US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Allergische rhinitis (AR) is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen bij zowel kinderen als volwassenen in de Verenigde Staten.1 De prevalentie van AR wordt geschat op maar liefst 30% bij volwassenen en tot 40% bij kinderen, en is de meest voorkomende allergische aandoening bij kinderen.2,3 Over het algemeen is het de vijfde meest voorkomende chronische ziekte in de VS, die ongeveer 60 miljoen Amerikanen treft, hoewel dit aantal onderschat kan zijn, aangezien patiënten AR vaak niet als een ziekte herkennen en daarom geen arts raadplegen.1,3,4 AR kan een negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit van de patiënt, wat leidt tot moeilijkheden met dagelijkse activiteiten, verminderde slaapkwaliteit en een verminderd gevoel van mentaal welzijn.5
De totale directe kosten van AR bedragen ongeveer 3,4 miljard dollar, waarvan bijna de helft wordt toegeschreven aan geneesmiddelen op recept; het gemiddelde aantal voorschriften voor patiënten met AR is bijna twee keer zo hoog als voor patiënten zonder allergieën.6,7 Het is niet ongewoon dat geneesmiddelen op recept gebruikt worden in combinatie met OTC-producten om de symptomen van AR te helpen verlichten.
Het beheer van AR begint meestal in de apotheek, waarbij patiënten apothekers om aanbevelingen vragen. Het is belangrijk dat apothekers inzicht hebben in AR en de verschillende mogelijkheden die er zijn om deze aandoening te voorkomen en te behandelen.
Pathofysiologie
AR is een chronische ontstekingsziekte die de bovenste luchtwegen aantast. Deze ontsteking van het neusslijmvlies is een gevolg van geïnhaleerde aeroallergenen, waarvoor de patiënt eerder gesensibiliseerd is geweest, die binden aan immunoglobuline E (IgE) op het oppervlak van mestcellen, wat leidt tot mestceldegranulatie en het vrijkomen van vooraf gevormde mediatoren, zoals histamine en leuko-triënen.1,8 Deze nieuw vrijgekomen mediatoren binden zich aan receptoren in de neus en veroorzaken veel van de manifestaties van AR binnen enkele minuten na blootstelling, waaronder jeuk in de neus, niezen, duidelijke rinorroe en een zekere mate van neusverstopping.9
Vier tot twaalf uur na blootstelling aan een allergeen kunnen patiënten een late-fase-respons ervaren die wordt gekenmerkt door een tweede afgifte van dezelfde mediatoren, die veel van dezelfde pro-inflammatoire reacties van de onmiddellijke respons reactiveren.9 De meest dominante manifestatie tijdens deze fase is neusverstopping die vaak ernstig en langdurig is.8,9
Classificatie
AR kan worden geclassificeerd volgens het temporele patroon van blootstelling aan allergenen, de frequentie van de symptomen en de ernst.1 Traditioneel wordt de temporele categorisatie gebruikt; AR wordt ofwel als seizoensgebonden ofwel als eeuwigdurend gecategoriseerd. Seizoensgebonden allergische rinitis (SAR) heeft een seizoensgebonden variatie en is afhankelijk van de geografische locatie en de klimatologische omstandigheden; bomen, gras, onkruidstuifmeel en schimmelsporen buitenshuis zijn gewoonlijk de meest voorkomende triggers. De symptomen van SAR treden meestal op tijdens een bepaald seizoen wanneer deze aeroallergenen overvloedig aanwezig zijn.1,10 Permanente allergische rinitis (PAR) wordt toegeschreven aan aeroallergenen waaraan de patiënt continu wordt blootgesteld en komt meestal binnenshuis voor. Veel voorkomende PAR-allergenen zijn stofmijten, kakkerlakken, schimmels en zwammen binnenshuis, dierlijke allergenen, alsook pollen wanneer pollen permanent aanwezig zijn.10
Andere patiënten kunnen episodische manifestaties hebben. Episodische AR beschrijft allergische nasale symptomen bij patiënten die sporadisch blootgesteld worden aan allergenen die ze normaal niet binnen of buiten tegenkomen.10
Dit traditionele classificatiesysteem heeft beperkingen, waardoor het soms moeilijk is om te bepalen of een patiënt lijdt aan allergische symptomen die veroorzaakt worden door seizoensgebonden pollen of veroorzaakt worden door blootstelling aan allergenen die meerjarig zijn. Het gebruik van een classificatiesysteem dat gebaseerd is op frequentie en ernst maakt een meer geschikte behandelingskeuze mogelijk.1,4 Er zijn twee onderverdelingen van frequentie: intermitterend en persistent. Intermitterende frequentie wordt gedefinieerd als AR-symptomen die ≤4 dagen per week of ≤4 weken per jaar voorkomen, en persistente frequentie wordt gedefinieerd als symptomen die >4 dagen per week en gedurende >4 weken per jaar voorkomen.
De ernst van AR wordt geclassificeerd als mild of matig/ernstig.1,4 AR wordt als mild beschouwd wanneer de symptomen aanwezig zijn maar niet hinderlijk zijn en geen invloed hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. Matige/ernstige AR is wanneer de symptomen als hinderlijk worden beschouwd en interfereren met de dagelijkse activiteiten van de patiënt, waardoor hun slaap en prestaties op het werk of op school worden beïnvloed.
Beheersstrategieën
De doelen van de behandeling van AR zijn onder meer verlichting van de symptomen, verbetering van de levenskwaliteit van de patiënt, minimalisering van slaapstoornissen, verbetering van werk- en schoolprestaties, en beperking van de bijwerkingen van de therapie.
Een van de belangrijkste strategieën die kan worden voorgesteld is het voorkomen of minimaliseren van contact met omgevingstriggers.1,4,10 In het ideale geval zouden patiënten deze allergenen volledig moeten vermijden, hoewel dit niet altijd praktisch en moeilijk te realiseren is. Daarom zullen de meeste patiënten een behandeling met geneesmiddelen nodig hebben om de symptomen van AR te beheersen en te voorkomen. Als patiënten bij de apotheek in de rij staan, kunnen ze kiezen uit vele zelfzorgopties om de symptomen van AR te verlichten. Receptvrije geneesmiddelen zijn onder meer antihistaminica, mestcelstabilisatoren en decongestiva. Meer recentelijk hebben we de introductie gezien van intranasale corticosteroïden op de zelfzorgmarkt met de Rx-to-OTC-switch van triamcinolone acetonide (Nasacort Allergy 24HR) en fluticasone propionaat (Flonase Allergy Relief).
Intranasale corticosteroïden
Intranasale corticosteroïden zijn de krachtigste en effectiefste middelen voor de behandeling van AR; zij worden aanbevolen als eerstelijnsmiddelen voor matige/ernstige of persisterende AR.1,8,10 Deze middelen verminderen effectief de ontsteking van het neusslijmvlies en verbeteren de pathologie van het slijmvlies door hun ontstekingsremmende werking.10,11 Studies hebben aangetoond dat intranasale corticosteroïden effectiever zijn dan leukotrieenantagonisten en intranasale en orale antihistaminica, zelfs in combinatie met een leukotrieenantagonist.1,10 Intranasale corticosteroïden bieden verlichting van de vier belangrijkste symptomen van AR: niezen, jeuk, neusverkoudheid en verstopte neus, zowel bij continu gebruik als bij gebruik op afdoende basis; afdoende gebruik is echter mogelijk niet zo effectief als continu gebruik.10 Deze middelen lijken ook gunstige effecten te hebben op oculaire symptomen, waaronder jeuk, tranen, roodheid en zwellingen.1
Bij vergelijking van de beschikbare intranasale corticosteroïden lijkt de klinische werkzaamheid niet te variëren, waardoor de sensorische eigenschappen een belangrijke factor zijn voor de voorkeur van de patiënt en de therapietrouw.1,10 Het begin van het therapeutische effect treedt op tussen 3 en 12 uur, waarbij het maximale effect pas na 2 weken therapie duidelijk wordt.10,12
Intranasale corticosteroïden worden door de meeste patiënten goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn het gevolg van lokale irritatie en omvatten droogheid, branderigheid, prikken en epistaxis; in zeldzame gevallen kan perforatie van het neustussenschot optreden. Deze effecten kunnen worden vermeden met de juiste toedieningstechnieken, weg van het septum wijzend.1,10,12 Er is bezorgdheid over systemische bijwerkingen bij het gebruik van intranasale corticosteroïden. Bij gebruik in de aanbevolen doses lijken deze middelen geen bijnierinsufficiëntie of onderdrukking van de groei bij kinderen te veroorzaken, en evenmin de kans op botbreuken bij ouderen te vergroten.10
Nasacort Allergy 24HR: Het eerste intranasale corticosteroïd dat zonder recept verkrijgbaar werd, was Nasacort Allergy 24HR (triamcinolonacetonide).13 Het werd geïntroduceerd in februari 2014, op welk moment Nasacort AQ op recept werd stopgezet; generieke triamcinolonacetonide neusspray is nog steeds op recept verkrijgbaar. Nasacort Allergy 24HR levert 55 mcg/spray triamcinolonacetonide, net als Nasacort AQ dat deed. Het is goedgekeurd voor gebruik bij personen van ≥2 jaar voor de tijdelijke verlichting van verstopte neus, loopneus en jeukende neus, en niezen als gevolg van hooikoorts of andere bovenste luchtwegallergieën. De geschikte dosis voor kinderen van 2 tot <6 jaar is eenmaal daags één verstuiving in elk neusgat. Kinderen van 6 tot <12 jaar moeten beginnen met eenmaal daags één verstuiving in elk neusgat en dit verhogen tot twee verstuivingen in elk neusgat als de symptomen niet verbeteren. Voor kinderen ouder dan 12 jaar is de geschikte dosis eenmaal daags 2 verstuivingen in elk neusgat, afnemend tot één verstuiving per dag in elk neusgat als de allergiesymptomen zijn verbeterd. Dit product is geurvrij.13
Flonase Allergy Relief: In februari 2015 werd Flonase Allergy Relief (fluticasonpropionaat) het tweede intranasale antihistaminicum dat zonder recept verkrijgbaar is.14 Het is hetzelfde als de receptversie, waarbij 50 mcg/spray fluticasonpropionaat wordt toegediend. Net als Nasacort AQ werd Flonase niet langer op recept verkrijgbaar; fluticasonpropionaat neusspray is echter nog steeds op recept verkrijgbaar. In tegenstelling tot Nasacort Allergy 24HR, is Flonase Allergy Relief de enige OTC neusspray die is goedgekeurd voor zowel neus- als oogallergieën. Het is goedgekeurd voor gebruik bij personen van ≥ 4 jaar. De dosis voor kinderen van 4 tot 11 jaar is eenmaal daags 1 spray in elk neusgat. Bij kinderen en volwassenen ≥ 12 jaar is de aanbevolen dosering als volgt: gebruik de eerste week eenmaal daags 2 verstuivingen in elk neusgat, gebruik daarna eenmaal daags 1 of 2 verstuivingen in elk neusgat naar behoefte om de symptomen te behandelen. Na 6 maanden dagelijks gebruik moeten patiënten hun primaire zorgverlener raadplegen over voortzetting van het gebruik.14
Conclusie
AR is een veel voorkomende aandoening die de kwaliteit van leven van een patiënt nadelig kan beïnvloeden. Veel patiënten zullen hun apotheker raadplegen over managementstrategieën om hun hinderlijke symptomen te verlichten. Met de beschikbaarheid van intranasale corticosteroïden zonder recept hebben patiënten nu meer toegang tot middelen die hun symptomen bij juist gebruik effectief onder controle houden.
PATIËNTENINFORMATIE
Wat veroorzaakt allergische rhinitis (AR)?
AR verschilt van verkoudheid of andere ziekten doordat het wordt veroorzaakt door een allergeen en niet door een virus of infectie. Veel voorkomende allergenen zijn onder meer huisstofmijt, huidschilfers van dieren, schimmel, en boom-, gras- en onkruidpollen.
Het vermijden van allergenen
Een manier om de symptomen van AR te behandelen is het vermijden van de veroorzakers ervan. Ventilatiesystemen en frequente grondige schoonmaakbeurten in het huishouden kunnen helpen allergenen binnenshuis te verminderen. Probeer voor allergenen buitenshuis binnenshuis te blijven tijdens periodes van slechte luchtkwaliteit.
OTC-behandelingen
Nasale irrigatie: Het spoelen van de neus met een zoutoplossing of neusspray kan helpen om allergenen en slijm uit de neus te verwijderen en de afvoer naar de keel te verminderen. Dit is zeer veilig wanneer het correct wordt gedaan en kan naar behoefte een- of tweemaal daags worden uitgevoerd.
Intranasale Corticosteroïden: Deze geneesmiddelen worden rechtstreeks in de neus toegediend door middel van een spray en werken om ontsteking en ongemak te verminderen. Ze zijn nu OTC verkrijgbaar als Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon) en Flonase Allergy Relief (fluticason). Symptoomverbetering kan bijna onmiddellijk worden waargenomen, hoewel maximale werkzaamheid een paar dagen kan duren. Stop met het gebruik en bel uw arts als de symptomen niet binnen 7 dagen verbeteren, of als er nieuwe symptomen optreden. De bijwerkingen zijn minimaal en omvatten een droge neus en een onaangename geur of smaak. Vraag uw apotheker naar de juiste techniek voor het toedienen van intranasale geneesmiddelen.
Antihistaminica: Deze producten helpen de symptomen van een loopneus, jeukende ogen en jeukende keel te verminderen, maar helpen niet tegen neusverstopping. Ze worden één- of tweemaal daags oraal ingenomen. Deze producten kunnen tijdens het allergieseizoen elke dag worden ingenomen, of naar behoefte. Gebruik een product dat niet slaperig is, zoals Allegra (fexofenadine), Claritin (loratadine), of Zyrtec (cetirizine). De bijwerkingen zijn mild, maar kunnen een droge mond en constipatie zijn. Neem deze medicatie niet zonder overleg met een arts of apotheker als u ouder bent dan 65 jaar, glaucoom heeft, moeite met urineren, prostaatvergroting, schildklieraandoeningen of andere medische aandoeningen.
Decongestiva: Neus- en orale decongestiva kunnen de congestie of verstopping die gepaard gaat met AR verlichten en werken het best in combinatie met een intranasaal corticosteroïd of antihistaminicum. Decongestiva voor in de neus, zoals Afrin (oxymetazoline), mogen niet langer dan 3 dagen worden gebruikt vanwege het risico van terugkerende congestie. Orale decongestiva, zoals Sudafed (pseudo-efedrine), kunnen de hele dag door worden ingenomen. Bijwerkingen zijn echter een verhoogde hartslag, nervositeit en slapeloosheid, dus ze kunnen het beste ’s ochtends worden ingenomen. Deze geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt als u een ongecontroleerde hoge bloeddruk, hartaandoeningen, gesloten ooghoekglaucoom of hyperthyreoïdie heeft, of als u bepaalde geneesmiddelen gebruikt.
Denk eraan dat u bij vragen uw apotheker moet raadplegen.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pediatrische allergische rhinitis: huidige en toekomstige stand van de techniek. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Huidige en toekomstige richtingen in pediatrische allergische rinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie, GA(2)LEN en AllerGen). Allergie. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergische rinitis heeft een aanzienlijke impact op de levenskwaliteit van patiënten: bevindingen van de Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscoop. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. De economische impact van allergische rinitis en huidige richtlijnen voor behandeling. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol. Behandelingen voor seizoensgebonden allergische rhinitis. Maart 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Accessed May 19, 2015.
9. Skoner DP. Allergische rhinitis: definitie, epidemiologie, pathofysiologie, detectie en diagnose. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Kleine P, Kim H. Allergische rinitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; Britse Vereniging voor Allergie en Klinische Immunologie. BSACI-richtlijnen voor de behandeling van allergische en niet-allergische rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Drug feiten etiket. http://nasacort.com/hcp/. Accessed June 17, 2015.
14. Flonase Allergy Relief. Drug facts label. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Accessed June 17, 2015.