FALLBERICHT
Ein 41-jähriger Mann wurde im März 2012 von einem örtlichen Krankenhaus in die Abteilung für Gastroenterologie unseres Krankenhauses überwiesen, weil er seit einem Monat Durchfall hatte. Einen Monat vor seiner Einlieferung hatte der Patient eine dramatische Veränderung seiner Stuhlgewohnheiten bemerkt: Er setzte 7-10 Mal täglich gelblich-wässrigen Stuhl ab, jedes Mal fast 100-200 ml, aber es gab keinen rektalen Tenesmus, blutige Diarrhöe, Meläna, Hämatemesis oder Fieber. Er klagte über Oligurie, leichte Mundtrockenheit, gelegentlich Übelkeit ohne Erbrechen, Anorexie und leichte intermittierende Unterbauchschmerzen, die in den unteren Rücken ausstrahlten und nach dem Stuhlgang nachließen. Die tägliche Urinmenge betrug nur 200-300 ml. Er berichtete über keine Müdigkeit, Harnfrequenz, Harndrang, Odynurie, Dysurie, Hämaturie, Pneumaturie, Fäkalurie, Arthralgie, Brustschmerzen oder Husten. Fünf Tage vor seiner Einlieferung begann er, dunklen Urin abzusetzen, den er als „schwarzer Tee“ beschrieb, aber es wurden noch keine Harnfrequenz, kein Harndrang und keine Dysurie festgestellt. In den letzten sechs Monaten hatte er mehr als 5 kg Gewicht verloren. Bei der körperlichen Untersuchung war er afebril und hatte ein steifes Abdomen, einen empfindlichen Unterbauch, einen tastbaren Harnleiter, eine empfindliche Flanke, insbesondere in der Nierengegend, einen empfindlichen lumbokostalen Punkt und aktive Darmgeräusche. Die übrigen körperlichen Untersuchungen waren unauffällig.
Bei den routinemäßigen Stuhluntersuchungen wurden einmal erhöhte Erythrozyten (++) und Leukozyten (++) festgestellt, während in den ersten drei Tagen des Krankenhausaufenthalts zweimal keine Erythrozyten oder Leukozyten gefunden wurden. Die Urinanalyse ergab folgende Werte (Normalbereich in Klammern): pH-Wert 6,7 (5,4-8,4), spezifisches Gewicht 1,020 (1,003-1,030), Eiweiß+, okkultes Blut+++, Erythrozyten im Urin 2753,3 (0-18) und Leukozyten im Urin 33308,3 (0-18) pro μL. Die phasenkontrastmikroskopische Untersuchung zeigte, dass alle roten Blutkörperchen (RBC) im Urin nicht missgebildet waren. Obwohl das tägliche Urinvolumen nur 250 ml betrug, zeigte die Urinchemie Natrium 81,4 mmol/L, Kalium 14,8 mmol/L, Chlorid 130 mmol/L und die Anionenlücke im Urin (Natrium + Kalium – Chlorid) -34,2 mmol/L. Die Blutuntersuchungen im Labor ergaben folgende Werte: Hämoglobin 74 g/L (120-140 g/L), Anzahl der weißen Blutkörperchen in der Peripherie 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), Neutrophile 78,7 % (40-60 %), Erythrozyten in der Peripherie 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), Thrombozyten 685 ×109/L (100 × 109-300 × 109/L), Eosinophile in der Peripherie 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L), Serumnatrium 134,7 mmol/L (137-147 mmol/L), Serumkalium 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), Serumchlorid 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), Serum-HCO3- 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L) und Serum-Anionenlücke (Natrium + Kalium – Chlorid – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16mmol/L). Die arterielle Blutgasanalyse (unter Umgebungsbedingungen) ergab einen pH-Wert von 7,23 (7,35-7,45), einen PaCO2-Wert von 22,5 mmHg (35-45 mmHg) und einen PaO2-Wert von 98 mmHg (80-100 mmHg), ein Albumin von 33,9 g/L (36-51 g/L), ein Gesamtimmunglobulin von 34,3 g/L (25-35 g/L ), ein Gesamtbilirubin von 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), alkalische Phosphatase 57 U/L (35-125 U/L), c-Glutamyltranspeptidase 18U/L (7-50 U/L), Aspartat-Aminotransferase 8 U/L (14-40U/L), Alanin-Aminotransferase 11 U/L (5-35 U/L), Kreatinin 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), Blut-Harn-Stickstoff 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), Harnsäure 184 μmol/L (90-420 μmol/L), Prothrombinzeit 13,6 s (11,0-14,5 s), C-reaktives Protein 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit 140 mm/h (0-20 mm/h); und Serum-Carcinoembryonales Antigen (CEA), Alpha-Fetoprotein (AFP), Krebsantigen 125 (CA125) und Krebsantigen 19-9 (CA19-9) waren 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) bzw. 6,14 U/mL (0-35U/mL). Die Hepatitis-B- und -C-Marker waren negativ. Antinukleäre Antikörper (ANA), antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) und Rheumafaktor (RF) wurden im Blut nicht gefunden. Tuberkulose (TB)-bezogene Antikörper waren im Blut vorhanden, und der TB-Hauttest mit gereinigtem Proteinderivat (PPD) war stark positiv, während der Serum-Adenosin-Desaminase (ADA)-Spiegel mit 7 U/L (4-22 U/L) im Normbereich lag. Der T-SPOT.TB-Test war positiv, was auf das Vorhandensein einer aktiven Tuberkuloseinfektion hinweist. All diese abnormalen Ergebnisse wurden normal, als der Patient ein Jahr später nachuntersucht wurde.
Eine abdominale Computertomographie (CT) und eine CT-Urographie (CTU) ergaben eine vesikorektale Fistel, ein Infektionsmuster (mit Verdacht auf Tuberkulose) an der rechten Niere und dem rechten Harnleiter mit rechter Niereninsuffizienz und links Harnleiter-Zystensteine mit Hydronephrose (Abbildung (Abbildung1).1). Zu unserem Bedauern lehnte der Patient aus wirtschaftlichen Gründen eine weitere abdominale CT-Untersuchung und eine CTU-Untersuchung ab. Die Koloskopie wurde durchgeführt und ergab einen umschriebenen fistulösen Trakt, der von der vorderen Rektalwand 4 cm proximal des Anus ausging, mit roter und geschwollener Schleimhaut in der Umgebung, die nach 12 Monaten Behandlung vollständig verschwand (Abbildung (Abbildung2).2). Die Biopsie der umgebenden Schleimhaut ergab jedoch nur eine chronische Entzündung.
Die Computertomographie-Bilder zeigten die entzündlichen Läsionen der rechten Niere, Luftgas im rechten Nierenkelch und eine verdickte Wand des rechten Harnleiters (A-C, G), den linken Harnleiter-Zystenstein (D, E) und die vesiko-rektale Fistel (F, H-J). A: Die einfache Computertomographie (CT) zeigte eine Vergrößerung der rechten Niere mit rundlichen Läsionen geringer Dichte im Parenchym und Luftgas im Nierenkelch sowie eine Hydronephrose der linken Niere; B: Keine Anreicherung der Läsionen in der arteriellen Phase; C: Keine Anreicherung der Läsionen in der venösen Phase; D: Die einfache CT-Aufnahme zeigt Luftgas in der Blase, eine verdickte Wand der kontrahierten Blase und einen Harnstoff-Zystenstein links; E: Keine Anreicherung der Läsionen in der venösen Phase; F: Axiales CT-Scan-Bild der CT-Urographie (CTU) zeigt die vesikorektale Fistel; G: Das koronale 2D-Rekonstruktionsbild zeigt eine Vergrößerung der rechten Niere mit abgerundeten Läsionen geringer Dichte im Parenchym und Luftgas im Nierenkelch sowie eine verdickte Ureterwand; H: Das sagittale 2D-Rekonstruktionsbild der CTU zeigt die vesikorektale Fistel, Kontrastmittel im Rektum und Luftgas in der kontrahierten Blase; I: Koronales 3D-Rekonstruktionsbild der CTU zeigt linke Hydronephrose, kontrahierte Blase und Funktionsverlust der rechten Niere; J: Sagittales 3D-Rekonstruktionsbild der CTU zeigt die vesikorektale Fistel, Kontrastmittel im Rektum, die linke Hydronephrose, kontrahierte Blase und Funktionsverlust der rechten Niere.
Der umschriebene fistulöse Trakt, der von der vorderen Rektumwand ausging, wurde durch eine Koloskopie bestätigt und erholte sich vollständig. A: Die Koloskopie zeigte einen umschriebenen fistulösen Trakt, der von der vorderen Rektumwand 4 cm proximal des Anus ausging, mit roter und geschwollener Schleimhaut; B: Die Fistel verschwand vollständig nach 12 Monaten tuberkulostatischer Behandlung.
Zur Behandlung der metabolischen Azidose wurden dreimal täglich 2 g Natriumbikarbonat und 1 g Kaliumzitrat verabreicht, und die Serumwerte von Kalium, Chlorid und Bikarbonat normalisierten sich bald nach 3 Tagen Behandlung. Vor der Einlieferung und in der Anfangszeit der Einlieferung wurde der Patient in einem örtlichen Krankenhaus und in unserer Abteilung 10 Tage lang mit einer intravenösen Levofloxacin-Gabe von 0,5 g einmal täglich als experimentelle antibakterielle Therapie behandelt. Wir verordneten auch Antidiarrhoika (Smektit-Pulver 3 g tgl.) und krampflösende Mittel (Drotaverinhydrochlorid 40 mg tgl.), aber die Diarrhöe wurde nicht gelindert. Nach den Ergebnissen von CTU und T-SPOT.TB wurde das Antibiotikum abgesetzt, und der Patient erhielt Isoniazid 0,3 g und Rifampicin 0,45 g einmal täglich sowie Pyrazinamid 0,25 g tid. Glücklicherweise verschwand die Diarrhöe 4 Wochen später vollständig, und es war keine Operation erforderlich. Natriumbikarbonat- und Kaliumcitratpräparate waren nicht mehr erforderlich. Nach 12 Monaten tuberkulostatischer Therapie wurde der Patient in einem anderen Krankenhaus einer ureteroskopischen Lithotripsie unterzogen, und er hat seither keine Auffälligkeiten mehr gezeigt.