Kroonisen sydämen vajaatoiminnan (KHK) tunnusomainen oire on liikunta-intoleranssi, johon liittyy varhaista väsymystä ja/tai hengenahdistusta jo vähäisellä rasituksella. Siihen liittyy myös päivittäisten elintoimintojen suorittamiskyvyn heikkeneminen ja elämänlaadun (QoL) heikkeneminen. Sekä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, jonka vasemman kammion ejektiofraktio on pienentynyt (HFrEF), että potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on säilynyt (HFpEF), on huonommat ennustetekijät, mukaan luettuna kohonnut kuolleisuus.1
Virtsan vajaatoimintapotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja jatkuva eteisvärinän vajaatoiminta (AF), liikuntasuorituskyky on yleensä heikentyneempi kuin henkilöillä, joiden sydämessä vallitsee sinusrytmi. Tämä näkyy tyypillisesti alentuneena huippuhapenottokykynä (VO2), esim. 13,4 ml/kg/min potilailla, joilla on CHF ja AF, verrattuna 15,2 ml/kg/min potilailla, joilla on CHF ja joilla on sinusrytmi.2,3 Liikuntasuorituskyvyn osalta alhaisempi huippuhapenottokyky (VO2) on riippumaton AF:n ennustaja, mutta ei ventilaation ja hiilidioksidin välinen kaltevuusaste (VE/VCO2).
Liikkumiskykyä parantava liikuntaharjoittelu on tärkeää CHF:n hoidossa, ja se voisi torjua monia AF:n kielteisiä seurauksia. Lisäksi tuore havainto Women’s Health Study -tutkimuksesta osoittaa, että naisilla, joilla on hiljattain ollut AF, lihavuuden, verenpainetaudin, tupakoinnin ja diabeteksen kaltaiset riskitekijät ennustavat CHF:n kehittymistä myöhemmin elämässä. Näiden riskitekijöiden torjuminen asianmukaisella hoidolla, kuten liikuntaharjoittelulla, tupakoinnin lopettamisella ja verenpainetaudin hallinnalla AF:n yhteydessä, voisi auttaa ehkäisemään CHF:n kehittymistä.4,5
Yleinen lähestymistapa AF:n hoitoon ei eroa CHF:tä sairastavien henkilöiden ja muiden potilaiden välillä, mutta muutama näkökohta on syytä ottaa huomioon.6
Tässä katsauksessa pyrimme antamaan käytännön ohjeita CHF:tä ja AF:tä sairastavien potilaiden sydänkuntoutukseen.
AF in Chronic Heart Failure: Prevalence and Prognosis
AF on yleisin jatkuva kliininen rytmihäiriö, jonka ilmaantuvuus ja esiintyvyys on korkeampi kehittyneissä maissa, ja sitä esiintyy noin 3 %:lla ≥20-vuotiaista aikuisista.6-9 AF:n esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä; AF:n taustalla on monia muokattavissa olevia ja ei-muokattavissa olevia riskitekijöitä, kuten verenpainetauti, CHF, sepelvaltimotauti, läppävika, lihavuus, tyypin 2 diabetes, kardiomyopatiat, synnynnäiset sydänviat, pitkäaikainen kestävyysliikunta tai krooninen munuaissairaus6,7,10.-12
AF, erityisesti jos se on pysyvää tai pysyvää, esiintyy vähintään 20 %:lla sydämen vajaatoimintapotilaista, ja esiintyvyys kasvaa oireyhtymän vaikeusasteen myötä.13,14,14 Se liittyy huonompaan ennusteeseen potilailla, joilla on CHF, kuin potilailla, joilla ei ole CHF, ja potilailla, joilla esiintyy enemmän vaikeampia sydämen rytmihäiriöitä.1,15
CHF:llä ja AF:llä on yhteinen patofysiologia, ja ne voivat pahentaa toisiaan mekanismeilla, joihin kuuluvat sydämen rakenteellinen remodelling, neurohormonaalisten mekanismien aktivoituminen ja vasemman kammion toiminnan nopeuteen liittyvä heikkeneminen.16,17,17 Koska CHF ja AF kulkevat usein käsi kädessä, AF esiintyy lopulta useimmilla CHF-potilailla, erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on HFpEF.18,19 Lisäksi epidemiologiset tiedot viittaavat siihen, että AF:tä sairastavilla henkilöillä on 10-kertainen riski sairastua CHF:hen verrattuna henkilöihin, joilla ei ole AF:tä.
Kun AF:n hoidossa keskitytään yleensä ablaatioon ja farmakologisen hoidon optimointiin, nämä lähestymistavat voivat olla riittämätön keino hoitaa tämä tila kokonaan. Tarvitaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa, johon kuuluu myös riittävä CHF:n ennaltaehkäisy19.
Kroonista sydämen vajaatoimintaa ja AF:ää sairastavien potilaiden liikuntaharjoittelu
Liikuntaharjoittelun fysiologia
Terveille henkilöille suunnattu liikuntaharjoitteluohjelma parantaa Fickin yhtälön – maksimaalinen hapenottokyky (VO2) = sydämen minuuttitilavuus (CO) x valtimoiden ja verisuonten välinen hapenottokyvyn erotus (a-vO2) – sekä sentraalisia että perifeerisiä tekijöitä, ja näin ollen se parantaa sekä sydän- että luustolihaksen toimintakykyä.20
Tuoreessa katsauksessa todettiin, että VO2-huippuarvot ovat noin 35 % pienemmät CHF-potilailla kuin terveillä henkilöillä, ja heikkeneminen on samansuuruista HFrEF- ja HFpEF-potilailla.21 Lisäksi AF liittyy alhaisempaan liikuntakapasiteettiin sekä HFrEF- että HFpEF-potilailla.2,3,22 Merkkitutkimuksessa, johon osallistui 1 744 HFpEF-diagnoosin saanutta potilasta, joista 239:llä todettiin AF, ilmeni, että VO2-huippuarvot olivat merkittävästi alhaisemmat – 1,8 ml/kg/min – AF:n esiintyessä.22 Kirjoittajat havaitsivat, että AF oli yhteydessä rasitusintoleranssiin, lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja heikentyneeseen supistumisreserviin.
Halvaantumistilavuutta ei yleensä voida muuttaa harjoittelulla vajaatoimintahäiriöpotilailla, ja sen vuoksi joillakin potilailla sydämen syketaajuus (SYL) voi olla korkeammalla tasolla, jotta voidaan kasvattaa syketilavuutta.23 Erityisesti HFpEF:ssä liikuntakapasiteetti näyttää suurelta osin johtuvan siitä, että sydämen heikentyneen tehon seurauksena aktiivisiin luustolihaksiin ei virtaa riittävästi verta.21
Sekä HFpEF:ssä että HFrEF:ssä (erityisesti edellisessä) perifeeristen tekijöiden, kuten endoteelin toiminnan, ergorefleksiaktivaation ja verisuonten laajenemiskyvyn, merkitys on tärkeä tekijä, joka on liikunta-intoleranssin taustalla.21,24,24-26 Näillä potilailla erityisesti voimaharjoittelulla voisi olla vaikutusta. Yleisesti ottaen aerobisen harjoittelun ja voimaharjoittelun yhdistelmä muuttaa positiivisesti näitä VO2-huipputehon keskeisiä ja perifeerisiä tekijöitä.27-30
Kliininen arviointi ennen liikuntaharjoittelua
Ennen sydänkuntoutusta sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat on arvioitava kliinisesti, heidän on saatava optimaalinen lääkehoito, heidän on määriteltävä riskinsä ja hoidettava tilansa perimmäisiä syitä.31 Lisäksi olisi otettava huomioon sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden lukuisat hemodynaamiset häiriöt, sillä ne ovat heikentyneen liikuntakapasiteetin syynä, ja niitä on sen vuoksi voitava parantaa liikuntaharjoittelulla. Kliinisesti vakaat CHF-potilaat ovat erinomaisia ehdokkaita sydänkuntoutukseen. Vaurioresistenssin vakaus olisi varmistettava kehon painon, oireiden ja liitännäissairauksien päivittäisten muutosten perusteella.
Ennen sydänkuntoutusohjelman aloittamista olisi suoritettava kardiopulmonaalinen rasituskoe (CPET), johon liittyy kaasujenvaihdon analyysi, turvallisuuden, rasituskyvyn ja ennusteen arvioimiseksi.32 CPET:n aikana olisi suoritettava EKG:n seurantaa, verenpaineen rekisteröintiä ja tarvittaessa O2-saturaation mittausta. CPET:n ja liikuntaharjoittelun suhteelliset ja absoluuttiset vasta-aiheet (taulukko 1) on otettava huomioon.33
CPET:n suorittamisella ja sydänkuntoutuksen aloittamisella ei ole perustavanlaatuista eroa CHF:tä ja AF:ää sairastavien potilaiden ja pelkkää CHF:tä sairastavien potilaiden välillä. Vaikka CPET-arviointia pidetään kultaisena standardimenetelmänä kunnon sekä sydän- ja hengityselimistön ja lihaksiston toiminnan arvioinnissa, monissa keskuksissa porrastettua rasituskokeen suorittamista ei yleensä suoriteta sydänkuntoutuksen yhteydessä. Tällöin voidaan käyttää vaihtoehtoisia arviointimenetelmiä kuntoutuksen intensiteetin määrittämiseksi. Niitä käsitellään jäljempänä.
On tärkeää määrätä liikuntaa yksilöllisesti keskittyen liikuntakykyyn, elämänlaatuun, jokapäiväiseen elämään liittyviin toimintoihin ja sekundaaripreventioon, kuten toimintakyvyn, toimintarajoitteisuuden ja terveyden kansainvälisessä luokituksessa (International Classification of Functioning, Disability and Health) ehdotetaan.34 Ei ole olemassa yhtä ainoaa ohjelmaa, joka sopisi parhaiten kaikille potilaille tai edes yhdelle potilaalle ajan mittaan.31 Sen vuoksi lääkärin olisi arvioitava potilaan psykososiaaliset, patofysiologiset, ympäristöön liittyvät ja ammatilliseen toimintaan liittyviä tekijöitä ja räätälöitävä ne vastaamaan hänen tarpeitaan ja realistisia tavoitteita. Valitsemalla toimintoja, joista potilas nauttii, hän todennäköisesti pysyy paremmin liikuntaharrastuksissa kuntoutusohjelman päätyttyä. Potilaan perheen mukaan ottaminen ja hänen sosiaalisten aktiviteettiensa huomioon ottaminen yleensä vahvistavat motivaatiota ja lisäävät liikuntaharjoitteluohjelman noudattamista.35 Lisäksi lääkärin tulisi ottaa huomioon liitännäissairaudet, kuten hengityselinsairaudet, diabetes, liikalihavuus ja tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet, liikuntaa määrätessään, sillä ne voivat rajoittaa liikuntasuorituskykyä.
Harjoittelun vaikutusta mitataan parhaiten VO2-hiukkasarvolla (peak VO2 = huippu VO2 = huippu VO2), sillä se kuvastaa elimistön kapasiteettia hapen kuljettamiseen, käyttämiseen ja jakamiseen. Muita kriteerejä harjoittelun vaikutusten arvioimiseksi voivat olla submaksimaalisen suorituskyvyn testaaminen, kyky suoriutua päivittäisistä elintoiminnoista, itsenäisyyden paraneminen ja kyky jatkaa työntekoa, osallistua sosiaalisiin toimintoihin ja vastaaviin. Nämä tärkeät muutokset voivat tapahtua ilman, että VO2-huippuarvo nousee merkittävästi.
Harjoittelun intensiteetti, kesto, taajuus ja harjoittelumuoto
On huomattava, että AF-potilaiden harjoittelun perusedellytyksenä on asianmukainen sydämen sykkeen hallinta paitsi levossa myös harjoittelun aikana. Tämän katsauksen puitteissa ei voida käsitellä perusteellisesti sykkeen ja/tai rytminhallinnan hyötyjä ja riskejä AF:n yhteydessä. Sen sijaan tässä katsauksessa keskitytään optimoitua lääkehoitoa saavien potilaiden harjoitteluperiaatteisiin. Lisäksi aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että lievempi sydämen sykkeenhallinta (eli enintään 110 lyöntiä minuutissa levossa) ei muuta lopputulosta verrattuna tiukempaan sydämen sykkeenhallintaan, ja siihen liittyy pienempi tahdistimen tarve.36,37 Toisaalta leposykkeen lievempi hallinta levossa voi johtaa nopeasti etenevään AF:ään, joka vaikuttaa vasemman kammion toimintaan harjoituksen aikana sekä akuutisti että mahdollisesti pitkällä aikavälillä. Joillekin potilaille Euroopan kardiologiyhdistyksen ohjeissa suositellaan strategiaa, jossa käytetään sydämen sykkeen säätöön tarkoitettuja lääkkeitä, mahdollisesti yhdistettynä sydämentahdistimeen, jotta sydämen sykettä voidaan hallita hyvin eri olosuhteissa, myös kuntoutuksessa.38
Intensiteetti, kesto, taajuus ja modaliteetti ovat harjoitteluohjelman tärkeimpiä osatekijöitä.30 Tavat, joilla niitä sovelletaan, riippuvat potilaan kliinisestä tilasta (taulukko 2). Harjoitusjakson tulisi alkaa asianmukaisella lämmittelyllä (esim. ~10 minuuttia kallistusharjoituksia) ja päättyä jäähdyttelyyn (esim. ~10 minuuttia venyttelyä ja hengitysharjoituksia). Yleensä aerobinen kapasiteetti paranee, jos potilas harjoittelee dynaamisesti (suuria lihasryhmiä käyttäen juoksumattoa tai käsivarsiergometriä, pyöräilyä, askellusta tai soutua) vähintään 30 minuuttia kolmesta viiteen kertaa viikossa intensiteetillä, joka on 40-80 prosenttia VO2-hiukkaspitoisuudesta.30 Tämä vaihteluväli riippuu harjoittelumuodosta eli intervalliharjoittelun tai yhtäjaksoisen harjoittelun kestosta. Potilailla, joilla on vakaa CHF, harjoittelun 85-95 %:n VO2-piikkiteholla on sanottu olevan optimaalista.39 Olisi kuitenkin kyseenalaistettava, voivatko yksittäiset potilaat suorittaa tehokkaasti suorituksen näillä korkeilla prosenttiluvuilla, kun otetaan huomioon vaikuttavat tekijät, kuten motivaatio ja ahdistus.