Un symptôme caractéristique de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) est l’intolérance à l’exercice associée à une fatigue précoce et/ou une dyspnée avec un degré d’effort minimal. Elle est également associée à un déclin de la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne et à une diminution de la qualité de vie (QdV). Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF) et ceux souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) présentent des facteurs de risque de mauvais pronostic, notamment une mortalité accrue.1
Chez les patients souffrant d’ICC et de FA persistante, la performance à l’effort tend à être plus altérée que chez les personnes en rythme sinusal. Cela se traduit généralement par une diminution du pic d’absorption d’oxygène (VO2), par exemple 13,4 ml/kg/min chez les patients souffrant d’ICC et de FA contre 15,2 ml/kg/min chez les patients souffrant d’ICC en rythme sinusal.2,3 En ce qui concerne la performance à l’exercice, un pic de VO2 plus faible est un prédicteur indépendant de la FA, mais pas la pente de la ventilation par rapport à la carbondioxine (VE/VCO2).
L’entraînement à l’exercice visant à augmenter la capacité d’exercice est important dans la gestion de l’ICC et pourrait contrecarrer de nombreuses conséquences négatives de la FA. De plus, une observation récente de la Women’s Health Study montre que chez les femmes ayant une FA récente, les facteurs de risque tels que l’obésité, l’hypertension, le tabagisme et le diabète sont prédictifs d’une ICC plus tard dans la vie. Contrer ces facteurs de risque par un traitement approprié tel que l’entraînement à l’exercice, l’arrêt du tabac et le contrôle de l’hypertension dans la FA pourrait aider à prévenir le développement de l’ICC.4,5
L’approche générale de la prise en charge de la FA ne diffère pas entre les personnes atteintes d’ICC et les autres patients, mais quelques considérations méritent d’être prises en compte.6
Dans cette revue, nous cherchons à fournir des conseils pratiques sur la réadaptation cardiaque chez les patients atteints d’ICC et de FA.
L’ICC dans l’insuffisance cardiaque chronique : Prévalence et pronostic
La FA est l’arythmie clinique soutenue la plus courante, avec des taux d’incidence et de prévalence plus élevés dans les pays développés, survenant chez environ 3 % des adultes âgés de ≥20 ans6.-9 La prévalence de la FA augmente nettement avec l’âge ; de nombreux facteurs de risque modifiables et non modifiables sous-tendent la FA, notamment l’hypertension, l’ICC, la coronaropathie, la cardiopathie valvulaire, l’obésité, le diabète de type 2, les cardiomyopathies, les malformations cardiaques congénitales, les exercices d’endurance de longue durée ou la néphropathie chronique6,7,10.-12
AF, surtout lorsqu’elle est persistante ou permanente, est présente chez au moins 20 % des patients atteints d’ICC, la prévalence augmentant avec la gravité du syndrome.13,14 Elle est associée à un pronostic plus défavorable chez les patients atteints d’ICC que chez ceux qui n’en sont pas atteints, et chez les patients présentant une incidence plus élevée d’arythmies cardiaques plus sévères.1,15
L’ICC et la FA partagent une pathophysiologie commune et peuvent s’exacerber mutuellement par des mécanismes comprenant le remodelage cardiaque structurel, l’activation de mécanismes neurohormonaux et l’altération de la fonction ventriculaire gauche liée au rythme.16,17 Étant donné que l’ICC et la FA vont souvent de pair, la FA finira par apparaître chez la plupart des personnes atteintes d’ICC, en particulier chez les patients plus âgés atteints d’HFpEF.18,19 De plus, les données épidémiologiques suggèrent que les personnes atteintes de FA ont un risque 10 fois plus élevé de développer une ICC que celles qui n’ont pas de FA.
Bien que le traitement de la FA soit généralement axé sur l’ablation et l’optimisation du traitement pharmacologique, ces approches pourraient être insuffisantes pour traiter complètement cette affection. Une prise en charge holistique du patient, incluant une prévention adéquate de l’ICC, est nécessaire19.
Entraînement à l’exercice chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et de FA
Physiologie de l’entraînement à l’exercice
Un programme d’entraînement à l’exercice pour les personnes en bonne santé améliore les déterminants centraux et périphériques de l’équation de Fick – absorption maximale d’oxygène (VO2) = débit cardiaque (CO) x différence d’O2 artério-veineuse (a-vO2) – et améliore donc la fonction cardiaque ainsi que la fonction des muscles squelettiques20.
Un examen récent a révélé que la VO2 maximale est inférieure d’environ 35 % chez les patients atteints d’ICC par rapport aux sujets sains, l’ampleur de la déficience étant similaire chez les patients atteints d’HFrEF et d’HFpEF.21 De plus, la FA est associée à une capacité d’exercice plus faible à la fois dans l’HFrEF et l’HFpEF.2,3,22 Une étude de référence portant sur 1 744 patients atteints d’HFpEF, dont 239 présentaient une FA, a révélé que la VO2 maximale était significativement plus faible – 1,8 ml/kg/min – en présence d’une FA.22 Les auteurs ont observé que la FA était associée à une intolérance à l’exercice, à une mortalité accrue et à une réserve contractile altérée.
Le volume systolique n’est généralement pas modifiable par l’entraînement en cas d’ICC et, par conséquent, une fréquence cardiaque (FC) plus élevée peut être utilisée chez certains patients pour augmenter le débit cardiaque.23 En particulier dans l’HFpEF, la capacité d’exercice semble être largement médiée par un flux sanguin inadéquat vers les muscles squelettiques actifs, secondaire à une altération du débit cardiaque.21
Dans l’HFpEF et l’HFrEF (en particulier la première), le rôle des facteurs périphériques tels que la fonction endothéliale, l’activation ergoréflexe et la capacité vasodilatatrice sont des facteurs importants qui sous-tendent l’intolérance à l’exercice.21,24-26 Chez ces patients, l’entraînement de la force en particulier pourrait être efficace. En général, la combinaison d’un entraînement aérobie et d’un entraînement en force modifiera positivement ces déterminants centraux et périphériques de la VO2 maximale.27-30
Évaluation clinique avant l’entraînement à l’effort
Avant la réadaptation cardiaque, les patients atteints d’ICC doivent faire l’objet d’une évaluation clinique, d’une thérapie pharmacologique optimale, d’une stratification des risques et d’un traitement des causes sous-jacentes de l’affection.31 En outre, les nombreuses anomalies hémodynamiques de l’ICC doivent être prises en compte car elles sous-tendent une capacité d’exercice réduite et peuvent donc être améliorées par un entraînement à l’effort. Les patients cliniquement stables atteints d’ICC sont d’excellents candidats à la réadaptation cardiaque. La stabilité de l’ICC doit être vérifiée sur la base des changements quotidiens du poids corporel, des symptômes et des comorbidités.
Avant d’initier un programme de réadaptation cardiaque, un test d’exercice cardiopulmonaire (CPET) avec analyse des échanges gazeux doit être effectué pour évaluer la sécurité, la capacité d’exercice et le pronostic.32 Pendant un CPET, une surveillance ECG. un enregistrement de la pression artérielle et, le cas échéant, une saturation en O2 doivent être effectués. Les contre-indications relatives et absolues de la TECP et de l’entraînement à l’effort (tableau 1) doivent être prises en compte.33
Il n’y a pas de différence fondamentale entre la réalisation d’une TECP et l’initiation d’une réadaptation cardiaque pour les patients atteints d’ICC et de FA et ceux atteints d’ICC seule. Bien que l’évaluation du CPET soit considérée comme la méthode de référence pour l’évaluation de la condition physique et de la fonction des systèmes cardiorespiratoire et musculaire, dans de nombreux centres, un test d’exercice gradué n’est généralement pas complété par une réadaptation cardiaque. Si tel est le cas, des méthodes d’évaluation alternatives peuvent être utilisées pour obtenir l’intensité de la réadaptation. Celles-ci sont discutées ci-dessous.
Il est important de prescrire des exercices de manière individualisée en se concentrant sur la capacité d’exercice, la QdV, les activités de la vie quotidienne et la prévention secondaire, comme le suggère la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé.34 Il n’existe pas de programme unique qui soit le meilleur pour tous les patients ou même pour un seul patient au fil du temps.31 Par conséquent, le clinicien doit évaluer les facteurs psychosociaux, pathophysiologiques, environnementaux et professionnels du patient et les adapter aux besoins de la personne et à des objectifs réalistes. Le choix d’activités que le patient apprécie est susceptible d’entraîner une meilleure adhésion aux activités physiques une fois le programme de réadaptation terminé. L’implication de la famille du patient et la prise en compte de ses activités sociales tendent à renforcer la motivation et à augmenter l’adhésion au programme d’entraînement physique.35 En outre, le clinicien doit tenir compte des comorbidités, telles que les maladies respiratoires, le diabète, l’obésité et les troubles musculo-squelettiques, lorsqu’il prescrit un exercice, car elles peuvent limiter la performance de l’exercice.
L’effet de l’entraînement est mieux mesuré par la VO2 maximale car elle reflète la capacité de l’organisme à transporter, utiliser et distribuer l’oxygène. D’autres critères d’évaluation des effets de l’entraînement peuvent inclure les tests de performance sous-maximale, la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne, l’amélioration de l’indépendance et la possibilité de continuer à travailler, de participer à des activités sociales, etc. Ces changements importants peuvent se produire sans une augmentation significative de la VO2 maximale.
Intensité, durée, fréquence et modalité de l’entraînement
Il convient de noter qu’une condition préalable fondamentale à l’exercice chez les patients atteints de FA est un contrôle approprié de la FC, non seulement au repos mais aussi pendant l’exercice. Il n’entre pas dans le cadre de cette revue de discuter en profondeur des avantages et des risques du contrôle de la fréquence et/ou du rythme dans la FA. Cette revue se concentre plutôt sur les principes d’entraînement pour les patients sous pharmacothérapie optimisée. De plus, des recherches antérieures ont montré qu’un contrôle plus souple de la fréquence cardiaque (c’est-à-dire l’acceptation de fréquences au repos allant jusqu’à 110 bpm) ne modifie pas les résultats par rapport à un contrôle plus strict de la fréquence cardiaque, et est associé à un besoin réduit de stimulateurs cardiaques.36,37 D’un autre côté, un contrôle souple de la fréquence cardiaque au repos peut conduire à une FA à déroulement rapide qui affectera la fonction ventriculaire gauche pendant l’exercice, à la fois de façon aiguë et éventuellement à long terme. Chez certains patients, les directives de la Société européenne de cardiologie recommandent une stratégie de médicaments de contrôle de la FC, éventuellement associée à un stimulateur cardiaque, afin de garantir un bon contrôle de la FC dans différentes circonstances, y compris la réadaptation.38
L’intensité, la durée, la fréquence et la modalité sont les principaux éléments d’un programme d’entraînement.30 Les modalités de leur application dépendent de l’état clinique du patient (tableau 2). Une séance d’entraînement doit commencer par un échauffement approprié (par exemple, ~10 minutes d’exercices callisthéniques) et se terminer par une période de récupération (par exemple, ~10 minutes d’exercices d’étirement et de respiration). En général, la capacité aérobie s’améliore si le patient s’exerce de manière dynamique (en faisant travailler de grands groupes de muscles sur un tapis roulant ou un ergomètre à bras, en faisant du vélo, du stepping ou de l’aviron) pendant au moins 30 minutes, trois à cinq fois par semaine, à une intensité de 40-80 % de la VO2 maximale.30 Cette fourchette dépend de la modalité d’exercice, c’est-à-dire de la durée de l’entraînement par intervalles ou de l’entraînement continu. Chez les patients souffrant d’une ICC stable, l’entraînement à 85-95 % de la VO2 maximale est considéré comme optimal.39 Il convient toutefois de se demander si des performances à ces pourcentages élevés peuvent être réalisées efficacement par des patients individuels, compte tenu de facteurs d’influence tels que la motivation et l’anxiété.