Fallberichte
Gelenkerkrankung: Nicht-reduzierende Bandscheibenverschiebung mit Einschränkung der Mundöffnung – Bericht eines Falles
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Fachbereich Prothetik, Abteilung für restaurative Zahnheilkunde und Prothetik, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Fachbereich für Prothetik, Abteilung für restaurative Zahnheilkunde und Prothetik, Zahnmedizinische Fakultät, Bundesuniversität von Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IIIDDS, MSc, Ordentlicher Professor, Fachgebiet Prothetik, Abteilung für restaurative Zahnheilkunde und Prothetik, Zahnmedizinische Fakultät, Bundesuniversität von Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IVDDS, MSc, Ordentlicher Professor, Fachbereich Okklusion, Abteilung für Prothetik, Zahnmedizinische Fakultät, Universität für die Entwicklung des Staates und der Pantanalregion, Campo Grande, MS, Brasilien
VDDS, Assistenzprofessor, Fachbereich Okklusion, Abteilung für restaurative Zahnmedizin und Prothetik, Zahnmedizinische Fakultät, Bundesuniversität Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
Ansprechpartner
ABSTRACT
Die innere Störung des Kiefergelenks (TMJ) macht 8 % aller Fälle von Kiefergelenksstörungen (TMD) aus, was aufgrund der geringen Prävalenz Schwierigkeiten bei der Erstellung einer genauen Diagnose und Behandlung bereitet. In diesem Artikel wird der Fall einer 18-jährigen kaukasischen Patientin vorgestellt, die sich in unserer Ambulanz für Gesichtsschmerzen und Kiefergelenksbeschwerden vorstellte und über starke Schmerzen im rechten Kiefergelenk und eine eingeschränkte Mundöffnung (maximale interinzisale Öffnung von 29 mm) mit Abweichung nach rechts klagte, die sie seit drei Jahren verspürt hatte. Nach einer ausführlichen klinischen Befragung wurde die Hypothese einer nicht-reduzierenden Diskusverlagerung mit Einschränkung der Mundöffnung aufgestellt. Die vorgeschlagene Behandlung bestand in einer Infiltration des rechten Kiefergelenks mit einem Anästhetikum, gefolgt von einer Kiefermanipulation, um die Gelenkscheibe wieder einzufangen, die die vollständige Translationsbewegung des betroffenen Kiefergelenks behindert hatte. Nach der Kiefermanipulation wurde eine erneute Untersuchung durchgeführt, die zeigte, dass die Kieferdynamik mit Mundöffnung und -schließung ohne Abweichung zur rechten Seite, Knacken, Öffnungseinschränkung oder Schmerzen wiederhergestellt war. Der Patient wurde in Abständen von 6 Monaten nachuntersucht. Zwei Jahre nach der Behandlung wurde die Patientin erneut untersucht, und ihr Bewegungsumfang des Unterkiefers erhöhte sich ohne Hilfsmittel auf 54 mm, ohne Knacken, Abweichung nach rechts, Trismus oder Schmerzen im Kiefergelenk, was auf einen Erfolg des Behandlungsansatzes ohne Wiederauftreten der Pathologie hinweist.
Schlüsselwörter: Temporomandibulär. Disc displacement. Mundöffnungsimitation.
EINFÜHRUNG
Temporomandibuläre Störungen (TMD) ist ein Sammelbegriff, der ein breites Spektrum klinischer Probleme des Gelenks und der Muskeln im orofazialen Bereich umfasst; diese Funktionsstörungen sind hauptsächlich durch Schmerzen, Geräusche im Kiefergelenk (TMJ) und eine unregelmäßige oder eingeschränkte Funktion des Kiefers gekennzeichnet. Sie gehören zu einer bestimmten Untergruppe von Erkrankungen des Bewegungsapparats und der Rheumatologie und stellen eine wichtige Ursache für nichtzahnärztliche Schmerzen im orofazialen Bereich dar2,4.
Dysfunktionen im Kiefergelenk spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von TMD-Anzeichen und -Symptomen und wurden in der Literatur ausgiebig diskutiert. Die Probleme im Kiefergelenk waren der ursprüngliche Schwerpunkt bei der Entwicklung der Konzepte der TMD. Eine Studie von Costen3 (1997) war die Initialzündung für diese Forschungsrichtung, da dieser Autor eine Reihe von Symptomen auflistete, die mit der distalen Verschiebung des Kiefers in Zusammenhang stehen, und diese Ätiologie auf eine starke Verringerung der Mundöffnung nach dem Verlust der Zähne zurückführte. Viel früher, in den 50er Jahren, richtete sich das Interesse auf die Kaumuskeln, die als häufigste Quelle von TMD-Anzeichen und -Symptomen angesehen wurden7. Später, in den 80er Jahren, berichteten mehrere Autoren, dass Gelenkstörungen die häufigsten Faktoren bei TMD seien. Heute jedoch bestätigen viele Autoren, dass eine Vielzahl von Dysfunktionen Pathologien in den Kiefergelenken und den Kaumuskeln verursachen können, die getrennt oder gemeinsam auftreten2.
Eine frühere Studie1, die eine Charakterisierung von Patienten in einer TMD- und Mund-Kiefer-Schmerz-Ambulanz vornahm, ergab, dass 8 % der diagnostizierten Fälle nur die Kiefergelenke betrafen, 73 % nur die Kaumuskeln und 19 % beide Arten von Störungen aufwiesen. Dieser Studie zufolge leiden etwa 8 Millionen Menschen in Brasilien in gewissem Maße an TMD, 90 % davon sind Frauen im Alter von 20 bis 45 Jahren. Nach Dworkin und LeResche5 (1992) werden TMD in drei Typen unterteilt: 1. Kaumuskeldysfunktion: muskuläre Störungen und muskuläre Störungen mit Einschränkung der Mundöffnung; 2. interne Kiefergelenksveränderungen: Bandscheibenverlagerung mit Reposition, nicht-reduzierende Bandscheibenverlagerung mit Einschränkung der Mundöffnung; nicht-reduzierende Bandscheibenverlagerung ohne Einschränkung der Mundöffnung; und 3. Degenerative Erkrankungen: Arthrose und Osteoarthrose.
Nach wissenschaftlicher Definition ist eine nicht-reduzierende Bandscheibenverlagerung mit Einschränkung der Mundöffnung ein Zustand, bei dem die ursprüngliche Bandscheibe aus ihrer Position zwischen Kondylus und Gelenkpfanne in eine vordere, mediale oder laterale Position verschoben wird, was mit einer Einschränkung der Mundöffnung einhergeht2,4,5. Nach Angaben mehrerer Autoren2,4,5,11 weist diese Pathologie pathognomonische Zeichen und Symptome auf: Anamnese einer signifikanten Einschränkung der Mundöffnung; maximale Mundöffnung ohne Hilfsmittel von 35 mm oder weniger; maximale Mundöffnung mit Hilfsmittel von 4 mm oder weniger im Verhältnis zur Öffnung ohne Hilfsmittel; eingeschränkte Öffnung mit Verschiebung des Kiefers ohne Korrektur zur Seite des betroffenen Kiefergelenks; Fehlen von Gelenkgeräuschen (der Patient berichtet in der Regel über ein reziprokes Klicken im betroffenen Kiefergelenk, das nach der Kiefersperre unterbrochen wurde; Schmerzen im präaurikulären Bereich bei der Kieferfunktion und beim Kauen harter Nahrungsmittel; Schmerzen bei der Palpation und bei funktionellen Gelenktests am betroffenen Kiefergelenk. Nach Ansicht der oben genannten Autoren2,4,5,11 sind bei Vorliegen all dieser pathognomonischen Zeichen und Symptome keine ergänzenden bildgebenden Untersuchungen erforderlich, um eine Diagnose zu stellen. In diesem Artikel wird der Fall eines jungen Patienten vorgestellt, der sich wegen starker Schmerzen im rechten Kiefergelenk und einer Einschränkung der Mundöffnung in den letzten drei Jahren in unserer Orofacial Pain and TMD Ambulanz behandeln ließ und bei dem aufgrund der klinischen Anzeichen und Symptome eine nicht-reduzierende Bandscheibenverlagerung mit Einschränkung der Mundöffnung diagnostiziert wurde.
MATERIAL UND METHODEN
Eine 18-jährige kaukasische Patientin kam in die Ambulanz für Gesichtsschmerzen und TMD der zahnärztlichen Fakultät der Bundesuniversität von Mato Grosso do Sul, Brasilien, und klagte über extreme Schmerzen im rechten präaurikulären Bereich, eine Einschränkung der Mundöffnung (maximale interinzisale Öffnung von 29 mm) und eine Kieferbewegung mit Abweichung zur rechten Seite (Abbildung 1). Die Schmerzen hatten stark und intensiv begonnen, und die letzte Schmerzepisode trat 45 Tage vor der Konsultation auf. Der Patient gab an, seit 3 Jahren unter diesen Beschwerden zu leiden. Es wurde ein pulsierender und stechender Schmerz am rechten Ohr mit einer Häufigkeit von 7 Tagen pro Woche beschrieben. Er begann morgens und dauerte den ganzen Tag bis zum Ende der Nacht an. Die Patientin gab an, dass die Schmerzintensität zunahm, wenn sie harte Speisen kaute oder irgendeine Kieferfunktion oder -parafunktion ausübte. Nicht zu sprechen und keine Kieferfunktion auszuüben, linderte die Schmerzen, während Stress, das Kauen harter Speisen und Parafunktion die schmerzhafte Empfindung verschlimmerten.
Nach einer ausführlichen klinischen Befragung wurde die Diagnose einer nicht reduzierenden Bandscheibenverlagerung mit Einschränkung der Mundöffnung5 gestellt. Die vorgeschlagene Behandlung bestand in einer Infiltration des rechten Kiefergelenks mit einem Anästhetikum, gefolgt von einer Kiefermanipulation, um die Gelenkscheibe wieder einzufangen, die die vollständige Translationsbewegung des betroffenen Kiefergelenks behindert hatte2. Der Patient wurde mit 3%igem Prilocain mit Felipressin (0,03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasilien) in einer 1,8-mL-Kartusche infiltriert, die in einer Karpule-Spritze (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) mit einer langen Nadel verpackt war (Abbildung 2). Bei der angewandten Technik handelte es sich um eine Abwandlung der von Nitzan et al.9 (1991) vorgeschlagenen Arthrozentese-Technik, bei der die Infiltration der Anästhesielösung ohne Aspirationsklysterkanal durchgeführt wurde. Die Traguslinie wurde durch den Augenrand abgegrenzt und die erste Abgrenzung erfolgte 10 mm vom Tragus entfernt und 0,5 mm unterhalb der gezogenen Linie. Der Patient wurde während des gesamten Eingriffs mit geöffnetem Mund gehalten, so dass die Anästhesielösung in das obere Kompartiment der Gelenkhöhle, das leer blieb, eingebracht werden konnte, und dann wurde der Kondylus nach vorne positioniert. Nach der Anästhesie wurde der Kiefer manipuliert, um die Gelenkscheibe, die sich in anteriorer Position und ohne Reposition befand, wieder einzufangen. Es wurde eine passive Manipulation mit Bewegungen gegen den Uhrzeigersinn durchgeführt. Während des Vorgangs war ein starkes Klickgeräusch zu hören, was auf eine erfolgreiche Wiedererfassung des Diskus hinwies.
Nach der Kiefermanipulation zeigte die erneute Bewertung die Wiederherstellung der Kieferdynamik mit Mundöffnung und -schließung ohne Abweichung, Klicken, Trismus oder Schmerzen (Abbildung 3). Der Bewegungsumfang des Unterkiefers betrug ohne Hilfsmittel 51 mm, und es traten keine Schmerzen im rechten Kiefergelenk auf. Als Ergänzung der Therapie wurde in der gleichen Sitzung ein Front-Plateau angefertigt, um den Kiefer während einer 2-tägigen Dauerbehandlung ganz nach vorne zu bringen und die ursprüngliche anatomische Form der Fliege“ wiederherzustellen. Ein nicht-hormonelles entzündungshemmendes Medikament vom Typ der selektiven Hemmung (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasilien) wurde einmal täglich während 7 Tagen in Verbindung mit einer Kryotherapie am rechten Kiefergelenk für 10 Minuten, dreimal täglich während 7 Tagen, verschrieben.
Der Patient wurde in Abständen von 6 Monaten nachuntersucht. Zwei Jahre nach der Behandlung wurde die Patientin erneut untersucht, und ihr Bewegungsumfang des Unterkiefers stieg ohne Hilfsmittel auf 54 mm an, ohne dass es zu einem Knacken, einer Abweichung nach rechts, einem Trismus oder Schmerzen im Kiefergelenk kam, was auf einen Erfolg des Behandlungsansatzes ohne ein Wiederauftreten der Pathologie hindeutet (Abbildung 4).
DISKUSSION
Dieses Behandlungsprotokoll für interne Kiefergelenksveränderungen ist eine neue Modalität der konservativen Chirurgie. In der Vergangenheit wurden mehrere Fälle von Bandscheibenverlagerungen und Kiefertrismus, die konservativ mit interokklusalen Schienen, Thermotherapie, physikalischer Therapie, Kryotherapie und Medikamenten behandelt wurden und nicht den gewünschten Erfolg brachten, an die Chirurgie überwiesen und aggressiveren Verfahren wie der Bandscheibenverankerung und/oder Kiefergelenkarthroplastik unterzogen15.
Der im vorliegenden Fall angewandte therapeutische Ansatz erweist sich als eine Zwischenalternative zwischen konservativer und chirurgischer Behandlung. Die Vorteile dieser Therapie liegen in der Einfachheit der angewandten Technik und auch in der Tatsache, dass sie vollständig reversibel, kostengünstig und in der Zahnklinik durchführbar ist. Die Spülung des oberen Gelenkspalts führt zu einer Schmerzlinderung, da die im Gelenk wirkenden Entzündungsmediatoren beseitigt werden12. Die Kieferbeweglichkeit wird durch das Aufbrechen der Gelenkverklebungen14 und die Verbesserung der Bandscheibenbeweglichkeit erhöht, wodurch die durch die anteriore Bandscheibenposition verursachte mechanische Behinderung verringert wird8. Die Kiefermanipulation zielt darauf ab, die Bandscheibe wieder einzufangen oder zumindest ihre Verwachsungen zu lösen, was die Wiederherstellung der Schmierung durch die Sinusflüssigkeit und die Resorption der persistierenden Entzündungsflüssigkeit ermöglichen soll2,11.
Als Ergänzung der Behandlung blockiert das vordere Plateau den Kiefer in einer fortgeschrittenen Position, was es dem Kapselband ermöglicht, zu einer Stabilisierung zu kommen und als Folge die Remodellierung des bilaminären Bereichs zu gewährleisten und zu ermöglichen, dass die Bandscheibe ihre ursprüngliche anatomische „Fliegenform“ durch die Verlängerung der früheren Vertiefung und die Kompression ihres zentralen Teils zurückerhält6,10,11,13. In dem hier vorgestellten Fall war der Behandlungsansatz erfolgreich und führte zu einer Verbesserung der mit der inneren Kiefergelenksstörung verbundenen Symptomatik und zu einer Vergrößerung des Bewegungsumfangs des Unterkiefers.
ZUSAMMENFASSUNG
Bei dem Patienten, der sich dem vorgeschlagenen Therapieprotokoll unterzog, konnte eine effektive Verbesserung und Genesung beobachtet werden.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Charakterisierung von Patienten in einer Ambulanz für temporomandibuläre Dysfunktion und orofaziale Schmerzen. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Management von Kiefergelenkserkrankungen in der allgemeinen Zahnarztpraxis. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Ein Syndrom von Ohr- und Nebenhöhlenbeschwerden in Abhängigkeit von einer gestörten Funktion des Kiefergelenks. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Ätiologie und Differentialdiagnose. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editors. Kiefergelenks- und Kaumuskelerkrankungen. 2. Auflage. Kopenhagen: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibuläre Gelenkarthrozentese: eine vereinfachte Behandlung für schwere, eingeschränkte Mundöffnung. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identifizierung von Prostaglandin E2 und Leukotrien B4 in der Synovialflüssigkeit von schmerzhaften, dysfunktionalen Kiefergelenken. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Nicht-chirurgische Behandlung einer anterioren Bandscheibenverlagerung ohne Reposition des Kiefergelenks: ein Fallbericht über die Beziehung zwischen Kondylenrotation und Translation. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: long-term results. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrozentese des Kiefergelenks: Bewertung der Ergebnisse und Überblick über die Literatur. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Korrespondenzadresse:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia „Albino Coimbra Filho“, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/Fax: +55-67-3345-7681
E-Mail: [email protected]
Eingegangen: Juni 4, 2008
Änderung: 30. August 2008
Akzeptiert: 7. Oktober 2008