Free Press

Proteinoza alveolară pulmonară (PAP) este o boală pulmonară caracterizată de o acumulare intra-alveolară anormală de material lipoproteic derivat din surfactant.

La imagistică, PAP este în mod clasic asociată cu modelul de pavaj nebun al plămânilor la CT, deși este o cauză rară a acestei constatări nespecifice.

Epidemiologie

Proteinoza alveolară pulmonară este rară și se prezintă de obicei la adulții tineri și de vârstă mijlocie (20-50 de ani) 6,7. Fumatul este puternic asociat cu această afecțiune, iar la fumători există o predilecție masculină recunoscută (M:F de ~2:1) 6, care este absentă la pacienții nefumători 4.

Când boala se prezintă înainte de vârsta de 1 an, există o asociere cu limfoplazia timică 6.

Prezentarea clinică

Prezentarea clinică este de obicei cu simptome respiratorii nespecifice, cum ar fi dispnee sau o tuse minim productivă. Aproximativ o treime dintre pacienți pot fi asimptomatici. La copii, prezentarea este adesea de natură mai puțin clar respiratorie, diareea, vărsăturile, incapacitatea de a se dezvolta și chiar cianoza fiind mai frecvente 6. Simptomele se pot datora, de asemenea, unor infecții oportuniste supraadăugate (a se vedea mai jos). Semnele includ crepitații la auscultare, clubbing sau cianoză.

Patologie

Înțelegerea PAP a evoluat considerabil de-a lungul timpului.

PAP a fost definită inițial prin constatări histopatologice ale unui material lipoproteic amorf colorat cu acid periodic-Schiff (PAS) (+) care umple alveolele, cu o arhitectură pulmonară de fond relativ normală 11. La descoperirea faptului că materialul PAS (+) reprezintă resturi derivate din surfactantul pulmonar, a devenit clar că PAP reprezintă o tulburare a turnover-ului surfactantului 12.

Mai recent, au fost elucidați mai mulți factori cauzali pentru PAP. Macrofagele alveolare, cheia homeostaziei surfactantului, sunt reglementate de factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GM-CSF). În prezent, se consideră că autoimunitatea dobândită față de GM-CSF este cea mai frecventă cauză de PAP la adulți 4,12. Bolile pulmonare concomitente care cauzează afectarea funcției macrofagelor alveolare pot duce, de asemenea, la o formă secundară de PAP. Mult mai rar, mutațiile genetice care, din punct de vedere fenotipic, produc surfactant anormal sau GM-CSF provoacă o formă congenitală severă de PAP 12.

Astfel, PAP poate fi împărțită în trei mari categorii:

• autoimună: denumită anterior idiopatică sau primară, 90% din cazuri
  • se mai numește și adultă sau dobândită
  • Anticorpi IgG împotriva GM-CSF
• secundară: 5-10% se prezintă la indivizii cu alte boli precipitante
  • tări maligne hematologice
    • cel mai frecvent la cele de origine mieloidă 13
      • mai frecventă la pacienții cu LMC decât la cei cu LMA
  • boala pulmonară inhalatorie
    • silica (cunoscută sub numele de silicoproteinoză)
    • oxid de titan
  • imunodeficiență/immunosupresie (de ex.de ex. HIV/SIDA și după transplantul de celule stem hematopoietice 13) cu infecții coexistente, de ex. nocardioză, aspergiloză, PCP
• congenitală: 2%
  • se prezintă în perioada neonatală la copiii născuți la termen
  • prognostic prost dacă nu este tratată (transplant pulmonar)
  • poate fi o entitate distinctă cunoscută și sub numele de pneumonită cronică a sugarului
  • datorită unei mutații în genele care codifică SP-B, SP-C, sau receptorul GM-CSF 8,9

Deși imagistica, lavajul bronșic și examinarea sputei pot sugera puternic diagnosticul, biopsia pulmonară este uneori necesară 4,6.

Markerii

• Markerii inflamatori acutizați crescuți, de exemplu lactat dehidrogenază (LDH) 4
• (+) BAL sau anticorpi serici anti-GM-CSF 12

Caracteristici radiografice

De regulă, caracteristicile radiografice sunt adesea mult mai severe decât ar sugera prezentarea clinică 6.

Radiografie simplă

Constatările radiografiei toracice nu sunt concludente 2. Constatările pot fi variabile, inclusiv 4,6:

• opacități pulmonare în formă de aripi de liliac:
  • opacitate pulmonară simetrică centrală bilaterală cu o relativă conservare apicală și a unghiului costofrenic
  • reminiscență de edem pulmonar
  • apariția cea mai frecventă la adulți
• difuză mică opacitate pulmonară
  • reminiscență a unui model miliar
  • mai frecventă la copii
• consolidare difuză extensivă
• opacitate reticulonodulară

Efuziuni pleurale, cardiomegalia și limfadenopatia nu sunt de obicei caracteristici ale PAP necomplicate.

CT

Două trăsături principale caracterizează aspectul proteinozei alveolare pulmonare pe HRCT:

1. îngroșarea netedă a liniilor septale interlobulare și intralobulare și
2. opacități de sticlă măcinată

Combinația acestor două trăsături se numește model de pavaj nebun, care, deși foarte caracteristic, nu este patognomonic. În plus, poate fi evidentă o consolidare pulmonară.

Modificările pulmonare au o distribuție fie peticită, fie geografică și pot avea o ușoară predilecție pentru lobul inferior 2.

Opacitatea de sticlă măcinată se rezolvă de obicei după lavajul bronhoalveolar terapeutic, deși poate persista îngroșarea septului 10.

Dezvăluirile de fibroză pulmonară nu sunt tipice pentru PAP 2 la adult, deși sunt mai frecvente în boala neonatală 12.

Tratament și prognostic

Tratamentul standard include lavajul bronhoalveolar terapeutic al întregului plămân pentru îndepărtarea materialului alveolar, deși rolul său la copii este mai puțin sigur 6.

Tratament și prognostic

Tratamentul standard include lavajul bronhoalveolar terapeutic al întregului plămân pentru îndepărtarea materialului alveolar. Suplimentarea cu GM-CSF a fost utilizată cu eficacitate variabilă 12.

Prognosticul este variabil, variind de la ameliorare (cu tratament) la o evoluție cronică și terminală. O mortalitate de 30% la 2 ani a fost raportată la adulți înainte de utilizarea de rutină a lavajului bronhoalveolar 6. Mortalitatea la 5 ani a fost redusă în prezent la aproximativ 5% 4. La copii, această cifră este mult mai mare din cauza eficacității reduse a lavajului bronhoalveolar 6.

Transplantul pulmonar dublu a fost utilizat în tratamentul PAP, deși boala poate recidiva 4.

Complicații

• infecție suprapusă: în special cu Nocardia asteroides sp. 1, deși există multe altele
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberculoase și nontuberculoase)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• fibroză pulmonară (apare la ≈30%)

Diagnostic diferențial

Considerările diferențiale imagistice pentru modele specifice includ:

• model de pavaj nebunesc
• opacități de sticlă măcinată
• opacități miliare
• opacități pulmonare în formă de aripi de liliac
  • edem pulmonar: efuziuni pleurale și cardiomegalie de obicei absente în PAP

.