Informes de casos
Trastorno articular: Desplazamiento discal no reductor con limitación de la apertura bucal – informe de un caso
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
Estudiante de Posgrado, Disciplina de Prostodoncia, Departamento de Odontología Restauradora y Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
IIDDS, MSc, PhD, Profesor Titular, Disciplina de Prostodoncia, Departamento de Odontología Restauradora y Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
IIIDDS, MSc, Profesor Titular, Disciplina de Prostodoncia, Departamento de Odontología Restauradora y Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
IVDDS, MSc, Profesor Titular, Disciplina de Oclusión, Departamento de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad para el Desarrollo del Estado y Región del Pantanal, Campo Grande, MS, Brasil
VDDS, Profesor Adjunto, Disciplina de Oclusión, Departamento de Odontología Restauradora y Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
Dirección de correspondencia
ABSTRACT
La alteración interna de la articulación temporomandibular (ATM) representa el 8% de todos los casos de trastornos temporomandibulares (TTM) planteando dificultades para establecer un diagnóstico y tratamiento precisos debido a su baja prevalencia. En este artículo se presenta el caso de una paciente caucásica de 18 años que acudió a nuestro Servicio de Consultas Externas de Dolor Orofacial y TTM con quejas de dolor intenso en la ATM derecha y limitación de la apertura bucal (apertura interincisal máxima de 29 mm) con desviación hacia la derecha, que venía experimentando desde hacía 3 años. Tras una entrevista clínica detallada, se estableció una hipótesis diagnóstica de desplazamiento discal no reductor con limitación de la apertura bucal. El tratamiento propuesto consistió en una infiltración intraarticular con anestesia en la ATM derecha, seguida de una manipulación mandibular para recapturar el disco articular, que impedía el movimiento de traslación completo de la ATM afectada. Después de la manipulación de la mandíbula, se realizó una nueva evaluación que mostró el restablecimiento de la dinámica de la mandíbula con apertura y cierre de la boca sin desviación hacia el lado derecho, chasquidos, limitación de la apertura o dolor. Se realizó un seguimiento del paciente a intervalos de 6 meses. Dos años después del tratamiento, la paciente fue reevaluada y su rango de movimiento mandibular sin ayuda aumentó a 54 mm sin chasquidos, desviación hacia la derecha, trismo o dolor en la ATM, lo que indica el éxito del enfoque del tratamiento sin recurrencia de la patología.
Palabras clave: Temporomandibular. Desplazamiento del disco. Imitación de apertura de boca.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un término colectivo que incluye un amplio espectro de problemas clínicos de la articulación y los músculos del área orofacial; estas disfunciones se caracterizan principalmente por el dolor, los sonidos en la articulación temporomandibular (ATM) y la función irregular o limitada de la mandíbula. Forma parte de un subgrupo distinto de trastornos musculoesqueléticos y reumatológicos, y representa una causa importante de dolor no dental en el área orofacial2,4.
Las disfunciones de la ATM desempeñan un papel importante en la producción de los signos y síntomas de los TTM y se han discutido ampliamente en la literatura. Los problemas en la ATM fueron el foco inicial del desarrollo de los conceptos de TTM. Un estudio de Costen3 (1997) fue la marca inicial de esta línea de investigación, ya que este autor enumeró una serie de síntomas asociados al desplazamiento distal de la mandíbula y atribuyó esta etiología a una gran reducción de la apertura bucal tras la pérdida de los dientes. Mucho antes, en los años 50, el interés se dirigía a los músculos masticatorios, que se consideraban el origen más frecuente de los signos y síntomas de los TTM7. Más tarde, en los años 80, varios autores informaron de que los trastornos articulares eran los factores más prevalentes en los TTM, sin embargo, en la actualidad, muchos autores afirman que una variedad de disfunciones pueden causar patologías en la ATM y en los músculos masticatorios actuando por separado o conjuntamente2.
Un estudio anterior1 que hizo una caracterización de los pacientes en una clínica ambulatoria de TTM y dolor orofacial encontró que el 8% de los casos diagnosticados implicaban sólo la ATM, el 73% implicaban sólo los músculos masticatorios y el 19% tenían ambos tipos de alteraciones. Según este estudio, cerca de 8 millones de personas en Brasil tienen algún grado de TTM, el 90% de este total son mujeres de 20 a 45 años. Según Dworkin y LeResche5 (1992), los TTM se clasifican en tres tipos 1. 1. Disfunción muscular masticatoria: trastornos musculares y trastornos musculares con limitación de la apertura de la boca; 2. Desplazamiento interno de la ATM: desplazamiento discal con reducción, desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura de la boca; desplazamiento discal sin reducción sin limitación de la apertura de la boca; y 3. Enfermedades degenerativas: osteoporosis. Enfermedades degenerativas: artrosis y osteoartrosis.
Por definición científica, el desplazamiento discal no reductor con limitación de la apertura bucal es una condición en la que el disco original se desplaza de su posición entre el cóndilo y la fosa articular a una posición adelantada, medial o lateral, asociada a la limitación de la apertura bucal2,4,5. Según varios autores2,4,5,11, esta patología se presenta con signos y síntomas patognomónicos Historia de limitación significativa de la apertura bucal; Apertura bucal máxima sin ayuda de 35 mm o menos; Apertura bucal máxima con ayuda de 4 mm o menos en relación a la apertura sin ayuda; Apertura limitada con desplazamiento sin corrección de la mandíbula hacia el lado de la ATM afectada; Ausencia de sonidos articulares (el paciente suele relatar historia de chasquido recíproco en la ATM afectada, que se interrumpía tras el bloqueo de la mandíbula; Dolor en la región preauricular durante la función mandibular y la masticación de alimentos duros; Dolor a la palpación y durante las pruebas funcionales articulares en la ATM afectada. Siempre según los autores mencionados2,4,5,11, si todos estos signos y síntomas patognomónicos están presentes, no es necesario realizar exámenes de imagen complementarios para establecer el diagnóstico. En este artículo se presenta el caso de un paciente joven que acudió a nuestro Servicio de Consultas Externas de Dolor Orofacial y TTM por presentar dolor intenso en la ATM derecha y limitación de la apertura bucal desde hace 3 años, y que fue diagnosticado de desplazamiento discal no reductor con limitación de la apertura bucal en base a los signos y síntomas clínicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Una paciente de 18 años de edad, de raza caucásica, acudió al Servicio Ambulatorio de Dolor Orofacial y TTM de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil, con quejas de dolor extremo en la región preauricular derecha, limitación de la apertura bucal (apertura interincisal máxima de 29 mm) y movimiento mandibular con desviación hacia el lado derecho (Figura 1). El dolor había comenzado fuerte e intenso y el último episodio de dolor ocurrió 45 días antes de la consulta. La paciente refirió haber padecido estas dolencias durante los últimos 3 años. Se describía un dolor pulsátil y punzante en el oído derecho con una frecuencia de 7 días a la semana. Solía comenzar por la mañana y duraba todo el día hasta el final de la noche. La paciente informó que la intensidad del dolor aumentaba cuando masticaba alimentos duros o hacía cualquier función o parafunción mandibular. No hablar y no realizar ninguna función mandibular aliviaba el dolor, mientras que el estrés, la masticación de alimentos duros y la parafunción empeoraban la sensación dolorosa.
Tras una entrevista clínica detallada, se estableció una hipótesis diagnóstica de desplazamiento discal no reductor con limitación de la apertura bucal5. El tratamiento propuesto consistió en una infiltración intraarticular con anestesia en la ATM derecha, seguida de una manipulación mandibular para recapturar el disco articular, que impedía el movimiento de traslación completo de la ATM afectada2. El paciente fue infiltrado con prilocaína al 3% con felipresina (0,03 UI/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasil) en un cartucho de 1,8 mL envasado en una jeringa Carpule (Duflex, S.S.White, Río de Janeiro, RJ) con una aguja larga (Figura 2). La técnica aplicada consistió en una modificación de la técnica de artrocentesis propuesta por Nitzan, et al.9 (1991), en la cual la infiltración de la solución anestésica fue hecha sin la presencia del clyster – tubo de aspiración. La línea del tragus se delimitó por el borde del ojo y la primera demarcación se hizo a 10 mm de distancia del tragus y 0,5 mm por debajo de la línea trazada. Se mantuvo al paciente con la boca abierta durante todo el procedimiento, de forma que la solución anestésica pudiera introducirse en el compartimento superior de la cavidad articular, que permanecía vacía, y luego se colocó el cóndilo hacia delante. Tras el procedimiento anestésico, se manipuló la mandíbula para recuperar el disco articular que estaba en posición anterior y sin reducción. Se realizó una manipulación pasiva con movimientos antihorarios. Se escuchó un fuerte chasquido durante el proceso, lo que indicaba el éxito de la recaptura del disco.
Después de la manipulación mandibular, la nueva evaluación mostró el restablecimiento de la dinámica mandibular con apertura y cierre de la boca sin desviación, chasquido, trismo o dolor (Figura 3). La amplitud de movimiento mandibular sin ayuda era de 51 mm, sin dolor en la ATM derecha. Como complemento de la terapia, se fabricó en la misma sesión una meseta frontal para mantener la mandíbula totalmente hacia delante durante 2 días de uso continuado y recuperar la forma anatómica original de «pajarita» del disco. Se prescribió un fármaco antiinflamatorio no hormonal de tipo inhibidor selectivo (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasil) una vez al día durante 7 días asociado a crioterapia en la ATM derecha durante 10 min, 3 veces al día durante 7 días.
El paciente fue seguido a intervalos de 6 meses. Dos años después del tratamiento, se volvió a evaluar a la paciente y su amplitud de movimiento mandibular sin ayuda aumentó a 54 mm sin chasquidos, desviación hacia la derecha, trismo o dolor en la ATM, lo que indica el éxito del enfoque de tratamiento sin recidiva de la patología (figura 4).
DISCUSIÓN
Este protocolo de tratamiento para la desviación interna de la ATM es una nueva modalidad de cirugía conservadora. En el pasado, varios casos de desplazamientos discales y trismo mandibular que habían sido tratados de forma conservadora mediante férulas interoclusales, termoterapia, fisioterapia, crioterapia y fármacos, y que no habían alcanzado el resultado deseado, fueron remitidos a la cirugía y sometidos a procedimientos más agresivos, como el anclaje del disco y/o la artroplastia de la ATM15.
El enfoque terapéutico utilizado en el presente caso surge como una alternativa intermedia entre el tratamiento conservador y el quirúrgico. Las ventajas de esta terapia se traducen en la sencillez de la técnica aplicada, y también, en el hecho de ser completamente reversible, de menor coste y realizable en la clínica dental. El lavado del espacio articular superior reduce el dolor debido a la eliminación de los mediadores inflamatorios que actúan en la articulación12. Hay un aumento de la movilidad mandibular por la ruptura de las adherencias intraarticulares14 y la mejora de la movilidad discal, que reduce la obstrucción mecánica causada por la posición anterior del disco8. La manipulación de la mandíbula tiene como objetivo recuperar el disco o al menos romper sus adherencias, lo que se espera que permita el retorno de la lubricación por el líquido sinovial y la reabsorción del líquido inflamatorio persistente2,11.
Como complemento del tratamiento, la meseta frontal bloquea la mandíbula en posición adelantada permitiendo que el ligamento capsular llegue a estabilizarse y como consecuencia proporcione la remodelación de la zona bilaminar y permita que el disco recupere su forma anatómica original de «pajarita», por la prolongación del receso anterior y la compresión de su porción central6,10,11,13. En el caso presentado en este trabajo, el abordaje terapéutico fue exitoso con mejoría de la sintomatología asociada a la derivación interna de la ATM y aumento de la amplitud de movimiento mandibular.
CONCLUSIÓN
Se pudo observar una efectiva mejoría y recuperación del paciente que se sometió al protocolo terapéutico propuesto.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Caracterización de los pacientes de una consulta externa de disfunción temporomandibular y dolor orofacial. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Manejo de los trastornos temporomandibulares en la práctica dental general. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Un síndrome de síntomas del oído y los senos paranasales dependiente de la función alterada de la articulación temporomandibular. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiología y diagnóstico diferencial. En: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editores. Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed. Copenhague: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. Un esquema clínico del diagnóstico y tratamiento de la articulación temporomandibular. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Artrocentesis de la articulación temporomandibular: un tratamiento simplificado para la apertura bucal severa y limitada. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Manejo de los trastornos temporomandibulares y de la oclusión. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identificación de prostaglandina E2 y leucotrieno B4 en el líquido sinovial de las articulaciones temporomandibulares dolorosas y disfuncionales. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Tratamiento no quirúrgico del desplazamiento discal anterior sin reducción de la articulación temporomandibular: informe de un caso sobre la relación entre la rotación y la traslación condilar. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: long-term results. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentesis de la articulación temporomandibular: evaluación de los resultados y revisión de la literatura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Dirección correspondiente:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontología Restauradora y Prótese
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Recibido: 4 de junio de 2008
Modificación: 30 de agosto de 2008
Aceptado: 7 de octubre de 2008