PŘÍPADOVÉ ZPRÁVY
Porucha kloubů: Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazílie
IIIDDS, MSc, řádný profesor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazílie
IVDDS, MSc, řádný profesor, obor Okluze, katedra protetiky, Stomatologická škola, Univerzita pro rozvoj státu a regionu Pantanal, Campo Grande, MS, Brazílie
VDDS, odborný asistent, obor Okluze, katedra záchovné stomatologie a protetiky, Stomatologická škola, Federální univerzita Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazílie
Adresa pro korespondenci
ABSTRACT
Vnitřní derangement temporomandibulárního kloubu (TMJ) představuje 8 % všech případů temporomandibulárních poruch (TMD), což představuje obtíže při stanovení přesné diagnózy a léčby z důvodu jeho nízké prevalence. Tento článek představuje případ 18leté pacientky kavkazské národnosti, která přišla do naší ambulance orofaciální bolesti a TMD se stížnostmi na intenzivní bolest pravého TMJ a omezení otevírání úst (maximální interincisální otevření 29 mm) s deviací doprava, které pociťovala poslední 3 roky. Po podrobném klinickém rozhovoru byla stanovena hypotéza diagnózy neredukujícího posunu disku s omezením otevírání úst. Navrhovaná léčba spočívala v nitrokloubní infiltraci anestetikem v pravé čelistní jamce s následnou manipulací s čelistí s cílem zachytit kloubní disk, který bránil úplnému translačnímu pohybu postižené čelistní jamky. Po manipulaci s čelistí bylo provedeno nové hodnocení, které prokázalo obnovení dynamiky čelisti s otevíráním a zavíráním úst bez deviace na pravou stranu, cvakání, omezení otevírání nebo bolesti. Pacient byl sledován v intervalu 6 měsíců. Temporomandibulární. Posunutí disku. Imitace otevírání úst.
ÚVOD
Temporomandibulární poruchy (TMD) je souhrnný pojem, který zahrnuje velké spektrum klinických problémů kloubu a svalů na orofaciální oblasti; tyto dysfunkce jsou charakterizovány především bolestí, zvuky v temporomandibulárním kloubu (TMJ) a nepravidelnou nebo omezenou funkcí čelisti. Patří do samostatné podskupiny muskuloskeletálních a revmatologických poruch a představují důležitou příčinu nezubních bolestí v orofaciální oblasti2,4.
Dysfunkce TMJ hrají důležitou roli při vzniku příznaků a symptomů TMD a v literatuře jsou hojně diskutovány. Problémy v oblasti TMJ byly původním předmětem vývoje koncepcí TMD. Studie Costena3 (1997) byla počáteční značkou této výzkumné linie, neboť tento autor uvedl řadu příznaků spojených s distálním posunem čelisti a přisoudil tuto etiologii velkému zmenšení ústního otvoru po ztrátě zubů. Mnohem dříve, v 50. letech, byl zájem zaměřen na žvýkací svaly, které byly považovány za nejčastější zdroj příznaků a symptomů TMD7. Později, v 80. letech, někteří autoři uváděli, že poruchy kloubů jsou nejčastějšími faktory TMD, nicméně v současné době mnoho autorů potvrzuje, že různé dysfunkce mohou způsobovat patologie v TMD a žvýkacích svalech působící samostatně nebo společně2.
Předchozí studie1 , která provedla charakteristiku pacientů v ambulanci TMD a orofaciální bolesti, zjistila, že 8 % diagnostikovaných případů se týkalo pouze TMD, 73 % pouze žvýkacích svalů a 19 % mělo oba typy poruch. Podle této studie má v Brazílii určitý stupeň TMD přibližně 8 milionů lidí, 90 % z tohoto počtu tvoří ženy ve věku 20 až 45 let. Podle Dworkina a LeResche5 (1992) se TMD dělí na tři typy: 1. Dysfunkce žvýkacích svalů: svalové poruchy a svalové poruchy s omezením otevírání úst; 2. Vnitřní postižení TMJ: posunutí disku s redukcí, neredukující posunutí disku s omezením otevírání úst; neredukující posunutí disku bez omezení otevírání úst; a 3. Vnitřní postižení TMJ: posunutí disku s redukcí, neredukující posunutí disku s omezením otevírání úst. Degenerativní onemocnění: osteoartróza a osteoartróza.
Podle vědecké definice je neredukující posun disku s omezením otevírání úst stav, kdy je původní disk posunut ze své polohy mezi kondylem a kloubní jamkou do přední, mediální nebo laterální polohy, což je spojeno s omezením otevírání úst2,4,5 . Podle některých autorů2,4,5,11 se tato patologie projevuje patognomonickými příznaky a symptomy: Anamnéza výrazného omezení otevírání úst; Maximální otevření úst bez pomůcky 35 mm nebo méně; Maximální otevření úst s pomůckou 4 mm nebo méně ve vztahu k otevření bez pomůcky; Omezené otevírání s posunem bez korekce čelisti na stranu postižené čelistní jamky; Nepřítomnost kloubních zvuků (pacient obvykle uvádí anamnézu vzájemného cvakání v postižené čelistní jamce, které bylo přerušeno po uzamčení čelisti; Bolest v preaurikulární oblasti při funkci čelisti a žvýkání tvrdých potravin; Bolest při palpaci a při funkčních kloubních testech na postižené čelistní jamce. Přesto podle výše uvedených autorů2,4,5,11 platí, že pokud jsou přítomny všechny tyto patognomonické příznaky a symptomy, nejsou ke stanovení diagnózy nutná doplňující zobrazovací vyšetření. Tento článek prezentuje případ mladého pacienta, který vyhledal ošetření v naší ambulanci orofaciální bolesti a TMD z důvodu intenzivní bolesti pravé TMJ a omezení otevírání úst po dobu posledních 3 let a u kterého byl na základě klinických příznaků diagnostikován neredukující posun disku s omezením otevírání úst.
MATERIÁL A METODY
Osmnáctiletá pacientka kavkazské národnosti přišla do ambulance Orofaciální bolesti a TMD Stomatologické školy Federální univerzity Mato Grosso do Sul v Brazílii se stížnostmi na extrémní bolest v pravé preaurikulární oblasti, omezení otevírání úst (maximální interincisální otevření 29 mm) a pohyb čelisti s deviací na pravou stranu (obr. 1). Bolest začala silná a intenzivní a poslední epizoda bolesti se objevila 45 dní před konzultací. Pacientka uvedla, že těmito potížemi trpí již 3 roky. Pulzující a svíravá bolest byla popsána na pravém uchu s frekvencí 7 dní v týdnu. Začínala ráno a trvala celý den až do večera. Pacientka sdělila, že intenzita bolesti se zvyšuje, když žvýká tvrdé potraviny nebo vykonává jakoukoli mandibulární funkci či parafunkci. Nemluvení a neprovádění žádné čelistní funkce bolest zmírňovalo, zatímco stres, žvýkání tvrdých potravin a parafunkce bolestivý pocit zhoršovaly.
Po podrobném klinickém rozhovoru byla stanovena hypotéza diagnózy neredukujícího posunu disku s omezením otevírání úst5. Navrhovaná léčba spočívala v nitrokloubní infiltraci anestetikem v pravé čelistní jamce s následnou manipulací s čelistí za účelem zpětného zachycení kloubního disku, který bránil úplnému translačnímu pohybu postižené čelistní jamky2. Pacientovi byla provedena infiltrace 3% prilokainem s felipresinem (0,03 IU/ml; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazílie) v 1,8ml kazetě balené v injekční stříkačce Carpule (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) s dlouhou jehlou (obr. 2). Použitá technika spočívala v modifikaci techniky artrocentézy navržené Nitzanem a spol.9 (1991), při níž byla infiltrace anestetického roztoku provedena bez přítomnosti aspiračního klystýru – trubičky. Tragusová linie byla ohraničena okrajem oka a první demarkace byla provedena 10 mm od tragu a 0,5 mm pod nakreslenou linií. Pacient byl po celou dobu zákroku držen s otevřenými ústy tak, aby mohl být anestetický roztok zaveden do horního oddílu kloubní dutiny, který zůstal prázdný, a poté byl čípek polohován dopředu. Po anestetickém zákroku byla čelist manipulována tak, aby se znovu zachytila kloubní ploténka, která byla v přední poloze a bez redukce. Byla provedena pasivní manipulace s pohyby proti směru hodinových ručiček. Během procesu bylo slyšet silné cvaknutí, což svědčilo o úspěšném zpětném zachycení disku.
Po manipulaci s čelistí nové hodnocení ukázalo obnovení dynamiky čelisti s otevíráním a zavíráním úst bez deviace, cvaknutí, trismu nebo bolesti (obrázek 3). Rozsah pohybu dolní čelisti bez pomůcek byl 51 mm bez bolesti na pravé čelistní jamce. Jako doplněk terapie byla na stejném sezení zhotovena přední plošina, aby se čelist během 2 dnů nepřetržitého používání udržela zcela vpředu a obnovil se původní anatomický tvar ploténky „motýlek“. Nehormonální protizánětlivý lék selektivního inhibičního typu (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazílie) byl předepsán jednou denně po dobu 7 dnů spojený s kryoterapií pravé čelistní jamky po dobu 10 min, 3krát denně po dobu 7 dnů.
Pacient byl sledován v intervalu 6 měsíců. Dva roky po léčbě byla pacientka znovu vyšetřena a rozsah pohybu dolní čelisti bez pomůcek se zvýšil na 54 mm bez cvakání, deviace doprava, trismu nebo bolesti na čelistní kloub, což svědčí o úspěšnosti léčebného přístupu bez recidivy patologie (obr. 4).
DISKUSE
Tento léčebný protokol pro vnitřní derangement čelistní kloubní kosti je novou modalitou konzervativní chirurgie. V minulosti bylo několik případů posunutí disku a čelistního trismu, které byly léčeny konzervativně pomocí interokluzálních dlah, termoterapie, fyzikální terapie, kryoterapie a léků a které nedosáhly požadovaného výsledku, odesláno k chirurgickému řešení a podrobeno agresivnějším postupům, jako je ukotvení disku a/nebo artroplastika TMJ15.
Terapeutický přístup použitý v tomto případě se ukazuje jako přechodná alternativa mezi konzervativní a chirurgickou léčbou. Výhody této terapie spočívají v jednoduchosti použité techniky a také v tom, že je zcela reverzibilní, levnější a proveditelná na zubní klinice. Výplach horního kloubního prostoru snižuje bolest v důsledku odstranění zánětlivých mediátorů působících v kloubu12. Dochází ke zvýšení pohyblivosti čelisti pro přerušení nitrokloubních adhezí14 a zlepšení pohyblivosti disku, což snižuje mechanickou překážku způsobenou přední polohou disku8. Manipulace s čelistí má za cíl znovu zachytit disk nebo alespoň přerušit jeho adheze, což by mělo umožnit návrat lubrikace sinoviální tekutinou a resorpci perzistující zánětlivé tekutiny2,11.
Jako doplněk léčby blokuje přední plošina čelist v předsunuté poloze, což umožňuje, aby kapsulární vaz dospěl ke stabilizaci a v důsledku toho zajistil remodelaci bilaminární oblasti a umožnil, aby disk obnovil svůj původní anatomický tvar „motýlka“, a to prodloužením předchozího prohloubení a kompresí jeho centrální části6,10,11,13. V případě prezentovaném v tomto článku byl léčebný přístup úspěšný, přičemž došlo ke zlepšení symptomatologie spojené s vnitřní derangementem TMJ a zvýšení rozsahu pohybu dolní čelisti.
ZÁVĚR
U pacienta, který podstoupil navržený terapeutický protokol, bylo možné pozorovat účinné zlepšení a zotavení.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Charakteristika pacientů v ambulanci pro temporomandibulární dysfunkci a orofaciální bolest. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Management temporomandibulárních poruch ve všeobecné zubní praxi. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Syndrom ušních a sinusových příznaků závislých na narušené funkci temporomandibulárního kloubu. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiologie a diferenciální diagnostika. In: Záchvatové onemocnění: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editoři. Temporomandibulární klouby a poruchy žvýkacích svalů. 2nd ed. Kodaň: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Výzkumná diagnostická kritéria pro temporomandibulární poruchy: přehled, kritéria, vyšetření a specifikace, kritika. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. Klinický nástin diagnostiky a léčby temporomandibulárního kloubu. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. Kontrolovaná studie účinku včasné intervence na akutní muskuloskeletální bolestivé problémy. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Artrocentéza temporomandibulárního kloubu: zjednodušená léčba závažného, omezeného otevírání úst. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Management temporomandibulárních poruch a okluze. Vyd. 6. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identifikace prostaglandinu E2 a leukotrienu B4 v synoviální tekutině bolestivých, dysfunkčních temporomandibulárních kloubů. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Nechirurgická léčba předního posunu disku bez redukce temporomandibulárního kloubu: kazuistika vztahu mezi rotací a translací kondylů. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Artrocentéza temporomandibulárního kloubu: dlouhodobé výsledky. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentéza temporomandibulárního kloubu: hodnocení výsledků a přehled literatury. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Korespondenční adresa:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia „Albino Coimbra Filho“, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Přijato: 30. srpna 2008
Přijato: 7. října 2008