Free Press

Pęcherzykowa proteinoza płuc (PAP) jest chorobą płuc charakteryzującą się nieprawidłowym wewnątrzpęcherzykowym gromadzeniem materiału lipoproteinowego pochodzącego z surfaktantu.

W badaniach obrazowych PAP jest klasycznie kojarzona ze wzorem szalonego bruku płucnego w tomografii komputerowej, chociaż jest to rzadka przyczyna tego niespecyficznego wyniku.

Epidemiologia

Płucna proteinoza pęcherzykowa jest rzadka i zwykle występuje u osób dorosłych w młodym i średnim wieku (20-50 lat) 6,7. Palenie tytoniu jest silnie związane z tą chorobą, a u palaczy stwierdza się predylekcję do mężczyzn (M:F ~2:1) 6, która nie występuje u pacjentów niepalących 4.

Gdy choroba pojawia się przed ukończeniem 1 roku życia, istnieje związek z alfoplazją grasicy 6.

Prezentacja kliniczna

Prezentacja kliniczna przebiega zwykle z niespecyficznymi objawami ze strony układu oddechowego, takimi jak duszność lub mało produktywny kaszel. Około jedna trzecia pacjentów może być bezobjawowa. U dzieci prezentacja jest często mniej wyraźnie oddechowa, częściej występują biegunka, wymioty, brak przyrostu masy ciała, a nawet sinica 6. Objawy mogą być również spowodowane dodatkowymi infekcjami oportunistycznymi (patrz poniżej). Objawy obejmują trzeszczenia przy osłuchiwaniu, drżenie rąk lub sinicę.

Patologia

Zrozumienie PAP znacznie ewoluowało w czasie.

PAP był pierwotnie definiowany na podstawie wyników histopatologicznych amorficznego materiału lipoproteinowego wypełniającego pęcherzyki płucne, ze stosunkowo normalną architekturą płuc 11. Po odkryciu, że materiał PAS(+) reprezentuje resztki pochodzące z surfaktantu płucnego, stało się jasne, że PAP stanowi zaburzenie obrotu surfaktantu 12.

Ostatnio wyjaśniono wiele czynników powodujących PAP. Makrofagi pęcherzykowe, kluczowe dla homeostazy surfaktantu, są regulowane przez czynnik stymulujący granulocyty-makrofagi (GM-CSF). Obecnie uważa się, że nabyta autoimmunizacja na GM-CSF jest najczęstszą przyczyną PAP u dorosłych 4,12. Współistniejące choroby płuc, które powodują upośledzenie funkcji makrofagów pęcherzykowych, mogą również prowadzić do wtórnej postaci PAP. Znacznie rzadziej mutacje genetyczne, które fenotypowo dają nieprawidłowy surfaktant lub GM-CSF, powodują ciężką wrodzoną postać PAP 12.

Tak więc, PAP można podzielić na trzy szerokie kategorie:

• autoimmunologiczne: dawniej określane jako idiopatyczne lub pierwotne, w 90% przypadków
  • określane również jako dorosłe lub nabyte
  • przeciwciała IgG przeciwko GM-CSF
• wtórne: 5-10% występuje u osób z innymi chorobami poprzedzającymi
  • zaburzenia hematologiczne
    • najczęściej u chorych na nowotwory szpikowe 13
      • częściej u chorych na CML niż na AML tych z AML
  • inhalacyjna choroba płuc
    • krzemionka (znana jako krzemoproteinoza)
    • tlenek tytanu
  • niedobór odporności/immunosupresja (np.HIV/AIDS i po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych 13) ze współistniejącym zakażeniem, np. nokardioza, aspergiloza, PCP
• wrodzone: 2%
  • występuje w okresie noworodkowym u wcześniaków
  • złe rokowanie w przypadku braku leczenia (przeszczep płuc)
  • może być odrębną jednostką określaną również jako przewlekłe zapalenie płuc wieku niemowlęcego
  • powodowane mutacją w genach kodujących SP-B, SP-C, lub receptora GM-CSF 8,9

Chociaż badania obrazowe, popłuczyny oskrzelowe i badanie plwociny mogą silnie sugerować rozpoznanie, czasami wymagana jest biopsja płuca 4,6.

Markery

• podwyższone markery ostrego stanu zapalnego, np. dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 4
• (+) BAL lub przeciwciała anty-GM-CSF w surowicy 12

Cechy radiograficzne

Jako ogólna zasada, cechy radiograficzne są często znacznie bardziej nasilone niż sugerowałby to obraz kliniczny 6.

Radiogram klatki piersiowej

Znaleziska radiograficzne klatki piersiowej są niejednoznaczne 2. Wyniki mogą być zmienne, w tym 4,6:

• nietoperzowe odmęty płucne:
  • obustronne centralne, symetryczne zmiany w płucach ze względnym oszczędzaniem kąta koniuszkowego i kostnego
  • przypominające obrzęk płuc
  • najczęstszy wygląd u dorosłych
• rozproszone małe
• częstsze u dzieci

rozległe, rozsiane konsolidacje

retikulonodularne zmiany

Wysięki w jamie opłucnej, kardiomegalia i limfadenopatia zwykle nie są cechami niepowikłanego PAP.

CT

Dwie główne cechy charakteryzują wygląd płucnej proteolizy pęcherzykowej na HRCT:

1. gładkie pogrubienie linii przegród międzypęcherzykowych i wewnątrzpęcherzykowych oraz
2. podłoże szklane

Kombinacja tych dwóch cech jest określana jako wzór szalonego bruku, który choć bardzo charakterystyczny, nie jest patognomoniczny. Dodatkowo może być widoczna konsolidacja płuc.

Zmiany w płucach są rozmieszczone plamisto lub geograficznie i mogą wykazywać nieznaczną predylekcję do płatów dolnych 2.

Mętnienie szkliste zwykle ustępuje po terapeutycznym płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym, chociaż może utrzymywać się zgrubienie przegrody międzypłatowej 10.

Wskazania zwłóknienia płuc nie są typowe dla PAP 2 u dorosłych, chociaż są częstsze w chorobie noworodków 12.

Leczenie i rokowanie

Standardowe leczenie obejmuje terapeutyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe całego płuca w celu usunięcia materiału z pęcherzyków płucnych, chociaż jego rola u dzieci jest mniej pewna 6. Suplementacja GM-CSF była stosowana z różną skutecznością 12.

Rokowanie jest zmienne, od poprawy (przy leczeniu) do przewlekłego i terminalnego przebiegu. Śmiertelność 2-letnia u dorosłych wynosiła 30%, zanim zaczęto rutynowo stosować płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe 6. Śmiertelność 5-letnia została obecnie zredukowana do około 5% 4. U dzieci liczba ta jest znacznie wyższa ze względu na mniejszą skuteczność płukania oskrzelowo-pęcherzykowego 6.

W leczeniu PAP stosowano podwójny przeszczep płuc, chociaż choroba może nawracać 4.

Powikłania

• nadkażenia: zwłaszcza Nocardia asteroides sp. 1, chociaż istnieje wiele innych
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (gruźlicze i niegruźlicze)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• zwłóknienie płuc (występuje u ≈30%)

Diagnoza różnicowa

Różnicowanie obrazowania dla określonych wzorców obejmuje:

• wzór szalonego bruku
• zamglenia
• zamglenia żółciowe
• zamglenia płucne typu batwing
  • obrzęk płuc: wysięki opłucnowe i kardiomegalia zwykle nieobecne w PAP

.