovaná infekce: zejména Nocardia asteroides sp. 1, i když existuje mnoho dalších
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mykobakterie (tuberkulózní i netuberkulózní)
  • .tuberkulózní)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• plicní fibróza (vyskytuje se u ≈30 %)

Diferenciální diagnostika

Diferenciální úvahy o zobrazení specifických obrazů zahrnují:

• bláznivý vzor dláždění
• opacity ze zemního skla
• miliární opacity
• netopýří plicní opacity
  • plicní edém: pleurální výpotky a kardiomegalie obvykle chybí v PAP

.