Dieser Fall zeigt die potenziellen Vorteile des Einsatzes von viskoelastischen Point-of-Care-Koagulationsanalysatoren für das Management der Koagulopathie bei Verdacht auf eine AFE. Während legale Schwangerschaftsabbrüche sichere Verfahren sind, die in den meisten Fällen ambulant durchgeführt werden können, dient unser Fall auch als Erinnerung für Kliniker, dass seltene schwangerschaftsbedingte Komplikationen, einschließlich AFE, auftreten können.
Bei schwangerschaftsbedingtem kardiovaskulärem Kollaps und ausgeprägter Koagulopathie sollte AFE in der Differentialdiagnose zusammen mit Lungenembolie, Myokardinfarkt, Anästhesiekomplikation, Anaphylaxie und akutem massivem Blutverlust in Betracht gezogen werden. Wenn eine Koagulopathie mit einer kardiovaskulären Dysfunktion einhergeht und ein massiver Blutverlust ausgeschlossen wurde, wie in unserem Fall, sollte eine AFE vermutet werden. Klassischerweise wird bei einer AFE eine klinische Trias aus Hypoxie, Hypotonie und Koagulopathie beobachtet, zu deren häufigen Symptomen Dyspnoe, Zyanose und Bewusstseinsverlust gehören. Diese Trias ist jedoch nicht durchgängig vorhanden. Die Diagnose einer AFE ist eine Ausschlussdiagnose, die sich auf die klinische Präsentation stützt, da es derzeit keinen zuverlässigen Goldstandard-Labortest zur Bestätigung einer AFE gibt. Es besteht ein wachsendes Interesse an Biomarkern wie dem insulinähnlichen Wachstumsfaktor-Bindungsprotein-1 zur Unterstützung der Diagnose.
Auch wenn AFE am häufigsten im Zusammenhang mit Wehen und Entbindung auftritt, wurde über AFE bei legalen medizinischen und chirurgischen Abtreibungen, Spontanaborten und geburtshilflichen Eingriffen wie Amniozentese und Amnioinfusionen berichtet. Wenn bei der Betreuung einer Patientin in einer ambulanten Einrichtung der Verdacht auf eine AFE besteht, sollte eine sofortige Verlegung in ein Krankenhaus veranlasst werden, wobei darauf zu achten ist, dass die Patientin angemessen mit Sauerstoff versorgt und beatmet wird und während der Wartezeit auf Anzeichen von Blutungen und Koagulopathie überwacht wird. Eine Flüssigkeitsüberlastung sollte vermieden werden, da AFE mit einem akuten Cor pulmonale (stark dilatierter, hypokinetischer rechter Ventrikel) und anschließendem linksventrikulärem Versagen mit dem Risiko eines kardiogenen Lungenödems verbunden sind.
In diesem Fall bestand der Verdacht auf eine Koagulopathie aufgrund der anhaltenden vaginalen Blutung nach dem Eingriff ohne Hinweise auf eine andere Blutungsursache, der unverhältnismäßigen Sickerblutung nach einem leichten Trauma des Gebärmutterhalses, des Fehlens von geronnenem Blut in der Vagina oder auf den Dammauflagen im Zusammenhang mit der anhaltenden vaginalen Blutung sowie der akuten Hypotonie und Hypoxie, was klinisch auf eine AFE schließen lässt. Besteht der Verdacht auf eine Koagulopathie, sollte die Möglichkeit einer Progression zu einer disseminierten intravasalen Koagulopathie in Betracht gezogen werden. Herkömmliche Labormessungen des Gerinnungsprofils wurden für die anfängliche Bewertung der Koagulopathie verwendet. Leider sind formale Laboruntersuchungen der Koagulopathie zeitaufwändig, und bei einer starken Blutung ist es oft nicht sinnvoll, die Behandlung aufzuschieben, während man auf die Ergebnisse wartet, da sich die Koagulopathie und der Blutverlust verschlimmern können. Außerdem können die sich schnell verändernden Gerinnungsprofile die klinische Bewertung der Laborergebnisse erschweren. Für eine schnellere und kostengünstige Beurteilung des Gerinnungsstatus am Krankenbett können Kliniker den Lee-White-Vollblutgerinnungstest (d. h. den „Red-Top-Tube-Test“) verwenden. Eine Gerinnungszeit von mehr als 10 Minuten bei Raumtemperatur deutet auf eine Koagulopathie hin, während eine Lyse des Gerinnsels innerhalb von 1 Stunde auf eine Fibrinolyse hindeutet. Obwohl die Vollblutgerinnungstests als Ergänzung zur Laboruntersuchung nützlich sind, um das Vorhandensein einer Koagulopathie schnell festzustellen, liefern sie keine faktorspezifischen Hinweise. Bei klinischen Hinweisen auf eine Koagulopathie oder schwere Blutungen wird die frühzeitige Einleitung eines Massivtransfusionsprotokolls mit einem Verhältnis von 1:1:1 von Erythrozyten, Frischplasma und Thrombozyten empfohlen, ohne eine Laboruntersuchung abzuwarten. Die Koordination und enge Kommunikation mit den Kollegen aus der Anästhesie spielt außerdem eine entscheidende Rolle bei der Reaktion auf eine schwere Koagulopathie.
Während der Einsatz der viskoelastischen Point-of-Care-Koagulationsanalyse in der Geburtshilfe nicht weit verbreitet ist, was zum Teil auf die Kosten und das begrenzte Fachwissen zurückzuführen ist, wird ihr Nutzen für das Management schwangerschaftsbedingter Koagulopathien zunehmend anerkannt. Unser Bericht über eine Koagulopathie bei Verdacht auf AFE nach einem induzierten Schwangerschaftsabbruch reiht sich ein in mehrere aktuelle Fallberichte, die den potenziellen Nutzen von viskoelastischen Point-of-Care-Koagulationsanalysatoren bei der Behandlung von AFE-assoziierter Koagulopathie zum Zeitpunkt der Entbindung hervorheben. Wenn verfügbar, ermöglicht die viskoelastische Point-of-Care-Koagulationsanalyse eine effizientere und gezieltere Bewertung der Gerinnung im Vergleich zu herkömmlichen Labortests oder Vollblutgerinnungstests. Die viskoelastische Point-of-Care-Gerinnungsanalyse verfügt über verschiedene Analysekanäle, die eine grafische und quantitative Darstellung der Vollblutgerinnung von der Gerinnungsinitiierung bis zur Lyse, einschließlich der Bewertung der Gerinnungsstärke und -stabilität, ermöglichen. Der FIBTEM-Kanal korreliert mit dem Plasmafibrinogenspiegel und der Gerinnungsstärke und zeigt an, ob eine Therapie mit Kryopräzipitat/Fibrinogenkonzentrat eingeleitet werden sollte. Der EXTEM-Kanal testet den extrinsischen Gerinnungsweg: Die EXTEM-CT korreliert mit der Prothrombinzeit und gibt dem Kliniker somit Aufschluss darüber, ob frisches gefrorenes Plasma verabreicht werden sollte, die EXTEM-Kurve A10 korreliert mit der Thrombozytenzahl und -funktion. Der APTEM-Kanal gibt im Vergleich zum EXTEM-Kanal Aufschluss darüber, ob eine Fibrinolyse im Gange ist und ein Antifibrinolytikum verabreicht werden sollte; wenn die APTEM- und EXTEM-Kurven ähnlich aussehen, liegt keine signifikante Fibrinolyse vor.
Viscoelastic Point-of-Care-Grafiken können in Echtzeit analysiert werden, so dass der Kliniker innerhalb von Minuten nach Testbeginn wichtige Informationen erhält; die A10-Ergebnisse können, wie der Name schon sagt, 10 Minuten nach Testbeginn angezeigt werden. In unserem Fall wurde eine Hypofibrinogenämie, die unabhängig mit einer Verschlechterung der postpartalen Blutung assoziiert ist, weniger als 5 Minuten nach Beginn des ROTEM®-Tests diagnostiziert, so dass eine rasche Fibrinogensupplementierung möglich war, bevor die Laborwerte vorlagen. In anderen Fällen mit Verdacht auf AFE, die mit viskoelastischen Point-of-Care-Analysegeräten behandelt wurden, wurde in ähnlicher Weise eine ausgeprägte Hypofibrinogenämie festgestellt und gezielt korrigiert. Anstatt ein Standardprotokoll für Massivtransfusionen einzuleiten und auf Laboruntersuchungen zu warten, sollte, sofern verfügbar, die Verwendung von viskoelastischen Point-of-Care-Koagulationsanalysatoren in Betracht gezogen werden, um die Reaktion auf schwangerschaftsbedingte Koagulopathie zu steuern.