ESETISMERTETÉSEK
Ízületi rendellenesség: Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
Diplomás hallgató, Fogszabályozás, Helyreállító Fogászat és Fogszabályozás Tanszék, Fogorvosi Kar, Mato Grosso do Sul Szövetségi Egyetem, Campo Grande, MS, Brazília
IIDDS, MSc, PhD, Teljes jogú professzor, Fogszabályozás, Helyreállító Fogászat és Fogszabályozás Tanszék, Fogorvosi Kar, Mato Grosso do Sul Szövetségi Egyetem, Campo Grande, MS, Brazília
IIIDDS, MSc, egyetemi tanár, Fogszabályozás, Helyreállító Fogászat és Fogszabályozás Tanszék, Fogorvosi Kar, Mato Grosso do Sul Szövetségi Egyetem, Campo Grande, MS, Brazília
IVDDS, MSc, Teljes jogú professzor, Okklusziós Tanszék, Fogszabályozási Tanszék, Fogorvosi Kar, Egyetem az Állam és a Pantanal Régió Fejlesztéséért, Campo Grande, MS, Brazília
VDDS, adjunktus, Okklusziós Tanszék, Helyreállító Fogászat és Fogszabályozás Tanszék, Fogorvosi Kar, Mato Grosso do Sul Szövetségi Egyetem, Campo Grande, MS, Brazília
Corresponding address
ABSTRACT
A temporomandibuláris ízület (TMJ) belső zavarai a temporomandibuláris rendellenességek (TMD) összes esetének 8%-át teszik ki, ami alacsony prevalenciája miatt nehézséget jelent a pontos diagnózis felállításában és kezelésében. Ez a cikk egy 18 éves kaukázusi nőbeteg esetét mutatja be, aki az Orofacialis fájdalom és TMD járóbeteg-szakrendelésünkre érkezett a jobb TMJ-ben jelentkező intenzív fájdalom és a szájnyitás korlátozottsága (maximális interincisalis nyílás 29 mm) miatt, jobbra deviációval, amelyet az elmúlt 3 évben tapasztalt. A részletes klinikai interjút követően felállítottuk a szájnyitáskorlátozással járó, nem csökkenő porckorong-eltolódás hipotézisét. A javasolt kezelés ízületen belüli érzéstelenítő infiltrációból állt a jobb TMJ-ben, amelyet állkapocsmanipuláció követett az ízületi porckorong visszaszerzése érdekében, amely akadályozta az érintett TMJ teljes transzlációs mozgását. Az állkapocsmanipulációt követően új értékelésre került sor, amely az állkapocs dinamikájának helyreállítását mutatta, a száj nyitása és zárása a jobb oldalra való eltérés, kattogás, nyitáskorlátozás vagy fájdalom nélkül. A beteget 6 hónapos időközönként követték nyomon. Két évvel a kezelés után a beteget újraértékelték, és az alsó állkapocs mozgástartománya segítség nélkül 54 mm-re nőtt, kattogás, jobbra deviáció, trizmus vagy fájdalom nélkül a TMJ-ben, ami a kezelési megközelítés sikerességét jelzi a patológia kiújulása nélkül.
Kulcsszavak: Temporomandibularis. Porckorong elmozdulás. Szájnyitás imitáció.
BEVEZETÉS
A temporomandibuláris zavarok (TMD) gyűjtőfogalom, amely az ízület és az orofaciális területen lévő izmok klinikai problémáinak széles spektrumát foglalja magában; ezeket a diszfunkciókat elsősorban a temporomandibuláris ízületben (TMJ) jelentkező fájdalom, hangok és az állkapocs szabálytalan vagy korlátozott működése jellemzi. A mozgásszervi és reumatológiai rendellenességek egy különálló alcsoportjába tartozik, és az orofaciális területen jelentkező nem fogászati fájdalmak fontos okát képezi2,4.
A TMJ működési zavarai fontos szerepet játszanak a TMD jeleinek és tüneteinek kialakulásában, és az irodalomban széles körben tárgyalták őket. A TMD fogalmainak kialakításakor kezdetben a TMJ problémái álltak a középpontban. Costen3 (1997) tanulmánya jelentette e kutatási irányvonal kezdeti jelét, mivel ez a szerző számos, az állkapocs disztális elmozdulásával összefüggő tünetet sorolt fel, és ezt az etiológiát a fogak elvesztése után a szájnyílás nagymértékű csökkenésének tulajdonította. Sokkal korábban, az 50-es években az érdeklődés a rágóizmokra irányult, amelyeket a TMD tüneteinek és tüneteinek leggyakoribb forrásának tekintettek7. Később, a 80-as években több szerző is arról számolt be, hogy az ízületi rendellenességek a TMD legelterjedtebb tényezői, jelenleg azonban számos szerző megerősíti, hogy a TMD-ben és a rágóizmokban külön-külön vagy együttesen ható különféle diszfunkciók okozhatnak patológiát2.
Egy korábbi tanulmány1 , amely egy TMD és orofaciális fájdalom ambulancián lévő betegek jellemzését végezte, megállapította, hogy a diagnosztizált esetek 8%-ánál csak a TMD, 73%-ánál csak a rágóizmok, 19%-ánál pedig mindkét típusú zavar szerepelt. E tanulmány szerint Brazíliában körülbelül 8 millió embernek van valamilyen fokú TMD-je, ennek 90%-a 20 és 45 év közötti nő. Dworkin és LeResche5 (1992) szerint a TMD-t három típusba sorolják: 1. Rágóizom-diszfunkció: izomzavarok és izomzavarok szájnyitáskorlátozással; 2. Belső TMJ-eltérés: porckorong elmozdulás redukcióval, nem redukáló porckorong elmozdulás szájnyitáskorlátozással; nem redukáló porckorong elmozdulás szájnyitáskorlátozás nélkül; és 3. Szájnyitáskorlátozás. Degeneratív betegségek: osteoarthritis és osteoarthrosis.
A tudományos definíció szerint a nem redukáló porckorong elmozdulás szájnyitáskorlátozással olyan állapot, amelyben az eredeti porckorong a condylus és az ízületi fossa közötti helyzetéből előre, mediális vagy laterális helyzetbe kerül, ami a szájnyitás korlátozásával jár2,4,5 . Több szerző2,4,5,11 szerint ez a kórkép patognomonikus jelekkel és tünetekkel jár: A szájnyitás jelentős korlátozása a kórtörténetben; 35 mm-es vagy annál kisebb maximális szájnyitás segítség nélkül; 4 mm-es vagy annál kisebb maximális szájnyitás segítséggel a segítség nélküli nyitáshoz képest; korlátozott szájnyitás az állkapocs korrekció nélküli eltolódásával az érintett TMJ oldalára; ízületi hangok hiánya (a beteg általában az érintett TMJ-ben reciprok kattanásról számol be, amely az állkapocs zárása után megszakadt; fájdalom a pre-auricularis régióban az állkapocs működése és kemény ételek rágása közben; fájdalom a tapintás és az érintett TMJ-n végzett funkcionális ízületi vizsgálatok során. A fent említett szerzők2,4,5,11 szerint, ha mindezek a patognomonikus jelek és tünetek fennállnak, a diagnózis felállításához nincs szükség kiegészítő képalkotó vizsgálatokra. Ez a cikk egy fiatal beteg esetét mutatja be, aki az elmúlt 3 évben a jobb TMJ-ben jelentkező intenzív fájdalom és a szájnyitás korlátozása miatt kereste fel Orofacialis fájdalom és TMD ambuláns szolgálatunkat, és akinél a klinikai jelek és tünetek alapján nem csökkenő porckorong-eltolódást diagnosztizáltak szájnyitás-korlátozással.
MÓDSZEREK ÉS MÓDSZEREK
Egy 18 éves kaukázusi nőbeteg jelentkezett a brazíliai Mato Grosso do Sul Szövetségi Egyetem Fogorvosi Karának Orofaciális Fájdalom és TMD Ambulanciáján a jobb preaurikuláris régióban jelentkező extrém fájdalom, a szájnyitás korlátozása (maximális interincisalis nyílás 29 mm) és a jobb oldalra deviált állkapocs mozgása miatt (1. ábra). A fájdalom erősen és intenzíven kezdődött, és az utolsó fájdalmas epizód 45 nappal a konzultáció előtt következett be. A beteg arról számolt be, hogy az elmúlt 3 évben szenvedett ezektől a panaszoktól. Pulzáló és csípő fájdalmat írtak le a jobb fülön, heti 7 napos gyakorisággal. Reggel kezdődött, és egész nap, egészen az éjszaka végéig tartott. A beteg tájékoztatása szerint a fájdalom intenzitása fokozódott, amikor kemény ételeket rágott, vagy bármilyen állkapocsfunkciót vagy parafunkciót végzett. A beszéd és az állkapocsfunkció mellőzése enyhítette a fájdalmat, míg a stressz, a kemény ételek rágása és a parafunkció rontotta a fájdalomérzetet.
A részletes klinikai interjú után felállítottuk a nem csökkenő porckorong-eltolódás diagnózis hipotézisét szájnyitáskorlátozással5 . A javasolt kezelés ízületen belüli érzéstelenítő infiltrációból állt a jobb TMJ-ben, amelyet állkapocsmanipuláció követett az ízületi porckorong visszaszerzése érdekében, amely akadályozta az érintett TMJ teljes transzlációs mozgását2. A pácienst 3%-os prilokainnal és felipressinnel (0,03 NE/ml; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazília) infiltrálták egy hosszú tűvel ellátott Carpule fecskendőbe (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) csomagolt 1,8 ml-es patronban (2. ábra). Az alkalmazott technika a Nitzan és munkatársai9 (1991) által javasolt arthrocentézis technika módosításából állt, amelyben az érzéstelenítő oldat infiltrálása az aspirációs clyster – cső jelenléte nélkül történt. A tragus vonalát a szem széle határolta, és az első demarkációt a tragustól 10 mm távolságra és 0,5 mm-rel a meghúzott vonal alatt végeztük. A pácienst az egész eljárás alatt nyitott szájjal tartottuk úgy, hogy az érzéstelenítő oldat az ízületi üreg felső rekeszébe kerüljön, amely üresen maradt, majd a condylus előretoltuk. Az érzéstelenítő eljárást követően az állkapcsot úgy manipulálták, hogy az elülső helyzetben lévő, redukció nélküli ízületi lemezt visszaszerezzék. Passzív manipulációt végeztünk az óramutató járásával ellentétes irányú mozgásokkal. Az eljárás során erős kattogó hangot hallottunk, ami a sikeres lemezvisszafoglalásra utalt.
Az állkapocsmanipulációt követően az újabb értékelés az állkapocs dinamikájának helyreállítását mutatta, a száj nyitása és zárása eltérés, kattogás, trizmus vagy fájdalom nélkül történt (3. ábra). Az alsó állkapocs mozgástartománya segédeszköz nélkül 51 mm volt, a jobb TMJ-nél fájdalom nélkül. A terápia kiegészítéseként ugyanabban az ülésben egy front-plateau-t készítettek, hogy az állkapocs 2 napos folyamatos használat során teljesen fent maradjon, és helyreálljon a lemez eredeti anatómiai “bow tie” alakja. Nem hormonális, szelektív gátló típusú gyulladáscsökkentő gyógyszert (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazília) írtak fel naponta egyszer 7 napon keresztül, a jobb TMJ-n végzett krioterápiával társítva, 10 percig, naponta 3-szor 7 napon keresztül.
A beteget 6 hónapos időközönként követték nyomon. Két évvel a kezelés után a beteget újra megvizsgálták, és az alsó állkapocs mozgástartománya segédeszköz nélkül 54 mm-re nőtt, kattogás, jobbra deviáció, trizmus vagy fájdalom nélkül a TMJ-n, ami a kezelési megközelítés sikerességét jelzi a patológia kiújulása nélkül (4. ábra).
DISZKURZUS
A belső TMJ derangement e kezelési protokollja a konzervatív sebészet új módszere. A múltban a porckorong-eltolódások és állkapocs-trizmusok számos olyan esetét, amelyeket konzervatív módon, interocclusalis sínnel, hőterápiával, fizikoterápiával, krioterápiával és gyógyszerekkel kezeltek, és amelyek nem érték el a kívánt eredményt, műtétre utalták, és agresszívebb eljárásoknak vetették alá, mint például a porckorong-horgonyzás és/vagy a TMJ ízületi protézis15.
A jelen esetben alkalmazott terápiás megközelítés a konzervatív és a sebészeti kezelés közötti köztes alternatívaként jelenik meg. E terápia előnyei az alkalmazott technika egyszerűségében rejlenek, valamint abban, hogy teljesen reverzibilis, alacsonyabb költségű és a fogászati klinikán elvégezhető. A felső ízületi tér kimosása csökkenti a fájdalmat az ízületben ható gyulladásos mediátorok eltávolítása miatt12. Az ízületen belüli adhéziók felszakadása14 és a porckorong mobilitásának javulása következtében nő az állkapocs mozgékonysága, ami csökkenti a porckorong elülső helyzete által okozott mechanikai akadályozottságot8. Az állkapocsmanipuláció célja a porckorong visszaszerzése vagy legalábbis az adhézióinak felszakítása, ami várhatóan lehetővé teszi a sinovialis folyadék általi kenés visszaállítását és a perzisztáló gyulladásos folyadék felszívódását2,11.
A kezelés kiegészítéseként a front-plateau előrehaladott helyzetben blokkolja az állkapcsot, ami lehetővé teszi a kapszulaszalag stabilizálódását, és ennek következtében biztosítja a bilamináris terület átalakulását, és lehetővé teszi, hogy a lemez visszanyerje eredeti anatómiai “masni” alakját, a korábbi mélyedés meghosszabbítása és a központi részének összenyomása révén6,10,11,13. Az ebben a tanulmányban bemutatott esetben a kezelési megközelítés sikeres volt a belső TMJ derangementhez kapcsolódó tünetegyüttes javulásával és az alsó állkapocs mozgástartományának növekedésével.
Összefoglalás
A javasolt terápiás protokollt alkalmazó betegnél hatékony javulást és gyógyulást lehetett megfigyelni.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. A temporomandibuláris diszfunkció és orofaciális fájdalom ambulanciájára járó betegek jellemzése. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. A temporomandibuláris rendellenességek kezelése az általános fogorvosi rendelőben. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. A temporomandibuláris ízület zavart működésétől függő fül- és arcüregtünetek szindróma. Ann Otol Rhinol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiológia és differenciáldiagnózis. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, szerk. Temporomandibuláris ízületi és rágóizom rendellenességek. 2nd ed. Koppenhága: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. A temporomandibuláris zavarok kutatási diagnosztikai kritériumai: áttekintés, kritériumok, vizsgálatok és specifikációk, kritika. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. A temporomandibuláris ízület diagnózisának és kezelésének klinikai vázlata. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. Egy korai beavatkozás hatásának kontrollált vizsgálata akut mozgásszervi fájdalomproblémákra. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. A felső ízületi tér artroszkópiás sebészi lízisének és lavázsának hatása a temporomandibuláris ízületi porckorongok helyzetére és mobilitására. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibularis ízületi arthrocentesis: a súlyos, korlátozott szájnyitás egyszerűsített kezelése. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. A temporomandibuláris rendellenességek és az okklúzió kezelése. 6. kiadás. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Prosztaglandin E2 és leukotrién B4 azonosítása fájdalmas, diszfunkcionális temporomandibuláris ízületek szinoviális folyadékában. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Az elülső porckorong elmozdulás nem sebészi kezelése a temporomandibuláris ízület redukciója nélkül: esettanulmány a condylaris rotáció és a transzláció kapcsolatáról. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibularis ízület arthrocentesis: hosszú távú eredmények. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. A temporomandibularis ízület artrocentézise: az eredmények értékelése és az irodalom áttekintése. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Levelezési cím:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia “Albino Coimbra Filho”, UFMS Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Elérkezett: Június 4, 2008
Változtatás: 2008. augusztus 30.
Elfogadva: október 7, 2008