Um sintoma marcante de insuficiência cardíaca crônica (ICC) é a intolerância ao exercício associada à fadiga precoce e/ou dispneia com um grau mínimo de esforço. Está também associado a um declínio na capacidade de realizar atividades da vida diária e a uma diminuição da qualidade de vida (QoL). Tanto os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FHF) quanto aqueles com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FHF) têm fatores de risco prognósticos mais pobres, incluindo aumento da mortalidade.1
Em pacientes com ICC e FA persistente, o desempenho do exercício tende a ser mais prejudicado do que em pessoas em ritmo sinusal. Isto é tipicamente refletido por uma diminuição do pico de absorção de oxigênio (VO2), por exemplo, 13,4 ml/kg/min em pacientes com ICC e FA contra 15,2 ml/kg/min em pacientes com ICC em ritmo sinusal.2,3 Quanto ao desempenho no exercício, o VO2 de pico mais baixo é um preditor independente de FA, mas não a inclinação da ventilação sobre a carbondioxina (VE/VCO2).
O treinamento de exercício para aumentar a capacidade de exercício é importante no manejo da insuficiência cardíaca e poderia contrabalançar muitas conseqüências negativas da FA. Além disso, uma observação recente do Women’s Health Study mostra que em mulheres com FA recente, fatores de risco como obesidade, hipertensão, tabagismo e diabetes são preditivos para a insuficiência cardíaca mais tarde na vida. O combate a esses fatores de risco com terapia adequada, como treinamento para exercícios, cessação do tabagismo e controle da hipertensão arterial na FA poderia ajudar a prevenir o desenvolvimento de ICC.4,5
A abordagem geral do manejo da FA não difere entre as pessoas com ICC e outros pacientes, mas vale a pena fazer algumas considerações.6
Na presente revisão, procuramos fornecer orientações práticas sobre reabilitação cardíaca em pacientes com ICC e FA.
AF em Insuficiência Cardíaca Crônica: Prevalência e Prognóstico
AF é a arritmia clínica sustentada mais comum, com maior incidência e prevalência em países desenvolvidos, ocorrendo em aproximadamente 3% dos adultos com ≥20 anos.6-9 A prevalência de FA aumenta acentuadamente com a idade; muitos fatores de risco modificáveis e não modificáveis estão subjacentes à FA, incluindo hipertensão arterial sistêmica, ICC, doença arterial coronariana, doença cardíaca valvular, obesidade, diabetes tipo 2, cardiomiopatias, defeitos cardíacos congênitos, exercícios de endurance a longo prazo ou doença renal crônica.6,7,10-12
AF, especialmente quando persistente ou permanente, está presente em pelo menos 20% dos pacientes com CHF, com prevalência aumentando com a gravidade da síndrome.13,14 Ela está associada a um prognóstico mais pobre em pacientes com que não há ICC, e entre pacientes com maior incidência de arritmias cardíacas mais graves.1,15
ICC e FA compartilham uma fisiopatologia comum e podem se exacerbar através de mecanismos que incluem remodelação estrutural cardíaca, ativação de mecanismos neurohormonais e comprometimento da função ventricular esquerda relacionado à freqüência.16,17 Uma vez que a insuficiência cardíaca e a FA muitas vezes andam de mãos dadas, a FA irá eventualmente ocorrer na maioria das pessoas com insuficiência cardíaca, particularmente entre os pacientes mais idosos com insuficiência respiratória aguda.18,19 Além disso, os dados epidemiológicos sugerem que as pessoas com FA têm um risco 10 vezes maior de desenvolver insuficiência cardíaca do que aquelas sem FA.
Embora o foco do tratamento da FA geralmente envolva ablação e otimização da terapia farmacológica, estas abordagens podem ser insuficientes para tratar completamente esta condição. É necessário um tratamento holístico do paciente, incluindo a prevenção adequada da insuficiência cardíaca.19
Ensino físico em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e FA
Fisiologia do treinamento físico
Um programa de treinamento físico para indivíduos saudáveis melhora os determinantes centrais e periféricos da equação de Fick – pico de absorção de oxigênio (VO2) = débito cardíaco (CO) x diferença de O2 arteriovenosa (a-vO2) – e, portanto, melhora a função muscular cardíaca e esquelética.20
Uma revisão recente afirmou que o pico de VO2 é aproximadamente 35% menor em pacientes com FC do que em indivíduos saudáveis, com magnitudes de comprometimento semelhantes em pacientes com FCFrEF e FCpEF.21 Além disso, a FA está associada a menor capacidade de exercício tanto na FCFrEF quanto na FCpEF.2,3,22 Um estudo de referência com 1.744 pacientes diagnosticados com HFpEF, dos quais 239 apresentaram FA, revelou que o pico de VO2 era significativamente menor – 1,8 ml/kg/min – quando a FA estava presente.22 Os autores observaram que a FA estava associada à intolerância ao exercício, aumento da mortalidade e comprometimento da reserva contrátil.
O volume de batimento geralmente não é modificável com o treinamento em insuficiência cardíaca e, portanto, uma freqüência cardíaca (FC) mais alta pode ocorrer em alguns pacientes para aumentar o débito cardíaco.23 Particularmente na FEFAF, a capacidade de exercício parece ser em grande parte mediada por fluxo sanguíneo inadequado para os músculos esqueléticos ativos secundários ao débito cardíaco diminuído.21
Em ambos, FEF e FEFH (particularmente na primeira), o papel de fatores periféricos como função endotelial, ativação ergorreflexa e capacidade vasodilatadora são fatores importantes subjacentes à intolerância ao exercício.21,24-26 Nestes pacientes, o treinamento de força, em particular, poderia ser eficaz. Em geral, a combinação de treinamento aeróbico e de força modificará positivamente esses determinantes centrais e periféricos do pico VO2.27-30
Avaliação clínica antes do treinamento físico
Antes da reabilitação cardíaca, os pacientes com ICC requerem uma avaliação clínica, terapia farmacológica ótima, estratificação de risco e tratamento das causas subjacentes à condição.31 Além disso, as numerosas anormalidades hemodinâmicas na ICC devem ser consideradas por estarem subjacentes à redução da capacidade de exercício e, portanto, podem ser melhoradas pelo treinamento físico. Os pacientes clinicamente estáveis com insuficiência cardíaca são excelentes candidatos à reabilitação cardíaca. A estabilidade da ICC deve ser verificada com base nas alterações diárias do peso corporal, sintomas e comorbidades.
Antes de iniciar um programa de reabilitação cardíaca, um teste de exercício cardiopulmonar (CPET) com análise de troca gasosa deve ser realizado para avaliar a segurança, capacidade de exercício e prognóstico.32 Durante um CPET, deve ser realizado o registro da pressão arterial e, quando apropriado, a saturação de O2. Contra-indicações relativas e absolutas para CPET e treinamento para exercício (Tabela 1) devem ser consideradas.33
Não há diferença fundamental entre realizar uma CPET e iniciar a reabilitação cardíaca para pacientes com ICC e FA e para aqueles com ICC isoladamente. Embora a avaliação da CPET seja considerada o método padrão ouro para a avaliação da aptidão física e da função dos sistemas cardiorrespiratório e muscular, em muitos centros, um teste de exercício físico graduado geralmente não é completado com a reabilitação cardíaca. Se este for o caso, métodos alternativos de avaliação podem ser utilizados para obter a intensidade para a reabilitação. Estes são discutidos abaixo.
É importante prescrever exercício de forma individualizada com foco na capacidade de exercício, QoL, atividades da vida diária e prevenção secundária, conforme sugerido pela Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde.34 Não há um programa único que seja melhor para todos os pacientes ou mesmo um paciente ao longo do tempo.31 Portanto, o clínico deve avaliar os fatores psicossociais, fisiopatológicos, ambientais e vocacionais do paciente e adequá-los às necessidades e objetivos realistas da pessoa. A seleção das atividades de que o paciente gosta provavelmente levará a uma melhor aderência às atividades físicas quando o programa de reabilitação terminar. Envolver a família do paciente e levar em conta suas atividades sociais tende a fortalecer a motivação e aumentar a aderência ao programa de treinamento físico.35 Além disso, o clínico deve considerar comorbidades, como doenças respiratórias, diabetes, obesidade e distúrbios músculo-esqueléticos, ao prescrever exercício físico, pois elas podem limitar o desempenho do exercício.
O efeito do treinamento é melhor medido pelo pico de VO2, pois ele reflete a capacidade do corpo de transportar, usar e distribuir oxigênio. Outros critérios para avaliar os efeitos do treinamento podem incluir testes de desempenho submaximal, a capacidade de realizar atividades da vida diária, melhorias na independência e ser capaz de continuar trabalhando, participar de atividades sociais e similares. Essas importantes mudanças podem ocorrer sem um aumento significativo do pico de VO2.
Intensidade, Duração, Freqüência e Modalidade de Treinamento
Deve-se notar que um pré-requisito fundamental para o exercício em pacientes com FA é o controle adequado da FC, não apenas em repouso, mas também durante o exercício. Está além do escopo desta revisão discutir exaustivamente os benefícios e riscos do controle da taxa e/ou do ritmo na FA. Em vez disso, esta revisão foca os princípios de treinamento para pacientes sob farmacoterapia otimizada. Além disso, pesquisas anteriores mostraram que um controle mais brando da FC (isto é, aceitar taxas em repouso de até 110 bpm) não muda o resultado em comparação com um controle mais rigoroso da FC, e está associado a uma necessidade reduzida de marcapassos.36,37 Por outro lado, o controle brando da FC em repouso pode levar a uma FA rapidamente conduzida, que afetará a função ventricular esquerda durante o exercício tanto agudamente quanto possivelmente a longo prazo. Em alguns pacientes, as diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia recomendam uma estratégia de drogas para controle da FC, possivelmente combinada com um marcapasso, para assegurar que a FC seja bem controlada sob diferentes circunstâncias, incluindo reabilitação.38
Intensidade, duração, freqüência e modalidade são os principais elementos de um programa de treinamento.30 As formas de aplicação dependem do estado clínico do paciente (Tabela 2). Uma sessão de treinamento deve começar com um aquecimento apropriado (por exemplo, ~10 minutos de exercícios calistênicos) e terminar com um período de esfriamento (por exemplo, ~10 minutos de exercícios de alongamento e respiração). Em geral, são conseguidas melhorias na capacidade aeróbica se o paciente se exercitar dinamicamente (empregando grandes grupos musculares utilizando uma passadeira ou ergómetro de braços, ciclismo, step ou remo) durante pelo menos 30 minutos, três a cinco vezes por semana com uma intensidade de 40-80 % do pico de VO2.30 Este intervalo depende da modalidade de exercício, ou seja, do período de tempo em treino intervalado ou em treino contínuo. Em pacientes com insuficiência cardíaca estável, o treinamento com 85-95 % do pico de VO2 tem sido considerado ótimo.39 No entanto, deve ser questionado se o desempenho nessas altas porcentagens pode ser conduzido de forma eficaz por pacientes individuais, considerando fatores de influência como motivação e ansiedade.