Dieser Artikel wurde am 16.10.2015 aktualisiert.
Mehr als 3 Millionen Amerikaner haben Vorhofflimmern, ein Problem mit dem elektrischen System des Herzens, das einen unregelmäßigen Herzrhythmus verursacht. Vorhofflimmern kann sich durch Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Schwindel, Schwäche und Brustschmerzen bemerkbar machen, aber auch ohne Symptome auftreten. Das Hauptproblem ist jedoch, dass Vorhofflimmern zur Bildung von Blutgerinnseln im Herzen führen kann, die ins Gehirn wandern und einen Schlaganfall verursachen können.
Es gibt eine Reihe von Behandlungen – Medikamente und Verfahren -, die das grundlegende Herzrhythmusproblem bei Patienten mit Vorhofflimmern korrigieren sollen, aber das Hauptaugenmerk der Behandlung liegt auf dem Versuch, die Schlaganfallrate zu verringern, indem die Bildung dieser Blutgerinnsel verhindert wird. Dies wird durch die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten oder „Blutverdünnern“ erreicht.
Senkung des Schlaganfallrisikos
Antikoagulanzien sind seit vielen Jahren dafür bekannt, dass sie die Schlaganfallrate deutlich (um mehr als 50 %) senken, aber sie verhindern auch die Bildung von Blutgerinnseln an Stellen und in Situationen, in denen eine Gerinnung erwünscht ist. Mit anderen Worten, sie können Blutungen verursachen.
Bis vor kurzem war Warfarin (1954 zugelassen und unter den Markennamen Coumadin und Jantoven vermarktet) das einzige Medikament, das zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern zugelassen war. Die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin muss jedoch durch regelmäßige Blutuntersuchungen sorgfältig überwacht werden. Ist die Wirkung zu gering, können Schlaganfälle nicht verhindert werden; ist die Wirkung zu hoch, führt sie zu übermäßigen Blutungen. Daher muss die Dosierung von Warfarin sorgfältig angepasst werden, um die blutverdünnende Wirkung im richtigen Bereich zu halten.
In den letzten Jahren hat die FDA drei neue orale Antikoagulanzien zugelassen: Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban) und Eliquis (Apixaban). Wie Warfarin sind alle drei „Blutverdünner“, die das Gesamtrisiko eines Schlaganfalls im Zusammenhang mit Vorhofflimmern verringern, aber auch Blutungen verursachen.
Auf der Grundlage klinischer Studien, an denen mehr als 50 000 Patienten aus der ganzen Welt teilnahmen, kam die FDA zu dem Schluss, dass alle drei Medikamente bei der Schlaganfallprävention entweder gleichwertig oder wirksamer als Warfarin sind, wobei das Blutungsrisiko akzeptabel ist. Von besonderem Interesse ist, dass die drei neuen Medikamente eine bestimmte Art von Blutung, die zu einem Schlaganfall führt, wesentlich weniger wahrscheinlich auslösen als Warfarin – einen „hämorrhagischen Schlaganfall“, einen Schlaganfall, der durch Blutungen ins Gehirn verursacht wird, was sich von den Schlaganfällen unterscheidet, die durch die Gerinnsel verursacht werden, die bei Vorhofflimmern ins Gehirn gelangen.
Pradaxa, Xarelto und Eliquis sind nicht nur insgesamt mindestens genauso wirksam wie Warfarin und verursachen seltener hämorrhagische Schlaganfälle, sondern haben auch einige Vorteile, wie z. B. weniger Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und anderen Arzneimitteln, einen schnellen Wirkungseintritt und die Befreiung von der Notwendigkeit regelmäßiger Blutuntersuchungen. Und während die Wirkung dieser Medikamente innerhalb eines kurzen Zeitraums nach dem Absetzen nachlässt, etwa nach einem Tag, hält die Wirkung von Warfarin noch viele Tage nach dem Absetzen an.
Das beste Gegenmittel
Wenn es bei einem Patienten, der Warfarin einnimmt, zu erheblichen Blutungen kommt, gibt es ein Umkehrmittel -Vitamin K. Pradaxa, Xarelto und Eliquis haben dagegen kein Gegenmittel. Wir wurden gefragt, ob die FDA blutgerinnungshemmende Medikamente zulassen sollte, die kein Umkehrmittel haben.
Die Zulassung jedes dieser Medikamente basierte auf einer großen klinischen Studie, in der die Schlaganfall- und Blutungsraten sorgfältig überwacht und verglichen wurden. Obwohl für die neuen Medikamente keine Umkehrmittel zur Verfügung standen und sie mit Warfarin verglichen wurden, einem Medikament, das über ein Umkehrmittel verfügte, verursachten sie nicht mehr Blutungen als Warfarin, und ein Medikament verursachte sogar weniger (Eliquis). Zwei der Medikamente (Pradaxa und Eliquis) waren Warfarin bei der Vorbeugung von Schlaganfällen und anderen wichtigen Blutgerinnseln überlegen, und Xarelto war Warfarin sehr ähnlich. Wie bereits erwähnt, verursachten alle drei Medikamente weniger intrakranielle Blutungen als Warfarin. Aus diesen Gründen war es klar, dass diese Medikamente eine Zulassung verdienen, auch wenn es kein Umkehrmittel gibt.
Wir erkennen jedoch an, dass Patienten mit schweren, lebensbedrohlichen Blutungen eine sofortige Therapie benötigen, und solche Patienten könnten von einem Umkehrmittel profitieren, wenn es verfügbar wäre. Es besteht großes Interesse an der Entwicklung solcher Mittel.
Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass die meisten Blutungen im Zusammenhang mit Antikoagulantien nicht lebensbedrohlich sind; tödliche Blutungen sind sogar recht selten. Wir sind bei allen Antikoagulanzien, die bei Vorhofflimmern eingesetzt werden, zu dem Schluss gekommen, dass der Nutzen der Schlaganfallprävention das erhöhte Blutungsrisiko überwiegt. Obwohl Blutungen eine erhebliche Morbidität verursachen können, sind die meisten Blutungen, die unter diesen Wirkstoffen auftreten, nicht schwerwiegend und führen nicht zu dauerhaften Behinderungen oder zum Tod, wie es bei Schlaganfällen der Fall ist.
Wichtig ist, dass nur etwa die Hälfte der 3 Millionen US-Patienten mit Vorhofflimmern Antikoagulanzien verwenden. Diejenigen, die keine Antikoagulanzien verwenden, sind weitgehend ungeschützt vor dem hohen Risiko eines lebensbedrohlichen Schlaganfalls, selbst wenn sie Aspirin einnehmen. Die Daten zeigen, dass viele Patienten, die mit der Einnahme von Antikoagulantien beginnen, diese weniger als sechs Monate lang einnehmen, anstatt sie langfristig einzunehmen, wie es erforderlich wäre. Wir hoffen, dass durch die Bereitstellung neuer gerinnungshemmender Optionen für Patienten mit Vorhofflimmern mehr Patienten vor verheerenden Schlaganfällen geschützt werden können.
Bewertung nach der Markteinführung
Wir prüfen ständig Daten zur Patientensicherheit und führen andere Überwachungsmaßnahmen durch, nachdem die Produkte auf dem Markt sind, um sicherzustellen, dass die Kennzeichnung dem aktuellen Wissensstand in Bezug auf Nutzen und Risiken entspricht. Diese Daten sind sehr wertvoll, um mögliche Nebenwirkungen zu verstehen und zu beurteilen, ob die gemeldeten Probleme durch das Medikament verursacht werden.
Nach der Zulassung von Pradaxa erhielt die FDA eine große Anzahl von Berichten über Blutungen bei Pradaxa-Anwendern. Wir untersuchten die tatsächlichen Raten von gastrointestinalen Blutungen, Schlaganfällen (einschließlich intrakranieller Blutungen, d. h. Blutungen im Kopf) und Todesfällen bei neuen Anwendern von Pradaxa im Vergleich zu neuen Anwendern von Warfarin.
Die FDA hat kürzlich eine Studie mit Medicare-Begünstigten abgeschlossen. Im Vergleich zu Patienten, die neu mit Warfarin behandelt wurden, hatten neue Anwender von Pradaxa ein geringeres Risiko für gerinnungsbedingte Schlaganfälle, Blutungen im Gehirn und Tod. Die Neueinnahme von Pradaxa war im Vergleich zu Warfarin mit einem erhöhten Risiko für schwere Magen-Darm-Blutungen verbunden. Diese Ergebnisse stimmen mit den Beobachtungen aus der großen klinischen Studie überein, die für die Zulassung von Pradaxa herangezogen wurde.
Auf der Grundlage dieser Bewertung hat die FDA ihre Empfehlungen für die Anwendung von Pradaxa nicht geändert; das Medikament bietet bei bestimmungsgemäßem Gebrauch einen wichtigen gesundheitlichen Nutzen.
Xarelto und Eliquis wurden nach Pradaxa zugelassen, und wir führen eine ähnliche Überwachung ihrer Sicherheit im Rahmen der Vermarktung durch.
Wir werden weiterhin alle relevanten Informationen über das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit gerinnungshemmenden Arzneimitteln an die medizinischen Fachkräfte und die Öffentlichkeit weitergeben.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354