Free Press

Pulmonell alveolär proteinos (PAP) är en lungsjukdom som kännetecknas av en onormal intra-alveolär ackumulering av lipoproteinhaltigt material som härrör från surfaktant.

På bilddiagnostik är PAP klassiskt förknippad med lungornas galna stenläggningsmönster på CT, även om det är en sällsynt orsak till detta ospecifika fynd.

Epidemiologi

Pulmonell alveolär proteinos är sällsynt och uppträder vanligen hos unga och medelålders vuxna (20-50 år) 6,7. Rökning är starkt förknippad med tillståndet, och hos rökare finns en erkänd manlig predilektion (M:F på ~2:1) 6, vilket saknas hos icke-rökande patienter 4.

När sjukdomen uppträder före ett års ålder finns ett samband med tymisk alymphoplasi 6.

Klinisk presentation

Den kliniska presentationen sker vanligen med ospecifika respiratoriska symtom såsom dyspné eller en minimalt produktiv hosta. Ungefär en tredjedel av patienterna kan vara asymtomatiska. Hos barn är presentationen ofta mindre tydligt respiratorisk till sin natur, med diarré, kräkningar, bristande utveckling och till och med cyanos som vanligare 6. Symtomen kan också bero på överlagrade opportunistiska infektioner (se nedan). Tecken är bland annat crackles vid auskultation, klubbning eller cyanos.

Patologi

Förståelsen av PAP har utvecklats avsevärt med tiden.

PAP definierades ursprungligen genom histopatologiska fynd av amorft periodiskt syra-Schiff (PAS)-färg (+) lipoproteinaktigt material som fyllde alveolerna, med relativt normal bakgrundsarkitektur i lungorna 11. När man upptäckte att PAS(+)-materialet utgörs av skräp som härrör från lungornas surfaktant, stod det klart att PAP representerar en störning av surfaktantomsättningen 12.

På senare tid har flera orsaksfaktorer för PAP klarlagts. Alveolära makrofager, som är nyckeln till hemostas av surfaktant, regleras av granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (GM-CSF). Förvärvad autoimmunitet mot GM-CSF anses nu vara den vanligaste orsaken till PAP hos vuxna 4,12. Samtidig lungsjukdom som orsakar försämrad alveolär makrofagfunktion kan också leda till en sekundär form av PAP. Mycket mer sällan orsakar genetiska mutationer som fenotypiskt ger onormalt surfaktant eller GM-CSF en allvarlig medfödd form av PAP 12.

Därmed kan PAP delas in i tre breda kategorier:

• autoimmun: tidigare benämnd idiopatisk eller primär, 90 procent av fallen
  • också benämnd vuxen eller förvärvad
  • IgG-antikroppar mot GM-CSF
• sekundär: 5-10 % förekommer hos personer med annan utlösande sjukdom
  • hematologiska maligniteter
    • allra vanligast hos dem av myeloiskt ursprung 13
      • mer frekvent hos patienter med CML än hos AML
  • inhalatorisk lungsjukdom
    • kiseldioxid (känd som silikoproteinos)
    • titanoxid
  • immunbrist/immunosuppression (t.ex.t.ex. hiv/aids och efter hematopoietisk stamcellstransplantation 13) med samtidig infektion, t.ex. nokardios, aspergillos, PCP
• medfödd: 2 %
  • förekommer under neonatalperioden hos termiska barn
  • dålig prognos om det lämnas obehandlat (lungtransplantation)
  • kan vara en distinkt enhet som också kallas kronisk pneumonit i spädbarnsåldern
  • på grund av en mutation i generna som kodar för SP-B, SP-C eller GM-CSF-receptor 8,9

Och även om bilddiagnostik, bronkialsköljning och sputumundersökning kan ge starka indikationer på diagnosen krävs ibland lungbiopsi 4,6.

Markörer

• förhöjda akuta inflammatoriska markörer, t.ex. laktatdehydrogenas (LDH) 4
• (+) BAL eller anti-GM-CSF-antikroppar i serum 12

Radiografiska kännetecken

Som allmän regel är de radiografiska kännetecknen ofta mycket allvarligare än vad den kliniska presentationen antyder 6.

Plain radiograph

Fynd på bröströntgen är ofullständiga 2. Fynden kan vara varierande, inklusive 4,6:

• batwing pulmonary opacities:
  • Bilaterala centrala symmetriska lungor med relativa apikala och costofena vinklarna sparade
  • påminnande om lungödem
  • Första vanligaste utseendet hos vuxna
• diffusa små. Lungedragningar
  • återger miliärt mönster
  • vanligare hos barn
• utbredd diffus konsolidering
• retikulonodulära dragningar

Pleuralutgjutningar, kardiomegali och lymfadenopati är vanligtvis inte kännetecken för okomplicerad PAP.

CT

Två huvuddrag kännetecknar utseendet på pulmonell alveolär proteinos på HRCT:

1. smidig förtjockning av interlobulära och intralobulära septallinjer, och
2. ground glass opacities

Kombinationen av dessa två drag benämns som ett galet stenläggningsmönster, vilket, även om det är mycket karakteristiskt, inte är patognomoniskt. Dessutom kan lungkonsolidering vara uppenbar.

Lungförändringar är antingen fläckvis eller geografiskt fördelade och kan ha en lätt underlobspredilektion 2.

Ground glass opacity försvinner vanligtvis efter terapeutisk bronkoalveolär lavage, även om septal förtjockning kan kvarstå 10.

Fynd av lungfibros är inte typiska för vuxen PAP 2, även om de är vanligare vid neonatal sjukdom 12.

Behandling och prognos

Standardbehandlingen innefattar terapeutisk hellunga bronkoalveolär lavage för att avlägsna alveolärt material, även om dess roll hos barn är mindre säker 6. GM-CSF-tillägg har använts med varierande effektivitet 12.

Prognosen är varierande och sträcker sig från förbättring (med behandling) till ett kroniskt och terminalt förlopp. En tvåårsmortalitet på 30 % har rapporterats hos vuxna före rutinmässig användning av bronkoalveolärt lavage 6. Femårsmortaliteten har nu minskats till cirka 5 % 4. Hos barn är denna siffra mycket högre på grund av den minskade effekten av bronkoalveolärt lavage 6.

Dubbel lungtransplantation har använts vid behandling av PAP, även om sjukdomen kan återkomma 4.

Komplikationer

• överlagrad infektion: särskilt med Nocardia asteroides sp. 1, även om det finns många andra
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mykobakterium (tuberkulösa och icke tuberkulösa)tuberkulös)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• lungfibros (förekommer hos ≈30%)

Differentialdiagnos

Differentiella överväganden vid bildbehandling för specifika mönster inkluderar:

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • lungödem: pleurautgjutningar och kardiomegali saknas vanligen i PAP

.