Parasitaire infecties, veroorzaakt door intestinale helminthen en protozoaire parasieten, behoren tot de meest voorkomende infecties bij de mens in ontwikkelingslanden. In ontwikkelde landen veroorzaken protozoaire parasieten vaker gastro-intestinale infecties dan helminthen. Intestinale parasieten veroorzaken een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit in endemische landen.
Helminthen zijn wormen met veel cellen. Nematoden (rondwormen), cestoden (lintwormen), en trematoden (platwormen) behoren tot de meest voorkomende helminten die de menselijke darm bewonen. Gewoonlijk kunnen helminthen zich niet in het menselijk lichaam vermenigvuldigen. Protozoaire parasieten die slechts één cel hebben, kunnen zich in het menselijk lichaam vermenigvuldigen. Er zijn vier soorten intestinale helminthische parasieten, ook bekend als geo-helminthen en bodemoverdraagbare helminthen: Ascaris lumbricoides (rondworm), Trichiuris trichiuria (zweepworm), Ancylostoma duodenale, en Necator americanicus (haakwormen). Deze infecties komen het meest voor in tropische en subtropische gebieden van de ontwikkelingswereld waar adequate water- en sanitaire voorzieningen ontbreken (1,2). Volgens recente schattingen kunnen A. lumbricoides meer dan een miljard mensen besmetten, T. trichiura 795 miljoen, en haakwormen 740 miljoen (3). Andere soorten intestinale helminthen komen niet op grote schaal voor. Intestinale helminthen veroorzaken zelden de dood. In plaats daarvan heeft de ziektelast minder te maken met sterfte dan met de chronische en sluipende effecten op de gezondheid en de voedingstoestand van de gastheer (4,5). Naast de gevolgen voor de gezondheid, belemmeren intestinale helminth infecties ook de fysieke en mentale groei van kinderen, belemmeren ze onderwijsprestaties en belemmeren ze de economische ontwikkeling (6,7).
De meest voorkomende intestinale protozoaire parasieten zijn: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis, en Cryptosporidium spp. De ziekten veroorzaakt door deze intestinale protozoaire parasieten staan bekend als respectievelijk giardiasis, amoebiasis, cyclosporiasis, en cryptosporidiosis, en ze worden geassocieerd met diarree (8). G. intestinalis is de meest voorkomende parasitaire oorzaak van diarree in de ontwikkelde wereld, en deze infectie komt ook veel voor in ontwikkelingslanden. Amoebiasis is wereldwijd de op twee na belangrijkste doodsoorzaak door parasitaire ziekten, met de grootste gevolgen voor de bevolking van ontwikkelingslanden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat jaarlijks wereldwijd ongeveer 50 miljoen mensen aan een invasieve amoebiotische infectie lijden, wat jaarlijks 40-100 duizend sterfgevallen tot gevolg heeft (9,10). Cryptosporidiose komt het meest voor in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden onder patiënten met AIDS en onder kinderen jonger dan vijf jaar. Verscheidene uitbraken van diarree veroorzaakt door C. cayetanensis werden in het laatste decennium gemeld (11). Verspreiding van deze protozoaire parasieten in ontwikkelingslanden vindt meestal plaats door fecale besmetting als gevolg van slechte riolering en slechte kwaliteit van het water. Door voedsel en water overgedragen uitbraken van deze protozoaire parasieten hebben zich voorgedaan, en de besmettelijke cystevorm van de parasieten is relatief resistent tegen chloor (12). Andere soorten protozoaire parasieten kunnen ook in de menselijke darm worden aangetroffen, maar zij zijn niet pathogeen, met uitzondering van Microsporidia sp.
In een artikel dat in dit nummer van het Tijdschrift is gepubliceerd, hebben Jacobsen et al. gekeken naar de prevalentie van darmparasieten bij jonge Quichua-kinderen in het hoogland of op het platteland van Ecuador (13). Zij hebben een hoge prevalentie van darmparasieten gevonden, vooral van de intestinale protozoaire parasieten. Zij hebben de traditionele microscopische techniek gebruikt om intestinale parasitaire infecties te diagnosticeren. In totaal werden 203 ontlastingmonsters onderzocht van kinderen tussen 12 en 60 maanden en bleek dat 85,7% van hen ten minste één parasiet had. De algemene prevalentie van intestinale protozoaire parasieten was: E. histolytica/E. dispar 57,1%, Escherichia coli 34,0%, G. intestinalis 21,1%, C. parvum 8,9%, en C. mesnili 1,7%, terwijl de prevalentie van intestinale helminthische parasieten in deze studie waren: A. lumbricoides 35,5%, T. trichiura 0,5%, H. diminuta 1,0%, en S. stercoralis 0,7%. Een recente studie in Nicaragua bij asymptomatische personen toonde aan dat 12,1% (58/480) positief was voor E. histolytica/E. dispar door microscopie, maar E. histolytica en E. disapr waren slechts positief door polymerase kettingreactie (PCR) in respectievelijk drie en vier ontlastingstalen onder de microscopisch positieve stalen (Niet-gepubliceerde gegevens). Deze studie bewijst opnieuw dat de diagnose van E. histolytica/E. dispar noch gevoelig, noch specifiek is wanneer zij door microscopie wordt gesteld. Om de werkelijke prevalentie van E. histolytica-geassocieerde infectie te begrijpen, moet een moleculaire methode worden gebruikt voor de diagnose.
In de afgelopen jaren hebben we nieuwe benaderingen gezien voor de diagnose, behandeling en preventie van intestinale protozoaire parasieten. De diagnose en behandeling van intestinale helminth infecties zijn echter niet veel veranderd, en de traditionele microscopische methode kan worden gebruikt voor hun diagnose. Antigeendetectietests zijn nu in de handel verkrijgbaar voor de diagnose van alle drie belangrijkste intestinale protozoaire parasieten. De diagnose van E. histolytica kan niet langer met microscopie worden gesteld, omdat deze parasiet morfologisch lijkt op de niet-pathogene parasiet E. dispar. Een E. histolytica-specifieke antigeendetectietest is nu in de handel verkrijgbaar bij TechLab, Blacksburg, Virginia, voor de detectie van E. histolytica antigeen in ontlastingmonsters (14,15). In verschillende studies is deze E. histolytica-specifieke antigeendetectietest gebruikt voor de specifieke detectie van E. histolytica (16,17). Uit deze studies is gebleken dat deze antigeendetectietest gevoelig en specifiek is voor de opsporing van E. histolytica. In een studie in Bangladesh identificeerde de E. histolytica-specifieke antigeendetectietest E. histolytica bij 50 van 1.164 asymptomatische kleuters in de leeftijd van 2-5 jaar (18). In een studie in Nicaragua onder patiënten met diarree, waar E. histolytica-specifieke test is gebruikt, bleek dat de prevalentie van E. histolytica 0,5% was (19). In een studie uitgevoerd in een cohort van kinderen uit Bangladesh werd gevonden dat de prevalentie van E. histolytica in diarree-ontlastingmonsters 8,0% was (20). Geen enkele studie die tot op heden is uitgevoerd met behulp van een E. histolytica-specifieke diagnostische test rapporteerde een prevalentie van E. histolytica van meer dan 10%. Naast de antigeendetectietest zijn er verschillende PCR-gebaseerde tests ontwikkeld en gebruikt voor de specifieke detectie van E. histolytica (21,22). Een snelle diagnostische test voor de detectie van E. histolytica antigeen in ontlastingmonsters is ook gerapporteerd (23).
Diagnose van giardiasis wordt het best bereikt door detectie van Giardia antigeen in ontlasting, aangezien het klassieke microscopische onderzoek minder gevoelig en specifiek is. Een recente vergelijking van negen verschillende antigeendetectietests toonde aan dat alle een hoge sensitiviteit en specificiteit hadden, op één na (24). Er zijn nu ook Giardia-specifieke antigeendetectietests in de handel verkrijgbaar bij verschillende diagnostische bedrijven, en hun prestaties zijn vrij goed, op een enkele na. Naast antigeendetectietests is ook een PCR-gebaseerde test voor de detectie van G. intestinalis gerapporteerd (25). De populatiegenetica van Giardia is complex. Een recente studie naar genetische koppeling heeft echter bevestigd dat Giardia in twee belangrijke typen kan worden ingedeeld (26). Deze twee hoofdgenotypen/assemblages van G. intestinalis staan algemeen bekend als: assemblage A en assemblage B van G. intestinalis. Differentiatie van deze twee assemblages van G. intestinalis kan alleen worden gedaan door PCR-gebaseerde tests. De resultaten van de grootste case-control studie die tot nu toe is uitgevoerd over het verband tussen genotypen van G. intestinalis en symptomen van patiënten zijn gepubliceerd (27). Deze studie heeft aangetoond dat de Giardia-assemblage A-infectie geassocieerd is met diarree. Daarentegen is Giardia assemblage B infectie significant geassocieerd met asymptomatische Giardia-geassocieerde infectie, die bleek voor te komen in een significant hoger percentage (18,0%) zoals gedetecteerd met de antigeendetectietest (27). De PCR-gebaseerde benadering maakte het mogelijk de infectie op te lossen tot op genotype-niveau en bracht enige duidelijkheid in de bevindingen van asymptomatische giardiasis. Vergelijkbare grootschalige case-control studies moeten worden uitgevoerd in andere continenten om meer inzicht te krijgen in de associatie van Giardia assemblages met diarree/dysenterie.
Diagnose van cryptosporidiose wordt ook het beste bereikt door detectie van Cryptosporidium spp. antigeen in ontlastingmonsters, aangezien klassiek microscopisch onderzoek minder gevoelig is, en aangepaste zuurvaste kleuring vereist is. Cryptosporidium spp.-specifieke antigeendetectietest is in verscheidene studies gebruikt en is gevoelig en specifiek gebleken in vergelijking met klassiek microscopisch onderzoek en PCR-gebaseerde test (28,29). Er zijn twee hoofdsoorten Cryptosporidium die de mens infecteren: C. hominis (genotype I) en C. parvum (genotype II). De PCR-gebaseerde test is nodig voor de differentiatie van deze twee soorten Cryptosporidium spp. (30). Zowel C. hominis als C. parvum zijn bij de mens aangetroffen. Er zijn nog enkele andere soorten Cryptosporidium die ook bij de mens kunnen worden aangetroffen (31-33). Er zijn ook snellediagnosetests voor de detectie van G. lamblia en Cryptosporidium spp. gerapporteerd (34,35). Multiplex PCR-gebaseerde test voor de detectie van E. histolytica, G. intestinalis, en Cryptosporidium spp. is reeds gerapporteerd, en de ontwikkeling van multiplex antigen-detectie test voor deze drie veel voorkomende en pathogene intestinale protozoaire parasieten is aan de gang bij TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Persoonlijke communicatie, 2007). Deze moderne antigeendetectietests en PCR-gebaseerde tests moeten worden gebruikt om inzicht te krijgen in de werkelijke prevalentie en epidemiologie van deze protozoaire parasieten.
Door de bodem overgedragen helminthinfecties komen steevast vaker voor bij de armste lagen van de bevolking in endemische gebieden van ontwikkelingslanden. Het doel is de morbiditeit als gevolg van door de bodem overgebrachte helminth-infecties zodanig te verminderen dat deze infecties niet langer van belang zijn voor de volksgezondheid. Een bijkomend doel is de ontwikkeling, het functioneren en de intellectuele capaciteiten van de getroffen kinderen te verbeteren (37). Zeer doeltreffende, veilige geneesmiddelen in één dosis, zoals albendazol, die nu beschikbaar zijn, kunnen worden verstrekt door gezondheidszorgdiensten, gezondheidsprogramma’s op scholen en gemeenschapsinterventies gericht op kwetsbare groepen (38). Aangezien deze infecties endemisch zijn in arme gemeenschappen, zal een meer permanente bestrijding alleen haalbaar zijn wanneer chemotherapie wordt aangevuld met verbeterde watervoorziening en sanitaire voorzieningen, versterkt door voorlichting over sanitaire voorzieningen. Op de lange termijn zal dit soort permanente beheersing van de overdracht alleen mogelijk zijn met verbeterde levensomstandigheden door economische ontwikkeling. Intestinale protozoa vermenigvuldigen zich snel in hun gastheer en bij gebrek aan doeltreffende vaccins is chemotherapie de enige in de praktijk toegepaste manier om individuen te behandelen en de overdracht te beperken. De huidige behandelingsmethoden voor intestinale protozoaire parasieten omvatten metronidazol, iodoquinol, diloxanide furoaat, paromomycine, chloroquine, en trimethoprim-sulphamethoxazol (39). Nitazoxanide, een breedspectrum antiparasitair middel, bleek beter te zijn dan placebo voor de behandeling van cryptosporidiose in een dubbelblind onderzoek uitgevoerd in Mexico (40). De genomen van deze drie belangrijke protozoaire parasieten zijn reeds gepubliceerd (41-43), en er zijn studies aan de gang om de beschermende immuniteit tegen deze protozoaire parasieten te begrijpen om er vaccins voor te ontwikkelen.