Raport de caz
Tulburare articulară: deplasare discală nereducătoare cu limitare a deschiderii gurii – raport de caz
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
Student universitar, Disciplina de Protetică, Departamentul de Stomatologie Restauratoare și Protetică, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Federală din Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilia
IIDDS, MSc, PhD, Profesor titular, Disciplina de Protetică, Departamentul de Stomatologie Restauratoare și Protetică, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilia
IIIDDS, MSc, Full Professor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilia
IVDDS, MSc, Profesor titular, Disciplina de Ocluzie, Departamentul de Protetică, Școala de Stomatologie, Universitatea pentru Dezvoltarea Statului și a Regiunii Pantanal, Campo Grande, MS, Brazilia
VDDS, Profesor asistent, Disciplina de Ocluzie, Departamentul de Stomatologie Restauratoare și Protetică, Școala de Stomatologie, Universitatea Federală din Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazilia
Adresa de corespondență
ABSTRACT
Deranjul intern al articulației temporomandibulare (ATM) reprezintă 8% din toate cazurile de tulburări temporomandibulare (TMD), ceea ce pune dificultăți în stabilirea unui diagnostic și a unui tratament precis din cauza prevalenței sale scăzute. Acest articol prezintă cazul unei paciente caucaziene în vârstă de 18 ani, de sex feminin, care s-a prezentat la Serviciul nostru de Ambulatoriu de Dureri Orofaciale și TMD cu plângeri de durere intensă la nivelul ATM dreapta și limitare a deschiderii gurii (deschidere interincisivă maximă de 29 mm) cu deviere spre dreapta, cu care se confrunta în ultimii 3 ani. După un interviu clinic detaliat, a fost stabilită o ipoteză de diagnostic de deplasare discală nereducătoare cu limitare a deschiderii gurii. Tratamentul propus a constat într-o infiltrație intraarticulară cu anestezic în ATM dreaptă, urmată de o manipulare a maxilarului pentru a recaptura discul articular, care împiedica mișcarea completă de translație a ATM afectate. După manipularea mandibulei, s-a făcut o nouă evaluare care a arătat restabilirea dinamicii mandibulare cu deschiderea și închiderea gurii fără deviere în partea dreaptă, clic, limitare a deschiderii sau durere. Pacientul a fost urmărit la intervale de 6 luni. La doi ani de la tratament, pacienta a fost reevaluată, iar amplitudinea mișcării mandibulare fără ajutor a crescut la 54 mm, fără clicuri, deviere spre dreapta, trismus sau durere la nivelul ATM, ceea ce indică succesul abordării terapeutice, fără recurența patologiei.
Cuvinte-cheie:
: Temporomandibular. Deplasarea discului. Imitația deschiderii gurii.
INTRODUCERE
Dezordinea temporo-mandibulară (TMD) este un termen colectiv care include un spectru larg de probleme clinice ale articulației și mușchilor de pe zona oro-facială; aceste disfuncții se caracterizează în principal prin durere, sunete la nivelul articulației temporo-mandibulare (TMJ) și o funcție neregulată sau limitată a maxilarului. Este cuprinsă într-un subgrup distinct de tulburări musculo-scheletice și reumatologice, reprezentând o cauză importantă a durerii non-dentare pe zona orofacială2,4.
Disfuncțiile ATM joacă un rol important în producerea semnelor și simptomelor TMD și au fost discutate pe larg în literatura de specialitate. Problemele de la nivelul ATM au fost centrul inițial al dezvoltării conceptelor de TMD. Un studiu realizat de Costen3 (1997) a fost marca inițială a acestei linii de cercetare, deoarece acest autor a enumerat o serie de simptome asociate cu deplasarea distală a maxilarului și a atribuit această etiologie unei mari reduceri a deschiderii gurii după pierderea dinților. Mult mai devreme, în anii ’50, interesul a fost îndreptat către mușchii masticatori, care erau considerați a fi cea mai frecventă sursă a semnelor și simptomelor TMD7. Mai târziu, în anii ’80, mai mulți autori au raportat că tulburările articulare erau cei mai răspândiți factori în TMD, însă, în prezent, mulți autori afirmă că o varietate de disfuncții pot cauza patologii la nivelul ATM și al mușchilor masticatori, acționând separat sau împreună2.
Un studiu anterior1 care a realizat o caracterizare a pacienților dintr-un ambulatoriu de TMD și durere orofacială a constatat că 8% dintre cazurile diagnosticate implicau doar ATM, 73% implicau doar mușchii masticatori, iar 19% prezentau ambele tipuri de tulburări. Conform acestui studiu, aproximativ 8 milioane de persoane din Brazilia au un anumit grad de TMD, 90% din acest total fiind femei cu vârste cuprinse între 20 și 45 de ani. Potrivit lui Dworkin și LeResche5 (1992), TMD sunt clasificate în trei tipuri: 1. Disfuncția mușchilor masticatori: tulburări musculare și tulburări musculare cu limitarea deschiderii gurii; 2. Deranjamente interne ale ATM: deplasare discală cu reducere, deplasare discală nereducătoare cu limitarea deschiderii gurii; deplasare discală nereducătoare fără limitarea deschiderii gurii; și 3. Deranjamente interne ale ATM: deplasare discală cu reducere, deplasare discală nereducătoare cu limitarea deschiderii gurii. Bolile degenerative: osteoartrita și osteoartroza.
Prin definiție științifică, deplasarea discală nereducătoare cu limitarea deschiderii gurii este o afecțiune în care discul original este deplasat din poziția sa dintre condil și fosa articulară într-o poziție anterioară, medială sau laterală, asociată cu limitarea deschiderii gurii2,4,5. Potrivit mai multor autori2,4,4,5,11, această patologie se prezintă cu semne și simptome patognomonice: Istoric de limitare semnificativă a deschiderii gurii; Deschidere maximă a gurii fără ajutor de 35 mm sau mai puțin; Deschidere maximă a gurii cu ajutor de 4 mm sau mai puțin în raport cu deschiderea fără ajutor; Deschidere limitată cu deplasare fără corecție a maxilarului în partea laterală a ATM afectată; Absența sunetelor articulare (pacientul raportează de obicei istoricul unui clic reciproc în ATM afectată, care a fost întrerupt după blocarea maxilarului; Durere pe regiunea pre-auriculară în timpul funcționării maxilarului și masticației alimentelor tari; Durere la palpare și în timpul testelor articulare funcționale pe ATM afectată. Tot conform autorilor menționați mai sus2,4,5,11, dacă toate aceste semne și simptome patognomonice sunt prezente, nu sunt necesare examene imagistice complementare pentru a stabili un diagnostic. Acest articol prezintă cazul unui pacient tânăr care a solicitat tratament în cadrul Serviciului nostru de Ambulatoriu de Dureri Orofaciale și TMD din cauza unei dureri intense la nivelul ATM dreapta și a unei limitări a deschiderii gurii în ultimii 3 ani și care a fost diagnosticat ca având o deplasare discală nereducătoare cu limitare a deschiderii gurii pe baza semnelor și simptomelor clinice.
MATERIALE ȘI METODE
O pacientă caucaziană în vârstă de 18 ani s-a prezentat la Serviciul de Ambulatoriu pentru Dureri Orofaciale și TMD al Școlii de Stomatologie a Universității Federale din Mato Grosso do Sul, Brazilia, cu plângeri de durere extremă pe regiunea pre-auriculară dreaptă, limitare a deschiderii gurii (deschidere interincisivă maximă de 29 mm) și mișcare a maxilarului cu deviere în partea dreaptă (Figura 1). Durerea a început puternic și intens, iar ultimul episod de durere a avut loc cu 45 de zile înainte de consultație. Pacientul a declarat că a suferit de aceste afecțiuni în ultimii 3 ani. A fost descrisă o durere pulsatilă și înțepătoare la nivelul urechii drepte, cu o frecvență de 7 zile pe săptămână. Obișnuia să înceapă dimineața și să dureze toată ziua până la sfârșitul nopții. Pacienta a informat că intensitatea durerii creștea atunci când mesteca alimente tari sau făcea orice funcție sau parafuncție mandibulară. Faptul că nu vorbea și nu făcea nicio funcție mandibulară atenua durerea, în timp ce stresul, mestecarea alimentelor tari și parafuncția agrava senzația dureroasă.
După un interviu clinic detaliat, a fost stabilită o ipoteză de diagnostic de deplasare discală nereducătoare cu limitare a deschiderii gurii5. Tratamentul propus a constat într-o infiltrație intraarticulară cu anestezic în ATM dreaptă, urmată de o manipulare a maxilarului pentru recapturarea discului articular, care împiedica mișcarea completă de translație a ATM afectate2. Pacientul a fost infiltrat cu prilocaină 3% cu felipressină (0,03 UI/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazilia) într-un cartuș de 1,8 ml ambalat într-o seringă Carpule (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) cu un ac lung (figura 2). Tehnica aplicată a constat într-o modificare a tehnicii de artrocenteză propusă de Nitzan, et al.9 (1991), în care infiltrarea soluției anestezice a fost realizată fără prezența clepsidrei de aspirație – țeavă. Linia tragusului a fost delimitată de marginea ochiului, iar prima demarcație s-a făcut la 10 mm distanță de tragus și la 0,5 mm sub linia trasată. Pacientul a fost ținut cu gura deschisă pe toată durata procedurii, astfel încât soluția anestezică să poată fi introdusă în compartimentul superior al cavității articulare, care a rămas gol, iar apoi condilul a fost poziționat în față. După procedura anestezică, maxilarul a fost manipulat pentru a recaptura discul articular care se afla în poziție anterioară și fără reducere. S-a efectuat o manipulare pasivă cu mișcări în sens invers acelor de ceasornic. Un clic puternic a fost auzit în timpul procesului, indicând reușita recapturării discului.
După manipularea maxilarului, o nouă evaluare a arătat restabilirea dinamicii maxilarului cu deschiderea și închiderea gurii fără deviere, clic, trismus sau durere (figura 3). Amplitudinea de mișcare mandibulară fără ajutor a fost de 51 mm, fără durere la nivelul ATM dreapta. Ca o completare a terapiei, în aceeași ședință a fost confecționată o placă frontală pentru a menține maxilarul total în față pe parcursul a 2 zile de utilizare continuă și pentru a recăpăta forma anatomică inițială de „papion” a discului. Un medicament antiinflamator non-hormonal de tip inhibitor selectiv (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazilia) a fost prescris o dată pe zi timp de 7 zile, asociat cu crioterapie pe ATM dreapta timp de 10 minute, de 3 ori pe zi timp de 7 zile.
Pacientul a fost urmărit la intervale de 6 luni. La doi ani de la tratament, pacienta a fost reevaluată, iar amplitudinea mișcării mandibulare fără ajutor a crescut la 54 mm, fără clic, deviere spre dreapta, trismus sau durere la nivelul ATM, ceea ce indică succesul abordării terapeutice fără recidivă a patologiei (Figura 4).
DISCUȚII
Acest protocol de tratament pentru deranjarea internă a ATM este o nouă modalitate de chirurgie conservatoare. În trecut, mai multe cazuri de deplasări de discuri și trismus mandibular care au fost tratate conservator folosind atele interocluzale, termoterapie, fizioterapie, crioterapie și medicamente, și care nu au atins rezultatul dorit, au fost direcționate către chirurgie și supuse unor proceduri mai agresive, cum ar fi ancorarea discurilor și/sau artroplastia ATM15.
Abordarea terapeutică utilizată în cazul de față apare ca o alternativă intermediară între tratamentul conservator și cel chirurgical. Avantajele acestei terapii sunt vehiculate în simplitatea tehnicii aplicate și, de asemenea, în faptul de a fi complet reversibilă, cu costuri mai mici și performabilă în clinica stomatologică. Spălarea spațiului articular superior reduce durerea datorită eliminării mediatorilor inflamatori care acționează în articulație12. Există o creștere a mobilității maxilarului pentru ruperea aderențelor intraarticulare14 și îmbunătățirea mobilității discului, ceea ce reduce obstrucția mecanică cauzată de poziția anterioară a discului8. Manipularea maxilarului are ca scop recapturarea discului sau cel puțin ruperea aderențelor sale, ceea ce este de așteptat să permită revenirea lubrifierii prin lichidul sinovial și resorbția lichidului inflamator persistent2,11.
Ca o completare a tratamentului, placheta frontală blochează maxilarul într-o poziție avansată permițând ligamentului capsular să ajungă la o stabilizare și ca urmare să asigure remodelarea zonei bilaminare și să permită ca discul să-și recupereze forma anatomică inițială de „papion”, prin prelungirea adânciturii anterioare și comprimarea porțiunii sale centrale6,10,10,11,13. În cazul prezentat în această lucrare, abordarea terapeutică a fost încununată de succes, cu ameliorarea simptomatologiei asociate cu dereglarea internă a ATM și creșterea amplitudinii de mișcare mandibulară.
CONCLUZIE
A fost posibilă observarea unei ameliorări și recuperări efective a pacientului care a fost supus protocolului terapeutic propus.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Caracterizarea pacienților dintr-o clinică ambulatorie de disfuncție temporomandibulară și durere orofacială. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Managementul tulburărilor temporomandibulare în practica stomatologică generală. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Un sindrom de simptome ale urechii și sinusurilor care depind de funcția perturbată a articulației temporo-mandibulare. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiologie și diagnostic diferențial. În: A: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editori. Tulburări ale articulației temporomandibulare și ale mușchilor masticatori. Ediția a 2-a. Copenhaga: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. O schiță clinică de diagnostic și tratament al articulației temporomandibulare. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Artrocenteza articulației temporomandibulare: un tratament simplificat pentru deschiderea severă și limitată a gurii. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Managementul tulburărilor temporomandibulare și al ocluziei. Ediția a 6-a. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório eolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identificarea prostaglandinei E2 și a leucotrienei B4 în lichidul sinovial al articulațiilor temporomandibulare dureroase și disfuncționale. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Tratamentul nechirurgical al deplasării anterioare a discului fără reducerea articulației temporo-mandibulare: un raport de caz privind relația dintre rotația și translația condilară. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Artrocenteza articulației temporo-mandibulare: rezultate pe termen lung. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocenteza articulației temporomandibulare: evaluarea rezultatelor și analiza literaturii. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Adresă corespondentă:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Facultatea de Odontologie „Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Recepționat: 4 iunie 2008
Modificare:
Modificare: 30 august 2008
Acceptat: 7 octombrie 2008