Themen und Methoden
GESCHICHTE DER ERKRANKUNG
Anfang Dezember 1991 wurde ein 44-jähriger Rechtshänder mit Schmerzen in der Brust in sein örtliches Bezirkskrankenhaus eingeliefert, die untersucht wurden und vermutlich auf eine Hiatushernie zurückzuführen waren. Drei Wochen später wurde er erneut eingeliefert und klagte seit zwei Wochen über allgemeines Unwohlsein und Schwindelgefühle. Er hatte einen pustulösen Ausschlag entwickelt, insbesondere an seinen Beinen und Händen. Er wurde zunehmend verwirrt und desorientiert mit Erbrechen und wurde Anfang Januar 1992 als Notfall in die neurologische Abteilung des Atkinson Morley’s Hospital eingeliefert.
Bei der Aufnahme war er verwirrt und desorientiert, hatte ausgeprägte Alopezie, einen violetten Ausschlag an Händen und Fingern und war fieberfrei. Er hatte einen beidseitigen horizontalen Nystagmus, eine beidseitige Schwäche der unteren motorischen Neuronen im Gesicht und eine globale Schwäche der Gliedmaßen, insbesondere proximal. Die Koordination war langsam, aber genau, die Wahrnehmung von Vibrationen und Gelenkstellungen war insgesamt eingeschränkt, und er hatte einen ataktischen Gang mit breiter Basis. Die Diagnose war zunächst unsicher und eine Enzephalitis wurde für möglich gehalten. Ein EEG zeigte eine generalisierte Verlangsamung, die auf der linken Seite stärker ausgeprägt war und mit einer zerebralen Vaskulitis übereinstimmte. Die Elektromyelographie zeigte Merkmale einer peripheren Neuropathie. Gehirn-CT und MRT waren normal. Die Leberfunktionstests waren abnormal.
Alopezie und periphere Neuropathie ließen die Möglichkeit einer Thalliumvergiftung aufkommen. Dies wurde durch ein Toxinscreening bestätigt, das hohe Konzentrationen im Blut (108 μg/l) und Urin (1350 μg/l) ergab. Thallium ist in der Umwelt normalerweise nicht vorhanden, und es sind höchstens Spurenkonzentrationen zu erwarten (<2 μg/l). Konzentrationen >100 μg/l im Blut und 200 μg/l im Urin gelten als gefährlich.20
Die psychiatrische Beurteilung während der akuten Phase ergab keine Hinweise auf abnorme Stimmungslage oder Suizidabsichten. Es wurde davon ausgegangen, dass die Vergiftung nicht auf einen Unfall zurückzuführen war, möglicherweise über die Wasserversorgung des Hauses, und die Polizei wurde informiert. Andere Mitglieder der unmittelbaren Familie zeigten weniger schwere Symptome einer Thalliumvergiftung, die keine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich machten. Er wurde mit Preußischblau und Kaliumpräparaten behandelt.
Im März wurde er nach Hause entlassen und eine Woche später für eine dreimonatige Neurorehabilitation in das Wolfson Rehabilitation Centre eingewiesen.
Vier Jahre nach der Diagnose wurde er zur neurologischen Nachuntersuchung untersucht, als die Thalliumuntersuchung im Urin und die MRT-Untersuchung keine Anomalien ergaben, die Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen jedoch eine chronische periphere Neuropathie zeigten. Seine Muskelkraft hatte sich teilweise gebessert und sein Gang war weniger breitbeinig.
PERSÖNLICHER HINTERGRUND
Er hatte die Schule im Alter von 16 Jahren ohne Abschluss verlassen und dann mindestens 10 Jahre lang in ungelernten und angelernten manuellen Tätigkeiten gearbeitet. Danach war er mindestens 10 Jahre lang als Computerbediener tätig, bevor er ein Jahr vor dem Unfall eine Stelle als Junior-Manager in einer Büro- und Verwaltungsfunktion erhielt. Sein Arbeitgeber wurde telefonisch befragt und äußerte keine Kritik an seiner Arbeitsleistung vor seiner Erkrankung.
Er lebte seit 25 Jahren mit einer Partnerin im oberen Stockwerk eines zweistöckigen Hauses. Sie wurde während der akuten Erkrankung, der Rehabilitation und bei der Nachuntersuchung zu seinem Hintergrund und seinem Fortschritt befragt. Das Paar hatte zwei erwachsene Kinder (die Anfang 20 waren). Er leugnete jegliche psychiatrische oder neurologische Vorgeschichte. Seine Persönlichkeit war vor der Vergiftung offenbar etwas zwanghaft, jedoch ohne Anzeichen einer offenen klinischen Abnormität und ohne bekannte Gewalttätigkeit in der Vergangenheit. Er verfolgte 1992 erfolgreich einen Antrag auf Entschädigung, der 1993 abgeschlossen wurde.
MEDIKATION
Zum Zeitpunkt der kognitiven Beurteilung nahm er keine Medikamente ein.
NEUROPSYCHOLOGISCHE BEURTEILUNG (TABELLE)
Er wurde drei Monate nach der Diagnose während seiner Einweisung in die Neurorehabilitation beurteilt, erneut nach der Entlassung 12 Monate nach der Diagnose und ein weiteres Mal viereinhalb Jahre nach der Diagnose. Er war mit den Tests einverstanden.
GENERAL INTELLECT
Sein Ergebnis im nationalen Lesetest für Erwachsene (zweite Auflage) deutet darauf hin, dass sein verbaler IQ schlimmstenfalls am oberen Rand des hohen Durchschnittsbereichs liegt.21
Der aktuelle Intellekt wurde anhand der überarbeiteten Wechsler-Intelligenzskala für Erwachsene bewertet.22 Eine Beeinträchtigung des verbalen IQ wurde aus folgenden Gründen angenommen. Erstens wird die Diskrepanz von 18 Punkten zwischen dem verbalen IQ und dem geschätzten prämorbiden verbalen IQ unter Verwendung des nationalen Lesetests für Erwachsene (NART) bei weniger als 1 % der britischen Normalbevölkerung erwartet.21 Zweitens war die Zuverlässigkeit der Diskrepanz zwischen dem verbalen und dem Leistungs-IQ signifikant (P<0,05 ), wenn man die US-amerikanischen Wechsler-Normen verwendet,22 obwohl dies nur die Möglichkeit einer lateralisierten Schädigung aufwirft. Diese Möglichkeit ist jedoch aufgrund der Richtung der Diskrepanz (Leistungs-IQ>verbaler IQ) bemerkenswert.23 Drittens wurde ein Lateralitätsindex der kognitiven Beeinträchtigung berechnet, der aus der Hauptkomponentenanalyse der WAIS-R-Populationsstichprobe aus den Vereinigten Staaten abgeleitet wurde24 und auf eine statistische Wahrscheinlichkeit einer lateralisierten Schädigung hinweist (z = -2,11, P<0,05). Schließlich wurde die Abnormität des Unterschieds zwischen den verbalen IQ-Werten und den IQ-Leistungswerten untersucht. Die Untersuchung der Ergebnisse der Untertests der Leistungs-IQ-Skala ergab eine selektive Beeinträchtigung im Untertest „Ziffernsymbole“, die unter Verwendung der britischen Normen von Crawford und Allan signifikant war (P<0,05).25 Dieser Untertest erfordert motorische Geschwindigkeit, visuelles Abtasten und Lernen. Er gilt als der Untertest des WAIS-R, der am empfindlichsten auf eine Hirnschädigung reagiert, ist aber nicht geeignet, um die Lokalisierung der Schädigung zu bestimmen.26 Daher wurde der Leistungs-IQ unter Ausschluss des Ziffernsymbol-Untertests neu berechnet. Die Diskrepanz zwischen verbalem IQ und Leistungs-IQ war dann sehr abnormal (25 Punkte) und statistisch ungewöhnlich im Vergleich zu den britischen Normen (P<0,05).25
INFORMATIONSVERARBEITUNG27
Dieser Test wird visuell dargestellt. Es werden zwei Ziffernreihen gezeigt, und eine einzelne Ziffer, die nicht in beiden Reihen vorkommt, muss mit einem Stift durchgestrichen werden. Für diesen Test ist ein Zeitlimit von vier Minuten vorgesehen. Das Testergebnis wird angepasst, um die motorische Geschwindigkeit zu berücksichtigen, die mit Hilfe eines einfachen Ziffernstreichungstests ermittelt wird, bei dem der Proband einfach so viele Ziffern wie möglich innerhalb von 20 Sekunden streichen muss.27 Sein angepasstes Ergebnis lag unter dem Durchschnitt der veröffentlichten Altersnormen (63 (SD 19)) und war schlechter als angesichts seiner überdurchschnittlichen prämorbiden Fähigkeiten erwartet.
GEDÄCHTNIS
Die Ziffernspanne vorwärts und rückwärts war bei allen Gelegenheiten durchschnittlich. Seine Fähigkeit, eine Wortliste mit 15 Wörtern in fünf Versuchen27 zu lernen, verbesserte sich bei aufeinanderfolgenden Tests, blieb aber unter dem Durchschnitt der Altersnormen (54,2 (SD 7,9)). Der Abruf von Prosa25 war bei allen gegebenen Gelegenheiten sehr schlecht (durchschnittlich 29 (SD 9)), ohne dass sich der Abruf nach einer Verzögerung weiter verschlechterte. Seine Kopie einer komplexen geometrischen Form28 war bei der ersten Beurteilung nachlässig und zeigte danach keine Auffälligkeiten mehr. Der Abruf nach einer Verzögerung war anfangs durchschnittlich und bei späteren Tests überdurchschnittlich26 , was mit dem Leistungs-IQ übereinstimmt.
EXEKTIVE FUNKTION
Fährtenlesen29
In Teil A sind motorische Geschwindigkeit und visuelles Abtasten erforderlich. Die benötigte Zeit (Sekunden) lag unter dem Altersdurchschnitt (28 (SD 9)).29 Teil B erfordert zusätzlich Flexibilität im Denken, und die benötigte Zeit (Sekunden) lag ebenfalls unter dem Altersdurchschnitt (61 (SD 18))30 und war schlechter als erwartet. Der Redefluss im dreiminütigen FAS-Test änderte sich im Laufe der aufeinanderfolgenden Tests nur wenig und blieb deutlich unter dem Durchschnitt (49 (SD 6)).31 Während seiner Leistung im Stroop-Test wurde eine Beeinträchtigung des Farbsehens festgestellt. Dies wurde von einem Augenarzt untersucht und wird an anderer Stelle berichtet.32
VISUELLE WAHRNEHMUNG
Keine Anzeichen für eine Beeinträchtigung wurden bei Bentons Test zur Beurteilung der Linienorientierung33 festgestellt, bei dem sich sein Ergebnis dem Höchstwert von 30 annäherte oder diesem entsprach. Es gab auch keine Anzeichen für Wahrnehmungsschwierigkeiten beim Kopieren der Rey-Figur oder des Blockmusters.
NEUROREHABILITATION
Im März/April 1992 erhielt er sechs Wochen lang ein intensives Behandlungsprogramm. Die Therapeuten waren der Meinung, dass sich dadurch seine motorische Geschwindigkeit, seine Ausdauer, sein Gang und sein Gleichgewicht verbesserten. Ihm wurden Strategien beigebracht, um die Auswirkungen seiner Gedächtnisstörungen und seiner allgemeinen Langsamkeit zu verringern.