Proteinose alveolar pulmonar pulmonar (PAP) é uma doença pulmonar caracterizada por um acúmulo intra-alveolar anormal de material lipoproteinoso derivado de surfactantes.
Em imagens, a PAP está classicamente associada ao padrão louco de pavimentação pulmonar na TC, embora seja uma causa rara deste achado inespecífico.
Epidemiologia
Proteinose alveolar pulmonar é rara e geralmente se apresenta em adultos jovens e de meia idade (20-50 anos de idade) 6,7. O tabagismo está fortemente associado à condição e nos fumantes há uma predileção masculina reconhecida (M:F de ~2:1) 6, que está ausente em pacientes não fumantes 4,
Quando a doença se apresenta antes de 1 ano de idade, há uma associação com a timicoplasia 6.
Apresentação clínica
Apresentação clínica é geralmente com sintomas respiratórios não específicos, como dispneia ou tosse minimamente produtiva. Aproximadamente um terço dos pacientes pode estar assintomático. Em crianças, a apresentação é frequentemente de natureza respiratória menos clara, sendo mais comum a diarréia, vômitos, insucesso no desenvolvimento e até cianose 6. Os sintomas também podem ser devidos a infecções oportunistas superadicionadas (ver abaixo). Os sinais incluem crepitações na auscultação, taco ou cianose.
Patologia
A compreensão da PAP evoluiu consideravelmente com o tempo.
PAP foi originalmente definida pelos achados histopatológicos da coloração amorfa periódica ácido-schiff (PAS) (+) lipoproteína que preenche os alvéolos, com arquitetura pulmonar de fundo relativamente normal 11. Ao se descobrir que o material da PAS(+) representa resíduos derivados do surfactante pulmonar, ficou claro que a PAP representa um distúrbio de turnover do surfactante 12.
Mais recentemente, múltiplos fatores causais para a PAP foram elucidados. Macrófagos alveolares, a chave para a homeostase surfactante, são regulados pelo fator estimulante granulócito-macrofago-colônia (GM-CSF). Acredita-se agora que a auto-imunidade adquirida ao GM-CSF é a causa mais comum de PAP em adultos 4,12. Doenças pulmonares concomitantes que provocam a diminuição da função dos macrófagos alveolares também podem levar a uma forma secundária de PAP. Muito mais raramente, mutações genéticas que fenotípicamente produzem surfactante anormal ou GM-CSF causam uma forma congênita grave de PAP 12.
Assim, a PAP pode ser dividida em três grandes categorias:
- auto-imune: anteriormente referida como idiopática ou primária, 90% dos casos
- também denominada adulta ou adquirida
- anticorpos IgG para GM-CSF
- secundária: 5-10% se apresenta em indivíduos com outras doenças precipitantes
- d malignidades hematológicas
- mais comumente naqueles de origem mielóide 13
- mais freqüente em pacientes com LMC do que em aqueles AML
- mais comumente naqueles de origem mielóide 13
- doença pulmonar inalatória
- sílica (conhecida como silicoproteinose)
- óxido de titânio
- imunodeficiência/imunossupressão (e.por exemplo, VIH/SIDA e após transplante de células estaminais hematopoiéticas 13) com infecção coexistente, por exemplo nocardiose, aspergilose, PCP
- d malignidades hematológicas
- congénita: 2%
- apresenta no período neonatal em bebês a termo
- prognóstico pobre se não tratado (transplante pulmonar)
- pode ser uma entidade distinta também conhecida como pneumonite crônica da infância
- devido a uma mutação nos genes que codificam SP-B, SP-C, ou receptor GM-CSF 8,9
Embora a imagem, o lavado brônquico e o exame da expectoração possam sugerir fortemente o diagnóstico, às vezes é necessária uma biópsia pulmonar 4,6.
Marcadores
- Marcadores inflamatórios agudos elevados, por exemplo, lactato desidrogenase (LDH) 4
- (+) anticorpos BAL ou anticorpos anti-MGCSF 12
Características radiográficas
Como regra geral, as características radiográficas são muitas vezes muito mais graves do que a apresentação clínica sugeriria 6.
Radiografia de tripa
A radiografia de tórax é inconclusiva 2. Os achados podem ser variáveis, incluindo 4,6:
- opacidades pulmonares de batting:
- opacidades pulmonares centrais simétricas bilaterais com relativa economia de ângulo apical e costofrénico
- reminiscência de edema pulmonar
- a aparência mais comum em adultos
- diffuse small opacidades pulmonares
- reminiscência de um padrão miliar
- mais comum em crianças
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- consolidação difusa extensiva
- opacidades reticulonodulares
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efusões pleurais, cardiomegalia e linfadenopatia geralmente não são características de PAP descomplicada.
TC
Duas principais características caracterizam o aparecimento de proteinose alveolar pulmonar na TCAR:
- espessamento suave das linhas interlobulares e intralobulares, e
- opacidades do vidro moído
A combinação destas duas características é chamada de padrão de pavimentação louco, que embora altamente característico, não é patognomônico. Além disso, a consolidação pulmonar pode ser evidente.
As alterações pulmonares são de distribuição desigual ou geográfica e podem ter uma predileção de lobo ligeiramente inferior 2,
A opacidade do vidro moído resolve-se tipicamente após o lavado broncoalveolar terapêutico, embora o espessamento septal possa persistir 10.
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A detecção de fibrose pulmonar não é típica da PAP 2 adulta, embora seja mais comum na doença neonatal 12.
Tratamento e prognóstico
Tratamento padrão inclui lavagem broncoalveolar terapêutica de pulmão inteiro para remoção de material alveolar, embora seu papel em crianças seja menos certo 6. A suplementação de GM-CSF tem sido utilizada com eficácia variável 12,
Prognóstico é variável, variando de uma melhoria (com tratamento) a um curso crónico e terminal. Uma mortalidade de 2 anos de 30% tem sido relatada em adultos antes do uso rotineiro do lavado broncoalveolar 6. A mortalidade de 5 anos foi agora reduzida para aproximadamente 5% 4. Em crianças, esse número é muito maior devido à eficácia reduzida do lavado broncoalveolar 6.
Tranplante pulmonar duplo tem sido usado no tratamento da PAP, embora a doença possa voltar a ocorrer 4.
Complicações
- infecção superimposta: especialmente com asteróides Nocardia sp. 1, embora haja muitos outros
- Aspergillus spp
- Candida spp
- Cryptococcus neoformans
- cytomegalovirus (CMV)
- Histoplasma capsulatum
- Mycobacterium (tuberculoso e nãotuberculoso)
- Pneumocystis spp
- Streptococcus pneumoniae
- fibrose pulmonar (ocorre em ≈30%)
Diagnóstico diferencial
As considerações diferenciais para padrões específicos incluem:
- padrão de pavimentação louca
- opacidades do vidro moído
- opacidades do vidro moído
- opacidades pulmonares de batente
- edema pulmonar: derrames pleurais e cardiomegalia geralmente ausentes na PAP