CASE REPORTS
Joint disorder: nonreducing disc displacement with mouth opening limitation – report of a case
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIIDDS, MSc, profesor zwyczajny, Dyscyplina Protetyka, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IVDDS, MSc, Profesor zwyczajny, Dyscyplina Okluzji, Zakład Protetyki, Szkoła Stomatologiczna, Uniwersytet Rozwoju Stanu i Regionu Pantanal, Campo Grande, MS, Brazylia
VDDS, Adiunkt, Dyscyplina Okluzji, Zakład Stomatologii Odtwórczej i Protetyki, Szkoła Stomatologiczna, Uniwersytet Federalny Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
Adres do korespondencji
ABSTRACT
Wewnętrzne zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) stanowi 8% wszystkich przypadków zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD), co stwarza trudności w ustaleniu dokładnej diagnozy i leczeniu ze względu na niską częstość występowania. W pracy przedstawiono przypadek 18-letniej pacjentki rasy kaukaskiej, która zgłosiła się do Poradni Leczenia Bólu Twarzoczaszki i TMD ze skargami na silny ból w prawym stawie skroniowo-żuchwowym oraz ograniczenie otwierania ust (maksymalne rozwarcie między siekaczami 29 mm) z odchyleniem w prawo, które odczuwała od 3 lat. Po zebraniu szczegółowego wywiadu klinicznego postawiono hipotezę diagnostyczną nieredukującego się przemieszczenia krążka międzykostnego z ograniczeniem otwierania ust. Zaproponowano leczenie polegające na infiltracji wewnątrzstawowej prawego stawu skroniowo-żuchwowego środkiem znieczulającym, a następnie manipulację szczęką w celu odzyskania krążka stawowego, który uniemożliwiał pełny ruch translacyjny chorego stawu skroniowo-żuchwowego. Po wykonaniu manipulacji szczęki przeprowadzono ponowną ocenę, która wykazała przywrócenie dynamiki szczęki z otwieraniem i zamykaniem ust bez odchylenia na prawą stronę, klikania, ograniczenia otwierania i bólu. Pacjentka była kontrolowana w odstępach 6-miesięcznych. Dwa lata po leczeniu pacjentka została ponownie oceniona, a jej zakres ruchu żuchwy bez pomocy wzrósł do 54 mm, bez klikania, odchylenia w prawo, szczękościsku czy bólu w stawie skroniowo-żuchwowym, co wskazuje na sukces leczenia bez nawrotu patologii.
Key words: Temporomandibular. Przemieszczenie dysku. Mouth opening imitation.
INTRODUCTION
Temporomandibular disorders (TMD) is a collective term that includes a large spectrum of clinical problems of the joint and the muscles on the orofacial area; these dysfunctions are characterized mainly by pain, sounds in the temporomandibular joint (TMJ) and irregular or limited function of the jaw. Jest to odrębna podgrupa zaburzeń mięśniowo-szkieletowych i reumatologicznych, stanowiąca ważną przyczynę bólu pozazębowego w obrębie twarzoczaszki2,4.
Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego odgrywają ważną rolę w powstawaniu objawów TMD i zostały szeroko omówione w literaturze. Problemy w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego były początkowo przedmiotem zainteresowania przy opracowywaniu koncepcji TMD. Praca Costena3 (1997) była początkowym wyznacznikiem tej linii badawczej, ponieważ autor ten wymienił szereg objawów związanych z dystalnym przemieszczeniem szczęki i przypisał tę etiologię dużemu zmniejszeniu otworu gębowego po utracie zębów. Znacznie wcześniej, bo w latach 50. ubiegłego wieku, zainteresowanie skierowano na mięśnie żucia, które uznano za najczęstsze źródło objawów TMD7. Później, w latach 80-tych, kilku autorów podało, że zaburzenia stawowe były najbardziej rozpowszechnionymi czynnikami w TMD, jednak obecnie wielu autorów potwierdza, że różnorodne dysfunkcje mogą powodować patologie w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia działających oddzielnie lub razem2.
Wcześniejsze badanie1, w którym dokonano charakterystyki pacjentów w poradni TMD i bólu orofacjalnego, wykazało, że 8% zdiagnozowanych przypadków dotyczyło tylko stawu skroniowo-żuchwowego, 73% dotyczyło tylko mięśni żucia, a 19% miało oba rodzaje zaburzeń. Według tego badania, około 8 milionów ludzi w Brazylii ma jakiś stopień TMD, 90% z tej liczby to kobiety w wieku od 20 do 45 lat. Według Dworkin i LeResche5 (1992), TMD są klasyfikowane w trzech typach: 1. Dysfunkcja mięśni żucia: zaburzenia mięśniowe i zaburzenia mięśniowe z ograniczeniem otwierania ust; 2. Wewnętrzne zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego: przemieszczenie dysku z redukcją, nieredukujące przemieszczenie dysku z ograniczeniem otwierania ust; nieredukujące przemieszczenie dysku bez ograniczenia otwierania ust; oraz 3. Choroby zwyrodnieniowe: choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoartroza.
Według definicji naukowej nieredukujące przemieszczenie dysku z ograniczeniem otwarcia ust jest stanem, w którym pierwotny dysk jest przesunięty z pozycji pomiędzy kłykciem a dołem stawowym do przodu, przyśrodkowo lub bocznie, co wiąże się z ograniczeniem otwarcia ust2,4,5. Według kilku autorów2,4,5,11 patologia ta charakteryzuje się patognomonicznymi oznakami i objawami: Znaczne ograniczenie otwierania ust w wywiadzie; Maksymalne otwarcie ust bez pomocy 35 mm lub mniej; Maksymalne otwarcie ust z pomocą 4 mm lub mniej w stosunku do otwarcia bez pomocy; Ograniczone otwarcie z przesunięciem bez korekty szczęki w stronę dotkniętego stawu skroniowo-żuchwowego; Brak odgłosów stawowych (pacjent zwykle zgłasza historię wzajemnego klikania w dotkniętym stawie skroniowo-żuchwowym, które zostało przerwane po zablokowaniu szczęki; Ból w okolicy przedusznej podczas czynności żuchwy i żucia twardych pokarmów; Ból przy palpacji i podczas badań czynnościowych stawów w dotkniętym stawie skroniowo-żuchwowym. Jednak według wyżej wymienionych autorów2,4,5,11, jeśli występują wszystkie te patognomoniczne oznaki i objawy, uzupełniające badania obrazowe nie są konieczne do ustalenia rozpoznania. W artykule przedstawiono przypadek młodego pacjenta, który zgłosił się do naszej poradni leczenia bólu twarzoczaszki i TMD z powodu silnego bólu w prawym stawie skroniowo-żuchwowym i ograniczenia otwierania ust od 3 lat. Na podstawie objawów klinicznych rozpoznano u niego nieredukujące się przemieszczenie dysku z ograniczeniem otwierania ust.
MATERIAŁ I METODY
18-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się do Poradni Leczenia Bólu Twarzoczaszki i TMD w Szkole Stomatologicznej Uniwersytetu Federalnego Mato Grosso do Sul w Brazylii ze skargami na silny ból w prawej okolicy przedusznej, ograniczenie otwierania ust (maksymalne rozwarcie międzyzębodołowe 29 mm) i ruch szczęki z odchyleniem na prawą stronę (ryc. 1). Ból rozpoczął się silnie i intensywnie, a ostatni epizod bólowy wystąpił 45 dni przed konsultacją. Pacjentka zgłosiła, że cierpi na te dolegliwości od 3 lat. Opisywano pulsujący i kłuciowy ból ucha prawego z częstością 7 dni w tygodniu. Zaczynał się rano i trwał przez cały dzień do końca nocy. Pacjentka informowała, że ból nasilał się przy żuciu twardych pokarmów, wykonywaniu jakichkolwiek czynności żuchwy lub parafunkcji. Nie mówienie i niewykonywanie żadnych funkcji żuchwy łagodziło ból, natomiast stres, żucie twardych pokarmów i parafunkcje pogarszały doznania bólowe.
Po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu klinicznego ustalono hipotezę diagnostyczną nieredukującego przemieszczenia dysku z ograniczeniem otwierania ust5. Zaproponowane leczenie polegało na wykonaniu infiltracji wewnątrzstawowej środkiem znieczulającym w prawym stawie skroniowo-żuchwowym, a następnie manipulacji szczęką w celu odzyskania krążka stawowego, który utrudniał pełny ruch translacyjny chorego stawu skroniowo-żuchwowego2. U pacjenta wykonano infiltrację 3% prilokainą z felipresyną (0,03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazylia) we wkładzie o pojemności 1,8 mL zapakowanym w strzykawkę Carpule (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) z długą igłą (Rycina 2). Zastosowana technika polegała na modyfikacji techniki artrocentezy zaproponowanej przez Nitzana i wsp.9 (1991), w której infiltracja roztworu znieczulającego odbywała się bez obecności klistra aspiracyjnego – rurki. Linię tragusa wyznaczał brzeg oka, a pierwszą demarkację wykonywano w odległości 10 mm od tragusa i 0,5 mm poniżej narysowanej linii. Podczas całej procedury pacjent pozostawał z otwartymi ustami w taki sposób, aby roztwór znieczulający mógł być wprowadzony do górnego przedziału jamy stawowej, która pozostawała pusta, a następnie kłykieć ustawiano do przodu. Po znieczuleniu wykonano manipulację szczęką w celu odzyskania krążka stawowego, który znajdował się w pozycji przedniej i bez redukcji. Wykonano bierną manipulację ruchami w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Podczas tego procesu słyszalny był silny dźwięk kliknięcia, wskazujący na udane odzyskanie krążka.
Po manipulacji szczęką, nowa ocena wykazała przywrócenie dynamiki szczęki z otwieraniem i zamykaniem ust bez odchyleń, kliknięć, trismusu lub bólu (Ryc. 3). Zakres ruchu żuchwy bez pomocy wynosił 51 mm, bez bólu w prawym stawie skroniowo-żuchwowym. Jako uzupełnienie terapii, podczas tej samej sesji wykonano płytkę przednią, aby utrzymać szczękę całkowicie do przodu podczas 2 dni ciągłego użytkowania i odzyskać pierwotny anatomiczny kształt „muszki” dysku. Przepisano niehormonalny lek przeciwzapalny typu selektywnej inhibicji (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazylia) raz dziennie w ciągu 7 dni w połączeniu z krioterapią na prawym stawie skroniowo-żuchwowym przez 10 min, 3 razy dziennie w ciągu 7 dni.
Pacjent był obserwowany w odstępach 6-miesięcznych. Dwa lata po leczeniu pacjentka została ponownie oceniona, a jej zakres ruchu żuchwy bez pomocy wzrósł do 54 mm, bez klikania, odchylenia w prawo, szczękościsku lub bólu w stawie skroniowo-żuchwowym, co wskazuje na sukces leczenia bez nawrotu patologii (ryc. 4).
DISCUSSION
Protokół leczenia wewnętrznego zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego jest nową metodą chirurgii zachowawczej. W przeszłości kilka przypadków przemieszczenia dysku i szczękowego trismusu, które były leczone zachowawczo za pomocą szyn międzykluzyjnych, termoterapii, fizykoterapii, krioterapii i leków, a które nie przyniosły pożądanego rezultatu, zostały skierowane do leczenia chirurgicznego i poddane bardziej agresywnym procedurom, takim jak kotwiczenie dysku i/lub artroplastyka stawu skroniowo-żuchwowego15.
Podejście terapeutyczne zastosowane w tym przypadku jest alternatywą pośrednią pomiędzy leczeniem zachowawczym a chirurgicznym. Zalety tej terapii wynikają z prostoty zastosowanej techniki, a także z faktu, że jest ona całkowicie odwracalna, tańsza i możliwa do wykonania w klinice stomatologicznej. Płukanie górnej przestrzeni stawowej zmniejsza dolegliwości bólowe dzięki usunięciu mediatorów zapalnych działających w stawie12. Następuje zwiększenie ruchomości szczęki w wyniku rozerwania zrostów wewnątrzstawowych14 oraz poprawa ruchomości krążka międzykręgowego, co zmniejsza mechaniczną przeszkodę spowodowaną przednim ustawieniem krążka8. Manipulacje szczęką mają na celu odzyskanie krążka lub przynajmniej przerwanie jego zrostów, co ma umożliwić powrót smarowania przez płyn zatokowy i resorpcję przetrwałego płynu zapalnego2,11.
KONKLUZJA
Można było zaobserwować skuteczną poprawę i powrót do zdrowia u pacjenta, który został poddany proponowanemu protokołowi terapeutycznemu.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Characterization of patients in a temporomandibular dysfunction and orofacial pain outpatient clinic. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiology and differential diagnosis. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editors. Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe, limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, dysfunctional temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Nonsurgical treatment of anterior disc displacement without reduction of temporomandibular joint: a case report on the relationship between condylar rotation and translation. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: long-term results. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentesis of temporomandibular joint: evaluation of the results and review of literature. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Adres do korespondencji:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia „Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Phone/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Received: 4 czerwca, 2008
Modyfikacja: Sierpień 30, 2008
Przyjęto: 7 października 2008
.