Die Medien und das kollektive Bewusstsein der Amerikaner sind derzeit von tragischen Szenen von Massenunfällen und dem Leiden der Patienten geprägt. Regelmäßige Bilder von Massenunfällen, wie die Schießereien an der Virginia Tech und der Sandy Hook Elementary School, die Bombenanschläge beim Boston-Marathon, Erdbeben, Brände, Überschwemmungen und Tornados, durchziehen unser tägliches Leben.
Diese Ereignisse nehmen viele Formen an und sind auf eine Vielzahl von Katalysatoren zurückzuführen. Unabhängig von der Art des Ereignisses werden die Bürger überall dort, wo Kugeln oder Trümmer fliegen, die schädlichen Auswirkungen dieser Kräfte zu spüren bekommen. Ein roter Faden, der sich durch alle Ereignisse zieht, bei denen viele Menschen verletzt sind oder sterben, sind die heldenhaften Taten von Rettungssanitätern und Rettungsassistenten, um Leben zu retten und Leiden zu begrenzen.
Sanitäter, die am Unfallort eintreffen, beginnen pflichtbewusst mit dem erschütternden Prozess, die Verletzten zu sortieren und zu entscheiden, welche Patienten sie retten können, welche sie übergehen müssen und welche Patienten den Unfallort schnellstmöglich verlassen sollten.
Dieser Prozess wird als Triage bezeichnet. In diesem Artikel wird das gebräuchlichste System der Triage, die so genannte START-Triage-Methode, näher erläutert. Es wird analysiert, wie effizient, effektiv und konsequent die START-Triage bei MCIs in jüngster Zeit angewandt wurde, und es wird erörtert, wann das Personal andere Parameter und Überlegungen (wie verfügbare Ressourcen und Krankenhauskapazitäten) heranziehen muss, um die Triage und die Patientenverteilung optimal durchzuführen.
Jeder Patient bei einem MCI muss auffällig gekennzeichnet werden, damit sichergestellt ist, dass er behandelt, transportiert und ordnungsgemäß erfasst und ausgewiesen wird. Foto mit freundlicher Genehmigung von Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Defined
Ein MCI wird durch seine Auswirkungen auf die Notfallressourcen definiert. Dabei kann es sich um einen Unfall mit drei Autos und vier Patienten in einem ländlichen Gebiet mit begrenzten Ressourcen handeln, oder um einen Unfall mit einem Pendlerzug in einem städtischen Gebiet mit erheblichen Notfallressourcen. Die Bruttozahl der Patienten allein macht einen MCI noch nicht aus, sondern das Ausmaß, in dem die eintreffenden Rettungsdienste überfordert sind und den Patientenzustrom aufnehmen müssen.
MCIs werden je nach den Auswirkungen auf die verfügbaren Ressourcen weiter kategorisiert. Vorfälle mit geringer Auswirkung sind solche, die mit den vor Ort verfügbaren Ressourcen bewältigt werden können, ohne dass externe Hilfe benötigt wird. Vorfälle mit großer Auswirkung überfordern die lokalen Ressourcen und erfordern Hilfe von außerhalb des unmittelbaren Zuständigkeitsbereichs oder des geografischen Gebiets.
Die letzte Kategorie bezieht sich auf einen MCI, der so groß ist, dass er regionale oder föderale Ressourcen, mehrere Befehlsebenen und eine Notfalleinsatzzentrale erfordert und oft ein langwieriges Ereignis ist. Dies wird als Katastrophe bezeichnet.1
Die Betrachtung aus einer globalen Perspektive ist entmutigend. Es wird geschätzt, dass jährlich 225 Millionen Menschen von Katastrophen betroffen sind.2 Bei jedem Zwischenfall, unabhängig vom Ausmaß der Auswirkungen, benötigen zahlreiche Patienten eine sofortige Triage und Behandlung.
Schwere Verletzungen, die vor Ort aggressiv behandelt werden können, können in die Prioritätsstufe 2 eingestuft werden, so dass Patienten der Prioritätsstufe 1 den Einsatzort vor ihnen verlassen können. Foto mit freundlicher Genehmigung von Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage leitet sich vom französischen Wort trier ab, das „sortieren“ bedeutet.3 Dieses Verfahren, das auf militärische Situationen zurückgeht, in denen Hunderte oder Tausende von Soldaten verletzt auf dem Schlachtfeld lagen, besteht darin, dass die Einsatzkräfte systematisch beurteilen und bestimmen, welche Patienten am meisten und welche am wenigsten verletzt sind.
Um den meisten Soldaten die bestmögliche Hilfe zukommen zu lassen, begannen Militärärzte damit, Methoden zur Priorisierung von Patienten zu entwickeln, in der Hoffnung, dass die am schwersten Verletzten zuerst behandelt werden und dass diejenigen, für die es keine Hoffnung auf Rettung mehr gibt, keine wertvollen Ressourcen in einem vergeblichen Versuch verschlingen.
Die erste dokumentierte Anwendung der organisierten Triage erfolgte während der Napoleonischen Kriege.3 Dieses Verfahren hat sich im Laufe der Jahrhunderte weiterentwickelt, ist aber nach wie vor ein schwieriges Verfahren.
Um diesen brutal viszeralen Prozess zu vereinfachen, wurden mehrere Systeme zur Durchführung der Triage entwickelt. In den Vereinigten Staaten ist das als „Simple Triage and Rapid Treatment“ (START) bekannte System das bei weitem am häufigsten verwendete System im Rettungsdienst.1
Das START-System wurde entwickelt, um die Einsatzkräfte anzuleiten, innerhalb von 60 Sekunden nach dem Kontakt die Gehfähigkeit, den mentalen Status, den hämodynamischen Status und den Atemantrieb des Opfers zu beurteilen.4
Auf der Grundlage der während der Triage durchgeführten Beurteilung werden die Patienten dann in eine von vier Kategorien eingeteilt. (Siehe Abbildung 1) Die am schwersten verletzten Patienten, die am schnellsten versorgt und vom Unfallort abtransportiert werden müssen, werden als „sofort“ eingestuft und mit der Farbe Rot gekennzeichnet.
Die zweite Kategorie gilt für Patienten, die zwar verletzt sind, deren Zustand jedoch stabil bleibt, ohne dass sie behandelt oder transportiert werden, bis alle schwereren Patienten versorgt sind. Diese Patienten erhalten die Farbe Gelb und werden als „verzögert“ bezeichnet.
Die dritte Kategorie betrifft die Patienten mit leichten Verletzungen. Bei diesen Patienten handelt es sich häufig um „gehende Verwundete“, die als „geringfügig“ eingestuft und mit der Farbe Grün gekennzeichnet werden. Opfer, die bei dem Vorfall ums Leben gekommen sind oder die so schwer verletzt sind, dass sie mit den verfügbaren Mitteln nicht wiederbelebt werden können, erhalten die Farbe Schwarz und werden als „Verstorben oder in Erwartung“ bezeichnet.
Um die Verfolgung der Patienten und die Neubewertung zu erleichtern, erhält jedes Unfallopfer eine farbcodierte Markierung oder ein anderes standardisiertes, identifizierbares Triagegerät, das physisch an der Person angebracht wird. Die Farbe des Anhängers oder des Geräts entspricht der Einstufungskategorie und variiert je nach Hersteller (z. B. „Sofort“ oder „Priorität 1“).
Wissenschaftliche Einschränkungen
Die START-Methode ist aufgrund einer Reihe von Faktoren beliebt. Sie wird in den USA seit den frühen 1980er Jahren angewandt und erfreut sich bei den Behörden fast durchgängiger Beliebtheit. Überraschenderweise stützt sich ihre Anwendung jedoch auf kaum wissenschaftliche Beweise oder eine akademische Bewertung.2,5
Das Fehlen schlüssiger wissenschaftlicher Studien über ein kritisches System, das in Hochstresssituationen eingesetzt wird, stellt einen erheblichen Mangel in der Notfallmedizin dar. In einer kürzlich durchgeführten Studie kamen die Autoren zu dem Schluss: „Es gibt keinen Maßstab, mit dem die Genauigkeit oder Angemessenheit von Triageentscheidungen bei Massenanfällen von Verletzten in der Trauma- oder Katastrophenliteratur beurteilt werden könnte. „6 Offensichtlich ist es schwierig, eine Triagemethode während eines tatsächlichen Massenanfalls von Verletzten zu testen.
Die veröffentlichte Literatur ist keineswegs die einzige Methode zur Bewertung der Wirksamkeit des Systems. Es handelt sich natürlich um ein System, das derzeit eingesetzt wird und jeden Tag irgendwo in den USA Anwendung findet.
Eine der am besten kontrollierbaren Methoden, um das System systematisch zu testen, ist die Durchführung von Katastrophenübungen. Das New York City Fire Department (FDNY) hat im Jahr 2006 an einer solchen Übung teilgenommen. Das für die Übung festgelegte Szenario umfasste eine Zugkollision mit anschließender Freisetzung von Chemikalien und einem Brand. Die Rettungssanitäter des FDNY führten daraufhin eine Triage von 130 Patienten durch und erzielten dabei eine Gesamttriagegenauigkeit von 78 %.7 Der erfolgreiche Nachweis der START-Triage in der Praxis unter Beobachtung scheint sicherlich darauf hinzudeuten, dass das System ein gültiger Prozess ist.
Zudem muss man berücksichtigen, dass jedes Triage-System nur so gut ist wie der Mensch, der seine Richtlinien ausführt. Stress, Panik, schlechte Sicht, Verwirrung und Unerfahrenheit sind allesamt potenzielle Ablenkungen für das Personal, das die Triage durchführt.
Katastrophenschutzeinsätze sind oft einmalige Ereignisse in der Karriere, und Rettungssanitäter, Rettungsassistenten oder Feuerwehrleute verfügen möglicherweise nie über eine ausreichende Ausbildung oder Erfahrung bei der Schadensbegrenzung, um vollständig vorbereitet zu sein. Im Jahr 2001 wurde in den Annals of Emergency Medicine eine Studie veröffentlicht, in der die Fähigkeit von Sanitätern untersucht wurde, Nicht-Katastrophenpatienten in eine von vier Kategorien einzuteilen, um ihre klinischen Urteilsfähigkeiten zu untersuchen. Die Studie ergab, dass die Triage-Fähigkeiten der Sanitäter hinter den anerkannten Standards zurückblieben, und schlug vor, dass klare Triage-Richtlinien und -Kriterien für ein erfolgreiches Triage-System entscheidend sind.8
Ein Tourniquet kann Ihnen schnell helfen, einen Patienten als Priorität 2 einzustufen. Foto mit freundlicher Genehmigung von Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patient Outcome & Transport
Mit dem Anbringen von Triage-Etiketten am Patienten ist der Triage-Prozess nicht abgeschlossen. Nach der Triage erfolgt die Notfallbehandlung und der Transport ins Krankenhaus entsprechend der zugewiesenen Priorität. Eine Auswertung der verfügbaren Studien zeigt jedoch, „“¦dass es keine Daten gibt, die zeigen, ob die korrekte Einteilung von Patienten in Kategorien, die durch ein bestimmtes Triage-System vorgegeben sind, zu besseren Ergebnissen führt, entweder für einen einzelnen Patienten oder für eine Gruppe von Patienten als Ganzes.“5
Die Aussage, dass die Triage die Überlebenschancen der Patienten nicht zu verbessern scheint, ist schwer zu akzeptieren, denn es muss für den Rettungsdienst eine Möglichkeit geben, sich mit mehreren Patienten zu befassen.
Die Frage ist also: Kann START numerisch mit der Verbesserung der Patientenergebnisse in Verbindung gebracht werden? Die Antwort lautet „Nein“, nicht ohne eine angemessene Kommunikation mit der aufnehmenden Einrichtung und eine Optimierung der kontinuierlichen Versorgung. Die Triage vor Ort muss ein fortlaufender Prozess sein, der sich nahtlos in das gesamte Gesundheitswesen einfügt.
Ein Beispiel für diese Aussage in der Praxis ist das Zugunglück von 2005 in Los Angeles. Bei diesem Vorfall wurden 241 Fahrgäste behandelt. Davon waren 11 tödlich verletzt, 129 Patienten wurden transportiert, und der Rest benötigte keine Behandlung.9
Die meisten kritischen Patienten wurden von den Rettungskräften in Krankenhäuser in der Nähe transportiert, ohne dass die nahe gelegenen Traumazentren vollständig genutzt wurden. In einer Studie wurde die Verwirrung über die START-Triage-Nomenklatur für die falsche Verteilung der Patienten verantwortlich gemacht. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Kategorisierung der Patienten als „verzögert“, „sofort“ usw. zu Verwirrung führte, die letztlich Zweifel an der „Nützlichkeit und Genauigkeit“ des Triage-Systems aufkommen ließ.9
Dieser Fall könnte eher auf ein Kommunikationsversagen zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus zurückzuführen sein, als auf eine inhärente Schwäche des START-Algorithmus. Widersprüchliche Untersuchungen, die während vier separater Einsätze mit medizinischen Katastrophenhilfsteams (DMAT) durchgeführt wurden, ergaben, dass „“¦ eine START-Kategorie mit höherem Schweregrad mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Verlegung in ein Krankenhaus verbunden war und in dieser Hinsicht für künftige DMAT-Einsätze weiterhin ein nützliches Instrument sein könnte. „10 Weitere Untersuchungen der Schnittstelle zwischen Rettungsdiensten und Krankenhäusern, die sich speziell mit Triage-Operationen befassen, sind gerechtfertigt.
Triage ist ein schneller, anspruchsvoller und unerbittlicher Tanz mit Leben und Tod. Foto mit freundlicher Genehmigung von Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START bei Verkehrsunfällen
Um zu beurteilen, ob START wirksam und konsequent ist, müssen wir akademische und empirische Daten in Verbindung mit persönlichen Berichten betrachten.
In einer Studie analysierten Forscher die Daten eines Zugunglücks mit 163 triagierten Patienten. Interessanterweise befand sich der Gerichtsbezirk, in dem sich der Vorfall ereignete, gerade in der Vorbereitungsphase für eine MCI-Übung, als der eigentliche Notfall eintrat.2
Die Analyse ergab, dass „START ein akzeptables Maß an Untertriagierung sicherstellte (100 % rote Sensitivität und 89 % grüne Spezifität), aber auch eine beträchtliche Menge an Übertriagierung beinhaltete. „2
Im Wesentlichen identifizierte START alle kritischen Patienten korrekt als mindestens „unmittelbar“; einige der identifizierten Patienten waren jedoch in Wirklichkeit nicht so schwerwiegend. Dies ist ein Problem, da die Ressourcen knapp werden und eine Übereinteilung, die in einigen EMS-Systemen oft gefördert wird, zu einer Verknappung der Ressourcen für kritische Patienten führen könnte.
Eine Übereinteilung ist besser als eine Untereinteilung, die aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit, Pflege und Transport letztlich zum Tod des Patienten führen könnte. Der Bericht wies jedoch ein akzeptables Maß an Untereinteilung nach, während bei 79 von 148 Patienten (53 %) eine Übereinteilung festgestellt wurde.2
Die Schießerei an der Virginia Tech am 16. April 2007, bei der ein Student 49 Menschen erschoss und 32 tötete, ist ein Beispiel für den angemessenen Einsatz von START bei einem Vorfall mit aktivem Scharfschützen/MCI.11 Ein Bericht des Gremiums, in dem das Ereignis detailliert beschrieben wurde, stellte fest, dass die ersten taktischen Sanitäter mit Hilfe von START in der Lage waren, erwartungsvolle Patienten korrekt zu identifizieren, und die Triage insgesamt angemessen war.12
Dies ist ein Beispiel dafür, wie das Triage-System bei ordnungsgemäßer Schulung und Anwendung eine Grundlage bietet, auf der die Einsatzkräfte in der Lage sind, die Opfer genau zu sortieren und zu behandeln und die Patienten, die gerettet werden können, rechtzeitig zu versorgen.
Ein Problem bei der Anwendung wurde jedoch bei diesem Vorfall deutlich. Aus Interviews mit Einsatzkräften geht hervor, dass zwar einige Patienten mit einem Triage-Tag versehen wurden, andere jedoch nicht, was zu Verwirrung über die transportierten Patienten führte.11
Die Verwendung von Triage-Tags ist für die erfolgreiche Durchführung des Systems von entscheidender Bedeutung und hängt von den Ersthelfern ab, die ihre Platzierung sicherstellen, um das System zu optimieren. In Anlehnung an den bereits erwähnten Vorfall im Zug „betrug die Untertriage-Rate an der Virginia Tech 10 %, während die Übertriage-Rate bei 69 % lag. „13 Auch hier könnte die Ungleichheit zwischen den Triage-Raten leicht mit einer Ungleichheit bei der Ressourcenzuteilung gleichgesetzt werden.
Die Triage ist eine unvorstellbare Aufgabe in einer chaotischen Situation, aber jemand muss den methodischen Triage-Prozess durchführen. Ein persönliches Beispiel für die Schwierigkeiten, die mit der Triage im Rettungsdienst verbunden sind, ist die Erschießung der Abgeordneten Gabrielle Giffords am 8. Januar 2011 in Tucson, Arizona. In diesem Fall eröffnete ein einzelner Schütze das Feuer auf eine Menschenmenge, die sich zu einem Treffen mit Giffords versammelt hatte.
Bei dem anschließenden Blutbad wurden sechs Menschen (darunter ein Kleinkind) getötet und 13 weitere verwundet. In einem Interview sagte der Sanitäter Tony Compagno, einer der ersten am Tatort eintreffenden Sanitäter: „Viele Menschen lagen auf dem Boden“¦ Ich konnte sehen, dass sie noch lebten. Die Leute gaben einem kleinen Mädchen Herz-Lungen-Wiederbelebung. Mein Verstand war weg. Ich fing an zu zählen, und dann dachte ich, was zähle ich, Verletzte oder Tote? „14
Bei diesem Vorfall führte die mangelnde Verwendung und Anwendung von Triage-Kennzeichen zu größerer Verwirrung am Einsatzort und in den Aufnahmeeinrichtungen. Außerdem wurden Patienten, die eindeutig tot und nicht mehr zu retten waren, aufgrund der emotionalen Bindung der Menschen als „rot“ oder „sofort“ eingestuft. Das 9-jährige Mädchen, das vor Ort wiederbelebt wurde, hätte als „verstorben“ eingestuft werden müssen. Compagno erklärte jedoch: „Das kleine Mädchen habe ich als „sofortig“ eingestuft.'“14
Die Darstellung dieser Abweichungen von den START-Leitlinien soll die Helfer nicht kritisieren oder beurteilen, sondern vielmehr veranschaulichen, wie schwierig und dynamisch der Triageprozess sein kann und dass die menschlichen Elemente eine wichtige Rolle spielen, die sich nicht mit Forschungsergebnissen quantifizieren lässt.
START-Abweichungen
Es muss betont werden, dass die START-Triage-Methode ein Instrument ist, das den Helfern einen Rahmen für den Beginn eines schwierigen Prozesses bietet. Darüber hinaus unterscheiden sich die Algorithmen für Erwachsene von denen für Kinder, insbesondere was die Toleranzen für die Atemfrequenz und die ersten Wiederbelebungsversuche betrifft. Daher muss die Triage als ein dynamischer Prozess betrachtet werden, bei dem die Kategorie eines Patienten je nach der Entwicklung seines Erscheinungsbildes und des Unfallortes herauf- oder herabgestuft werden kann.
Bestimmte Pathophysiologien verändern den Prozess ebenfalls. Verbrennungen zum Beispiel lassen sich nicht eindeutig in START-Kategorien einordnen. Eine kritische Verbrennung kann zunächst als „verzögert“ eingestuft werden, wenn die Atemwege nicht betroffen sind oder wenn Puls und Atmung nicht außerhalb der angemessenen Bereiche liegen.
Bei Massengewalt/aktiven Schießereien kann es auch notwendig sein, von den Standardtriageverfahren abzuweichen, da begrenzte Patientenausgänge und Ressourcen eine frühzeitige Evakuierung erfordern können, die auf der Fähigkeit basiert, Patienten von einem Ort zu entfernen, und nicht auf ihrer Triagekategorie.
Auch Patienten mit besonderen Bedürfnissen oder chronischen Erkrankungen, die die Ausgangssituation des Patienten verändern können, z. B. Demenz oder Gehbehinderung, müssen berücksichtigt werden.
Die Analyse bewährter Praktiken zeigt, dass MCI-Szenen zunächst mit der Standardanwendung START gehandhabt werden können, wobei die sekundäre Triage und der Ermessensspielraum des Betreuers die weitere Triage und Behandlung bestimmen.
Schlussfolgerung
Die Triage ist von Natur aus ein dynamischer und mehrdeutiger Prozess. MCIs und chaotische Rettungsszenen eignen sich nicht für die sorgfältige Erhebung von Daten. Es fehlt an wissenschaftlichen Erkenntnissen über Triage-Systeme und alternative Strategien. Weitere Studien zu Triage-Systemen würden die Praxis der Notfall- und Katastrophenhilfe bereichern.
Es wurde festgestellt, dass gemeinsame Merkmale bei MCIs von Bedeutung sind. Bei allen untersuchten Ereignissen wurde die Kennzeichnung von Patienten, die „zu Fuß verwundet“ waren, als sehr genau und wirksam beurteilt, um diese Opfer aus der Triage zu entfernen. Die Rettungssanitäter identifizierten kritische Patienten durchweg korrekt und mit einem akzeptablen Maß an Übertriage.
Die Schwierigkeit bestand darin, „verzögerte“ Patienten konsequent von „sofortigen“ Patienten zu unterscheiden.2 Das Versäumnis, die Triage-Schilder physisch anzubringen, war ebenfalls ein wiederkehrender komplizierender Faktor.
Die kritische Natur einer korrekten Triage vor Ort wird vielleicht am besten durch Nicholas Senn, MD, veranschaulicht, der sagte: „Das Schicksal der Verwundeten liegt in den Händen derjenigen, die den ersten Verband anlegen. „15 Es muss berücksichtigt werden, dass das menschliche Element, das diesem System innewohnt, letztendlich fehlbar ist.
Triage ist ein schneller, herausfordernder und unversöhnlicher Tanz mit Leben und Tod. Diejenigen, die die Aufgabe haben, werden die Erinnerung an die Entscheidungen, die sie treffen mussten, für immer in sich tragen. START ist bestenfalls eine unvollkommene Lösung für ein fast unmögliches Problem.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, 3. Auflage. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sorting through the maze. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. The paramedic response: An insider’s view. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Mass casualty triage systems: A hint of science. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: Eine Auswertung der Daten und Entwicklung einer vorgeschlagenen nationalen Leitlinie. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: The emergency medical service, Fire Department of New York City experience. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Simple triage and rapid transport: Lässt sich damit der Transport- und Überweisungsbedarf von Patienten vorhersagen, die von medizinischen Katastrophenhilfsteams untersucht werden? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Mass Shootings at Virginia Tech: Addendum to the report of the review panel. System Planning Corporation: Arlington, Va., S. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Lessons learned from the response to the Virginia Tech shootings. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (Jan. 15, 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. Abgerufen am 27. Jan. 2015, von www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.