Rapporti di casi
Disturbo articolare: dislocazione non riduttiva del disco con limitazione dell’apertura della bocca – relazione di un caso
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
Studente, Disciplina di Protesi, Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa e Protesi, Scuola Dentale, Università Federale del Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasile
IIDDS, MSc, PhD, Professore Ordinario, Disciplina di Protesi, Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa e Protesi, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIIDDS, MSc, Professore Ordinario, Disciplina di Protesi, Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa e Protesi, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IVDDS, MSc, Professore Ordinario, Disciplina di Occlusione, Dipartimento di Prostodonzia, Scuola di Odontoiatria, Università per lo Sviluppo dello Stato e della Regione Pantanal, Campo Grande, MS, Brasile
VDDS, Professore Assistente, Disciplina di Occlusione, Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa e Protesi, Scuola di Odontoiatria, Università Federale del Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasile
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ABSTRACT
Il disturbo interno dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) rappresenta l’8% di tutti i casi di disturbi temporo-mandibolari (TMD) e pone difficoltà a stabilire una diagnosi e un trattamento accurati a causa della sua bassa prevalenza. Questo articolo presenta il caso di una paziente caucasica di 18 anni che si è presentata al nostro Servizio Ambulatoriale di Dolore Orofacciale e TMD con lamentele per il dolore intenso all’ATM destra e la limitazione dell’apertura della bocca (apertura interincisale massima di 29 mm) con deviazione verso destra, che aveva sperimentato negli ultimi 3 anni. Dopo un colloquio clinico dettagliato, è stata stabilita un’ipotesi di diagnosi di dislocazione discale non riduttiva con limitazione dell’apertura della bocca. Il trattamento proposto consisteva in un’infiltrazione intra-articolare con anestetico nell’ATM destra seguita da una manipolazione della mascella per recuperare il disco articolare che impediva il movimento di traslazione completa dell’ATM interessata. Dopo la manipolazione della mascella, è stata fatta una nuova valutazione che ha mostrato il ristabilimento della dinamica della mascella con apertura e chiusura della bocca senza deviazione verso il lato destro, clic, limitazione dell’apertura o dolore. Il paziente è stato seguito a intervalli di 6 mesi. Due anni dopo il trattamento, la paziente è stata rivalutata e il suo range di movimento mandibolare senza aiuto è aumentato a 54 mm senza click, deviazione a destra, trisma o dolore all’ATM, indicando il successo dell’approccio di trattamento senza recidiva della patologia.
Parole chiave: Temporomandibolare. Spostamento del disco. Imitazione dell’apertura della bocca.
INTRODUZIONE
I disordini temporomandibolari (TMD) sono un termine collettivo che comprende un ampio spettro di problemi clinici dell’articolazione e dei muscoli della zona orofacciale; queste disfunzioni sono caratterizzate principalmente da dolore, suoni nell’articolazione temporomandibolare (TMJ) e funzione irregolare o limitata della mascella. È compreso in un sottogruppo distinto di disturbi muscoloscheletrici e reumatologici, rappresentando una causa importante di dolore non dentale nell’area orofacciale2,4.
Le disfunzioni dell’ATM giocano un ruolo importante nella produzione di segni e sintomi TMD e sono state ampiamente discusse in letteratura. I problemi dell’ATM sono stati il fulcro iniziale dello sviluppo dei concetti di TMD. Uno studio di Costen3 (1997) fu il segno iniziale di questa linea di ricerca, poiché questo autore elencò una serie di sintomi associati allo spostamento distale della mandibola e attribuì questa eziologia a una grande riduzione dell’apertura della bocca dopo la perdita dei denti. Molto prima, negli anni ’50, l’interesse era rivolto ai muscoli masticatori, considerati la fonte più frequente di segni e sintomi del TMD7. Più tardi, negli anni ’80, diversi autori riportarono che i disturbi articolari erano i fattori più prevalenti nel TMD, tuttavia, attualmente, molti autori affermano che una varietà di disfunzioni può causare patologie nell’ATM e nei muscoli masticatori agendo separatamente o insieme2.
Uno studio precedente1 che ha fatto una caratterizzazione dei pazienti in un ambulatorio di TMD e dolore orofacciale ha scoperto che l’8% dei casi diagnosticati coinvolgeva solo l’ATM, il 73% coinvolgeva solo i muscoli masticatori e il 19% aveva entrambi i tipi di disturbi. Secondo questo studio, circa 8 milioni di persone in Brasile hanno un certo grado di TMD, il 90% di questo totale sono donne dai 20 ai 45 anni. Secondo Dworkin e LeResche5 (1992), i TMD sono classificati in tre tipi: 1. Disfunzione dei muscoli masticatori: disturbi muscolari e disturbi muscolari con limitazione dell’apertura della bocca; 2. Derangement interno dell’ATM: spostamento del disco con riduzione, spostamento del disco non riduttivo con limitazione dell’apertura della bocca; spostamento del disco non riduttivo senza limitazione dell’apertura della bocca; e 3. Malattie degenerative: osteoartrite e osteoartrosi.
Per definizione scientifica, lo spostamento discale non riduttivo con limitazione dell’apertura della bocca è una condizione in cui il disco originale è spostato dalla sua posizione tra il condilo e la fossa articolare a una posizione avanzata, mediale o laterale, associata a limitazione dell’apertura della bocca2,4,5. Secondo diversi autori2,4,5,11, questa patologia si presenta con segni e sintomi patognomonici: Storia di limitazione significativa dell’apertura della bocca; Apertura massima della bocca senza aiuto di 35 mm o meno; Apertura massima della bocca con aiuto di 4 mm o meno in relazione all’apertura senza aiuto; Apertura limitata con spostamento senza correzione della mandibola verso il lato dell’ATM interessata; Assenza di suoni articolari (il paziente di solito riferisce storia di click reciproco nell’ATM interessata, che è stato interrotto dopo il bloccaggio della mandibola; Dolore nella regione pre-auricolare durante la funzione della mandibola e la masticazione di cibi duri; Dolore alla palpazione e durante prove funzionali articolari sull’ATM interessata. Sempre secondo gli autori citati2,4,5,11, se tutti questi segni e sintomi patognomonici sono presenti, gli esami di imaging complementari non sono necessari per stabilire una diagnosi. Questo articolo presenta il caso di un giovane paziente che ha cercato un trattamento presso il nostro Servizio Ambulatoriale di Dolore Orofacciale e TMD a causa di un intenso dolore all’ATM destra e limitazione dell’apertura della bocca negli ultimi 3 anni, ed è stato diagnosticato come affetto da dislocazione discale non riduttiva con limitazione dell’apertura della bocca sulla base dei segni e sintomi clinici.
MATERIALE E METODI
Una paziente caucasica di 18 anni si è presentata al Servizio Ambulatoriale di Dolore Orofacciale e TMD della Scuola Dentale dell’Università Federale del Mato Grosso do Sul, Brasile con lamentele di dolore estremo alla regione pre-auricolare destra, limitazione dell’apertura della bocca (massima apertura interincisale di 29 mm) e movimento della mascella con deviazione verso il lato destro (Figura 1). Il dolore era iniziato forte e intenso e l’ultimo episodio di dolore si era verificato 45 giorni prima della consultazione. Il paziente ha riferito di aver sofferto di queste condizioni negli ultimi 3 anni. Un dolore pulsante e fitte è stato descritto sull’orecchio destro con una frequenza di 7 giorni a settimana. Iniziava al mattino e durava tutto il giorno fino alla fine della notte. La paziente ha informato che l’intensità del dolore aumentava quando masticava cibi duri o faceva qualsiasi funzione o parafunzione mandibolare. Non parlare e non fare alcuna funzione mandibolare alleviava il dolore, mentre lo stress, la masticazione di cibi duri e la parafunzione peggioravano la sensazione dolorosa.
Dopo un’intervista clinica dettagliata, fu stabilita un’ipotesi di diagnosi di dislocazione discale non riduttiva con limitazione dell’apertura della bocca5 . Il trattamento proposto consisteva in un’infiltrazione intra-articolare con anestetico nell’ATM destra seguita da una manipolazione della mandibola per riconquistare il disco articolare, che impediva il movimento di traslazione completa dell’ATM interessata2. Il paziente è stato infiltrato con prilocaina al 3% con felipressina (0,03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasile) in una cartuccia da 1,8 mL confezionata in una siringa Carpule (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) con un ago lungo (Figura 2). La tecnica applicata consisteva in una modifica della tecnica di artrocentesi proposta da Nitzan, et al.9 (1991), in cui l’infiltrazione della soluzione anestetica è stata fatta senza la presenza del clistere di aspirazione. La linea del trago è stata delimitata dal bordo dell’occhio e la prima demarcazione è stata fatta a 10 mm dal trago e 0,5 mm sotto la linea tracciata. Il paziente fu tenuto con la bocca aperta durante tutta la procedura in modo che la soluzione anestetica potesse essere introdotta nel compartimento superiore della cavità articolare, che rimase vuoto, e poi il condilo fu posizionato in avanti. Dopo la procedura anestetica, la mascella è stata manipolata per riconquistare il disco articolare che era in posizione anteriore e senza riduzione. È stata eseguita una manipolazione passiva con movimenti in senso antiorario. Un forte clic è stato sentito durante il processo, indicando il successo della riconquista del disco.
Dopo la manipolazione della mascella, una nuova valutazione ha mostrato il ristabilimento della dinamica della mascella con apertura e chiusura della bocca senza deviazione, clic, trisma o dolore (Figura 3). Il range di movimento mandibolare senza aiuto era di 51 mm senza dolore all’ATM destra. Come complemento della terapia, un front-plateau è stato fabbricato nella stessa seduta per mantenere la mandibola totalmente in avanti durante 2 giorni di uso continuo e recuperare la forma anatomica originale del disco “bow tie”. Un farmaco antinfiammatorio non ormonale di tipo inibizione selettiva (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasile) è stato prescritto una volta al giorno per 7 giorni associato alla crioterapia sulla ATM destra per 10 min, 3 volte al giorno per 7 giorni.
Il paziente è stato seguito a intervalli di 6 mesi. Due anni dopo il trattamento, la paziente è stata rivalutata e il suo range di movimento mandibolare senza aiuto è aumentato a 54 mm senza click, deviazione a destra, trisma o dolore all’ATM, indicando il successo dell’approccio di trattamento senza recidiva della patologia (Figura 4).
DISCUSSIONE
Questo protocollo di trattamento per il derangement interno dell’ATM è una nuova modalità di chirurgia conservativa. In passato, diversi casi di dislocamento discale e trisma mandibolare che erano stati trattati conservativamente con stecche interocclusali, termoterapia, terapia fisica, crioterapia e farmaci, e che non avevano raggiunto l’esito desiderato, sono stati rinviati alla chirurgia e sottoposti a procedure più aggressive, come l’ancoraggio del disco e/o l’artroplastica delle ATM15.
L’approccio terapeutico utilizzato nel presente caso emerge come alternativa intermedia tra il trattamento conservativo e quello chirurgico. I vantaggi di questa terapia risiedono nella semplicità della tecnica applicata, e anche nel fatto di essere completamente reversibile, di minor costo ed eseguibile nella clinica dentistica. Il lavaggio dello spazio articolare superiore riduce il dolore grazie alla rimozione dei mediatori infiammatori che agiscono nell’articolazione12. C’è un aumento della mobilità della mascella per la rottura delle aderenze intra-articolari14 e il miglioramento della mobilità del disco, che riduce l’ostruzione meccanica causata dalla posizione anteriore del disco8. La manipolazione della mandibola mira a riconquistare il disco o almeno a rompere le sue aderenze, il che dovrebbe permettere il ritorno della lubrificazione da parte del liquido sinoviale e il riassorbimento del liquido infiammatorio persistente2,11.
Come complemento del trattamento, il front-plateau blocca la mandibola in una posizione avanzata permettendo al legamento capsulare di giungere ad una stabilizzazione e di conseguenza provvedere al rimodellamento della zona bilaminare e permettere che il disco recuperi la sua forma anatomica originale a “papillon”, mediante il prolungamento dell’incavo precedente e la compressione della sua porzione centrale6,10,11,13. Nel caso presentato in questo articolo, l’approccio terapeutico ha avuto successo con il miglioramento della sintomatologia associata allo squilibrio interno dell’ATM e l’aumento del range di movimento mandibolare.
CONCLUSIONE
È stato possibile osservare un effettivo miglioramento e recupero del paziente che si è sottoposto al protocollo terapeutico proposto.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Caratterizzazione dei pazienti in un ambulatorio di disfunzione temporomandibolare e dolore orofacciale. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Gestione dei disturbi temporomandibolari nella pratica dentale generale. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Una sindrome dei sintomi dell’orecchio e del seno dipendente dalla funzione disturbata dell’articolazione temporomandibolare. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Eziologia e diagnosi differenziale. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editori. Disturbi dell’articolazione temporomandibolare e dei muscoli masticatori. 2a ed. Copenaghen: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Criteri diagnostici di ricerca per i disturbi temporomandibolari: revisione, criteri, esami e specifiche, critica. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. Uno schema clinico di diagnosi e trattamento dell’articolazione temporomandibolare. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. Uno studio controllato dell’effetto di un intervento precoce sui problemi di dolore muscoloscheletrico acuto. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. L’effetto della lisi chirurgica in artroscopia e del lavaggio dello spazio articolare superiore sulla posizione e la mobilità del disco dell’articolazione temporomandibolare. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Artrocentesi dell’articolazione temporo-mandibolare: un trattamento semplificato per una grave e limitata apertura della bocca. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Gestione dei disturbi temporomandibolari e dell’occlusione. 6a ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatie del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identificazione della prostaglandina E2 e del leucotriene B4 nel liquido sinoviale delle articolazioni temporomandibolari dolorose e disfunzionali. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Trattamento non chirurgico dello spostamento anteriore del disco senza riduzione dell’articolazione temporomandibolare: un case report sulla relazione tra rotazione condilare e traslazione. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Artrocentesi dell’articolazione temporomandibolare: risultati a lungo termine. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentesi dell’articolazione temporomandibolare: valutazione dei risultati e revisione della letteratura. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Indirizzo corrispondente:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia “Albino Coimbra Filho”, UFMS
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e-mail: [email protected]
Ricevuto: 4 giugno 2008
Modifica: 30 agosto 2008
Accettato: 7 ottobre 2008