La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad pulmonar caracterizada por una acumulación anormal intraalveolar de material lipoproteínico derivado del surfactante.
En las imágenes, la PAP se asocia clásicamente con el patrón de pavimento pulmonar loco en la TC, aunque es una causa poco frecuente de este hallazgo inespecífico.
Epidemiología
La proteinosis alveolar pulmonar es rara y suele presentarse en adultos jóvenes y de mediana edad (20-50 años) 6,7. El tabaquismo está fuertemente asociado a la enfermedad, y en los fumadores existe una reconocida predilección masculina (M:F de ~2:1) 6, que está ausente en los pacientes no fumadores 4.
Cuando la enfermedad se presenta antes del año de edad, existe una asociación con la linfoplasia tímica 6.
Presentación clínica
La presentación clínica suele ser con síntomas respiratorios inespecíficos como disnea o tos mínimamente productiva. Aproximadamente un tercio de los pacientes pueden ser asintomáticos. En los niños, la presentación suele ser de naturaleza menos claramente respiratoria, siendo más frecuentes la diarrea, los vómitos, el retraso en el desarrollo e incluso la cianosis 6. Los síntomas también pueden deberse a infecciones oportunistas sobreañadidas (véase más adelante). Los signos incluyen crepitaciones en la auscultación, zumbidos o cianosis.
Patología
La comprensión de la PAP ha evolucionado considerablemente con el tiempo.
La PAP se definió originalmente por los hallazgos histopatológicos de material lipoproteínico amorfo con tinción de ácido periódico-Schiff (PAS) (+) que llenaba los alvéolos, con una arquitectura pulmonar de fondo relativamente normal 11. Al descubrir que el material PAS(+) representa restos derivados del surfactante pulmonar, quedó claro que la PAP representa un trastorno del recambio del surfactante 12.
Más recientemente, se han dilucidado múltiples factores causantes de la PAP. Los macrófagos alveolares, la clave de la homeostasis del surfactante, están regulados por el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). Actualmente se cree que la autoinmunidad adquirida contra el GM-CSF es la causa más común de PAP en adultos 4,12. Las enfermedades pulmonares concomitantes que provocan un deterioro de la función de los macrófagos alveolares también pueden dar lugar a una forma secundaria de PAP. Mucho más raramente, las mutaciones genéticas que dan lugar fenotípicamente a un surfactante o un GM-CSF anormales causan una forma congénita grave de PAP 12.
Así pues, la PAP puede dividirse en tres grandes categorías:
- autoinmune: antes denominada idiopática o primaria, el 90% de los casos
- también se denomina adulta o adquirida
- anticuerpos IgG contra el GM-CSF
- secundaria: 5-El 10% se presenta en individuos con otras enfermedades precipitantes
- malignidades hematológicas
- más comúnmente en las de origen mieloide 13
- más frecuente en pacientes con LMC que en aquellos LMA
- más comúnmente en las de origen mieloide 13
- enfermedad pulmonar por inhalación
- sílica (conocida como silicoproteinosis)
- óxido de titanio
- inmunodeficiencia/inmunosupresión (p.por ejemplo, VIH/SIDA y después de un trasplante de células madre hematopoyéticas 13) con infección coexistente, por ejemplo nocardiosis, aspergilosis, PCP
- malignidades hematológicas
- congénita: 2%
- se presenta en el periodo neonatal en bebés a término
- mal pronóstico si no se trata (trasplante de pulmón)
- puede ser una entidad distinta también conocida como neumonitis crónica de la infancia
- debido a una mutación en los genes que codifican SP-B, SP-C, o el receptor de GM-CSF 8,9
Aunque la imagen, el lavado bronquial y el examen de esputo pueden sugerir fuertemente el diagnóstico, a veces se requiere una biopsia pulmonar 4,6.
Marcadores
- de inflamación aguda elevados, por ejemplo, lactato deshidrogenasa (LDH) 4
- (+) BAL o anticuerpos séricos anti-GM-CSF 12
Características radiográficas
Por regla general, las características radiográficas suelen ser mucho más graves de lo que sugiere la presentación clínica 6.
Radiografía simple
Los hallazgos de la radiografía de tórax no son concluyentes 2. Los hallazgos pueden ser variables, incluyendo 4,6:
- Opacidades pulmonares en forma de murciélago:
- Opacidades pulmonares simétricas centrales bilaterales con preservación relativa de los ángulos apical y costofrénico
- que recuerdan al edema pulmonar
- apariencia más común en adultos
- Opacidades pulmonares difusas pequeñas opacidades pulmonares
- que recuerdan a un patrón miliar
- más común en niños
- consolidación difusa extensa
- opacidades reticulonodulares
Derrames pleurales, cardiomegalia y linfadenopatía no suelen ser características de la PAP no complicada.
CT
Dos rasgos principales caracterizan el aspecto de la proteinosis alveolar pulmonar en la TCAR:
- engrosamiento suave de las líneas septales interlobulares e intralobulares, y
- opacidades en vidrio esmerilado
La combinación de estos dos rasgos se denomina patrón de pavimento loco, que aunque es muy característico, no es patognomónico. Además, la consolidación pulmonar puede ser evidente.
Los cambios pulmonares son de distribución parcheada o geográfica y pueden tener una ligera predilección por el lóbulo inferior 2.
La opacidad en vidrio esmerilado suele resolverse tras el lavado broncoalveolar terapéutico, aunque puede persistir el engrosamiento septal 10.
Los hallazgos de fibrosis pulmonar no son típicos de la PAP 2 del adulto, aunque son más comunes en la enfermedad neonatal 12.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento estándar incluye el lavado broncoalveolar terapéutico de todo el pulmón para eliminar el material alveolar, aunque su papel en los niños es menos seguro 6. El suplemento de GM-CSF se ha utilizado con eficacia variable 12.
El pronóstico es variable, desde la mejora (con tratamiento) hasta un curso crónico y terminal. Se ha informado de una mortalidad del 30% a los 2 años en adultos antes del uso rutinario del lavado broncoalveolar 6. En la actualidad, la mortalidad a los 5 años se ha reducido a aproximadamente el 5% 4. En los niños, esa cifra es mucho mayor debido a la menor eficacia del lavado broncoalveolar 6.
Se ha utilizado el doble trasplante de pulmón en el tratamiento de la PAP, aunque la enfermedad puede reaparecer 4.
Complicaciones
- infección sobrevenida: especialmente con Nocardia asteroides sp. 1, aunque hay muchas otras
- Aspergillus spp
- Candida spp
- Cryptococcus neoformans
- cytomegalovirus (CMV)
- Histoplasma capsulatum
- Micobacterias (tuberculosas y notuberculosas)
- Pneumocystis spp
- Streptococcus pneumoniae
- Fibrosis pulmonar (ocurre en ≈30%)
Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales de imagen para patrones específicos incluyen:
- Patrón de pavimento loco
- Opacidades en vidrio molido
- Opacidades miliares
- Opacidades pulmonares en forma de ala de murciélago
- Edema pulmonar: derrames pleurales y cardiomegalia generalmente ausentes en el PAP
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