Free Press

Pulmonaalinen alveolaariproteinoosi (PAP) on keuhkosairaus, jolle on ominaista surfaktantista peräisin olevan lipoproteiinipitoisen aineksen epänormaali kertyminen alveolien sisään.

Kuvantamisessa PAP liittyy klassisesti keuhkojen hullunkuriseen päällystyskuvioon TT:ssä, vaikka tämä epäspesifinen löydös on harvinainen syy.

Epidemiologia

Pulmonaalinen alveolaariproteinoosi on harvinainen, ja se ilmaantuu tavallisimmin nuorilla ja keski-ikäisillä aikuisilla henkilöillä (20-50 vuoden iässä) 6,7. Tupakointi on vahvasti yhteydessä sairauteen, ja tupakoitsijoilla on todettu miespuolinen taipumus (M:F ~2:1) 6, jota ei ole tupakoimattomilla potilailla 4.

Kun sairaus ilmaantuu ennen 1 vuoden ikää, sillä on yhteys kateenkorvan alymphoplasiaan 6.

Kliininen esitys

Kliininen esitys on yleensä epäspesifisiä hengitystieoireita, kuten hengenahdistusta tai vähäoireista yskää. Noin kolmasosa potilaista voi olla oireettomia. Lapsilla oireet eivät useinkaan ole luonteeltaan yhtä selvästi hengitystieoireita, vaan yleisempiä ovat ripuli, oksentelu, kyvyttömyys menestyä ja jopa syanoosi 6. Oireet voivat johtua myös ylimääräisistä opportunistisista infektioista (ks. jäljempänä). Merkkejä ovat säröily auskultaatiossa, rytmihäiriöt tai syanoosi.

Patologia

Ymmärrys PAP:sta on kehittynyt huomattavasti ajan mittaan.

PAP määriteltiin alun perin histopatologisten löydösten perusteella, joissa näkyi keuhkorakkuloita täyttävää (+) lipoproteiinipitoisen aineen amorfista periodihappo-Schiff-värjäytymää (PMS) keuhkorakkuloiden täyttyessä ja keuhkojen arkkitehtuurin ollessa suhteellisen normaali tausta-arkkitehtuurin ollessa taustalla11. Kun havaittiin, että PAS(+)-materiaali edustaa keuhkojen surfaktantista peräisin olevia jäänteitä, kävi selväksi, että PAP edustaa surfaktantin liikevaihdon häiriötä 12.

Viime aikoina on selvitetty useita PAP:n aiheuttavia tekijöitä. Alveolaarisia makrofageja, jotka ovat avain surfaktantin homeostaasiin, säätelee granulosyytti-makrofagikoloniaa stimuloiva tekijä (GM-CSF). Hankitun autoimmuniteetin GM-CSF:lle uskotaan nykyään olevan yleisin aikuisten PAP:n syy 4,12. Samanaikaiset keuhkosairaudet, jotka heikentävät alveolimakrofagien toimintaa, voivat myös johtaa PAP:n sekundaariseen muotoon. Paljon harvemmin geneettiset mutaatiot, jotka fenotyypillisesti aiheuttavat epänormaalia surfaktanttia tai GM-CSF:ää, aiheuttavat vaikean synnynnäisen PAP:n muodon 12.

PAP voidaan siis jakaa kolmeen laajaan luokkaan:

• autoimmuunitauti: aiemmin idiopaattiseksi tai primaariseksi kutsuttu, 90 % tapauksista
  • myös aikuisten tai hankittu
  • IgG-vasta-aineita GM-CSF:ää vastaan
• sekundaarinen: 5-10 %:lla esiintyy henkilöillä, joilla on jokin muu saostava sairaus
  • hematologiset pahanlaatuiset kasvaimet
    • yleisimmin myelooista alkuperää olevilla 13
      • yleisempää CML-potilailla kuin niillä, joilla AML
  • hengitysteitse saatu keuhkosairaus
    • silika (tunnetaan nimellä silikoproteinoosi)
    • titaanioksidi
  • immuunipuutos/immunosuppressio (esim.esim. HIV/AIDS ja hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen 13) ja samanaikainen infektio, esim. nokardioosi, aspergilloosi, PCP
• synnynnäinen: 2 %
  • esiintyy vastasyntyneillä
  • huono ennuste, jos jätetään hoitamatta (keuhkonsiirto)
  • voi olla erillinen entiteetti, joka tunnetaan myös nimellä lapsuusiän krooninen pneumoniitti
  • johtuen mutaatiosta SP-B:tä koodaavissa geeneissä, SP-C:tä tai GM-CSF-reseptoria 8,9

Vaikka kuvantaminen, keuhkohuuhtelu ja ysköstutkimus voivat viitata vahvasti diagnoosiin, tarvitaan joskus keuhkobiopsia 4,6.

Markkerit

• nousseet akuutit tulehdusmarkkerit, esim. laktaattidehydrogenaasi (LDH) 4
• (+) BAL- tai seerumin anti-GM-CSF-vasta-aineet 12

Radiologiset piirteet

Yleissääntönä voidaan todeta, että röntgenkuvalliset piirteet ovat usein paljon vaikeampia kuin kliininen taudinkuva antaa olettaa 6.

Röntgenkuva

Rintakehän röntgenkuvauslöydökset ovat epäselviä 2. Löydökset voivat olla vaihtelevia, mukaan lukien 4,6:

• lepakkomaiset keuhkoahtaumat:
  • bilateraaliset sentraaliset symmetriset keuhkojen opasiteetit, joissa on suhteellinen apikaali- ja costofreniakulman säästö
  • muistuttavat keuhkoödeemaa
  • yleisin ulkonäkö aikuisilla
• diffuusi pieni pulmonaaliset opasiteet
  • muistuttavat miliaarista kuviota
  • yleisempiä lapsilla
• laajat diffuusit konsolidaatiot
• retikulonodulaariset opasiteet

Pleuraalinen effuusio, kardiomyegalia ja lymfadenopatia eivät yleensä ole komplisoitumattoman PAP:n piirteitä.

CT

Kaksi pääpiirrettä luonnehtivat keuhkojen alveoliproteinoosin ulkonäköä HRCT:ssä:

1. sileä interlobulaaristen ja intralobulaaristen väliseinämäjuonteiden paksuuntuminen ja
2. maasälvän peittämät opasiteetit

Kahden tällaisen piirteen yhdistelmää kutsutaan hulluksi päällystemäiseksi kuvioinniksi (crazy paving pattern), joka, vaikka se on hyvin tyypillistä, ei kuitenkaan ole patognomoninen. Lisäksi keuhkojen konsolidaatio voi olla ilmeinen.

Keuhkomuutokset ovat joko hajanaisesti tai maantieteellisesti jakautuneita, ja niillä voi olla lievästi alempiin keuhkolohkoihin suuntautuva mieltymys 2.

Ground glass opacity tyypillisesti häviää terapeuttisen bronkoalveolaarisen huuhtelun jälkeen, vaikkakin väliseinän paksuuntuminen voi säilyä10.

keuhkofibroosi ei ole tyypillistä aikuisten PAP 2:lle, joskin ne ovat yleisempiä vastasyntyneiden taudissa 12.

Hoito ja ennuste

Vakiohoitoon kuuluu terapeuttinen koko keuhkojen bronkoalveolaarinen huuhtelu alveolaarisen aineksen poistamiseksi, vaikkakin sen merkitys lapsilla ei ole yhtä varma 6. GM-CSF-lisäystä on käytetty vaihtelevalla teholla 12.

Ennuste on vaihteleva, vaihdellen paranemisesta (hoidon myötä) krooniseen ja kuolemaan johtavaan tautiin. Aikuisilla on raportoitu 30 %:n 2-vuotiskuolleisuus ennen bronkoalveolaarisen huuhtelun rutiinikäyttöä 6. Viiden vuoden kuolleisuus on nyt laskenut noin 5 prosenttiin 4. Lapsilla tämä luku on paljon korkeampi, mikä johtuu bronkoalveolaarisen huuhtelun heikentyneestä tehosta 6.

PAP:n hoidossa on käytetty kaksinkertaista keuhkonsiirtoa, vaikka tauti voi uusiutua 4.

Komplikaatiot

• täydentynyt infektio: erityisesti Nocardia asteroides sp. 1, vaikka on monia muitakin
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberkuloottinen ja ei-tuberkuloottinen)
  • Histoplasma capsulatum
  • .tuberkuloottiset)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• keuhkofibroosi (esiintyy ≈30 %:lla)

Differentiaalidiagnostiikka

Kuvantamisdifferentiaalisia näkökohtia tiettyihin kuvioihin kuuluvat:

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • pulmonaalinen ödeema: keuhkopussin effuusio ja kardiomyegalia puuttuvat yleensä PAP:ssa

.