ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Um dos nossos principais objectivos é educar os médicos sobre tratamentos eficazes para a síndrome do intestino irritável (IBS). Em nosso último artigo sobre o crescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), explicamos o básico desta causa principal da SII. Como seguimento, discutiremos agora os pontos finos do diagnóstico e interpretação dos testes (com exemplos de casos), assim como dieta, probióticos, reparação e prevenção.
Diagnóstico da SIBO
Existem 2 testes que podem diagnosticar a SIBO: endoscopia com cultura, e testes de hidrogênio/metano no hálito. Nem os testes de fezes nem os testes de ácido orgânico da urina podem diagnosticar SIBO. O método mais comum de avaliação do SIBO é o teste de hidrogênio/metano no ar expirado, pois oferece a informação mais precisa e detalhada, além de ser não-invasivo e barato. Em comparação, a endoscopia, apesar de oferecer uma medição directa, tem várias limitações. É invasiva, cara e só pode amostrar o intestino delgado proximal, uma vez que a endoscopia normalmente não se estende além do duodeno.1 Esta é uma limitação significativa, uma vez que a SIBO distal é considerada a mais comum.2 Além disso, o cultivo não pode refletir com precisão as bactérias anaeróbias presentes na SIBO, uma vez que a maioria das bactérias anaeróbias não pode ser cultivada.3 Da mesma forma, o teste de ácido orgânico, que pode indiretamente indicar o crescimento excessivo de bactérias pela presença de hipócrates urinários, p-hidroxibenzoato e outros metabólitos bacterianos, não pode distinguir a localização do crescimento excessivo entre o intestino delgado distal e o intestino grosso proximal, nem oferecer os detalhes fornecidos em um teste de respiração.4 Os testes de fezes só podem sugerir crescimento excessivo de bactérias do intestino grosso, embora possam mostrar a má absorção de gordura que freqüentemente resulta do SIBO.
O crescimento excessivo de bactérias produz quantidades excessivas de hidrogênio e/ou gás metano.5, 6 Esses gases não são produzidos por humanos, mas são os subprodutos metabólicos da fermentação de carboidratos por bactérias intestinais.7 O teste de respiração mede esses gases e é, portanto, um teste indireto; entretanto, especifica quais gases estão presentes, bem como a localização e a gravidade do SIBO. Esta informação é muitas vezes essencial para o tratamento e avaliação do prognóstico. Além disso, a maioria dos estudos de pesquisa sobre SIBO emprega o teste de respiração.
Após a coleta de uma amostra de base de jejum, uma solução de lactulose, um açúcar sintético não absorvível, é ingerida como substrato para a fermentação bacteriana. Apenas bactérias, e não humanos, produzem as enzimas para digerir a lactulose. A lactulose leva aproximadamente 2 horas para atravessar o intestino delgado. As amostras de respiração em série são colhidas a cada 15-20 minutos durante este tempo para refletir a quantidade de bactérias do intestino delgado, e durante uma terceira hora, que reflete o intestino grosso. Embora o tempo de trânsito da lactulose através do intestino delgado seja debatido na literatura, é geralmente acordado um mínimo de 90 minutos para refletir adequadamente o SIBO.2 A glicose também pode ser usada como substrato de teste, mas devido à sua rápida absorção no intestino delgado proximal, não consegue identificar o SIBO distal.2 Se o teste de glicose for negativo, ainda é necessário um teste de lactulose para o SIBO distal.
O teste requer uma dieta preparatória de 24 horas e um jejum de uma noite. A preparação para o teste varia de laboratório para laboratório, mas uma dieta de preparação típica é limitada ao arroz branco, peixe/aves/carne, ovos, queijos duros, caldo de carne ou de galinha (não caldo de osso ou caldo de galinha), óleo, sal e pimenta. O objectivo da dieta preparatória é obter uma reacção clara à solução de teste, reduzindo a presença de alimentos fermentáveis. Em alguns casos, podem ser necessários 2 dias de dieta preparatória para reduzir suficientemente os gases de base a negativos. Os antibióticos não devem ser usados por pelo menos 2 semanas antes de um teste inicial, embora algumas fontes recomendem 4 semanas.7 Se um paciente estiver tomando antibióticos contínuos e houver suspeita de SIBO, o teste inicial de respiração pode ser realizado sem parar os antibióticos.
O teste pode ser realizado em uma instalação com uma máquina de teste de respiração ou em casa com um kit que é enviado para análise. (Consulte www.siboinfo.com/testing.) Nem todos os testes laboratoriais de metano, pois a instrumentação varia. O teste de metano é importante porque o tratamento pode ser diferente para o metano versus hidrogênio.
Interpretação do teste pode variar muito entre os profissionais.2 Não há critérios acordados, uma situação que esperamos ver remediada. É muito possível que um paciente possa ser considerado positivo por um médico/lab e negativo por outro. Os critérios fornecidos pelo fabricante da máquina para um teste positivo são os seguintes:8
– Um aumento do valor mais baixo anterior na produção de hidrogénio de 20 partes por milhão (ppm) ou mais dentro de 120 minutos após a ingestão de lactulose
– Um aumento do valor mais baixo anterior na produção de metano de 12 ppm ou mais dentro de 120 minutos após a ingestão lactulose
– Um aumento sobre o valor mais baixo anterior na soma combinada da produção de hidrogênio e metano de 15 ppm ou mais dentro de 120 minutos após a ingestão de lactulose
Verificamos que um nível absoluto de gases igual ou superior aos níveis positivos de ppm fornecidos pelo QuinTron, sem um aumento em relação à linha de base ou ao valor mais baixo precedente, correlaciona-se bem com a SIBO clínica. Isto é especialmente verdadeiro para o gás metano, que pode ter um padrão de linha de base elevada (> 12 ppm) que permanece elevado durante a duração do teste (Figura 1). Em casos como estes, o metano pode aumentar apenas 5 ppm, mas o nível de ppm está consistentemente acima do ponto de corte positivo. A interpretação de hidrogênio ou metano elevado na amostra de base (ingestão de pré-lactulose) é controversa, mas preferimos considerar um valor de base alto como um teste positivo9, 10 (Figura 2), a menos que os níveis de gás caiam após a linha de base e continuem a diminuir ou permaneçam baixos durante as primeiras 2 horas, indicando uma dieta preparatória inadequada (Figuras 3 e 3).5).
O clássico positivo para SIBO tem sido considerado como um duplo pico, com o primeiro pico representando o SIBO e o segundo representando a abundância normal de bactérias do intestino grosso (Figura 4). Esta é uma apresentação infrequente em nossa experiência. Mais freqüentemente vemos 1 pico que se eleva ainda mais na terceira hora, representando a SIBO distal seguida pela bactéria normal do intestino grosso (Figura 5).
Se os gases medidos só se elevam após 120 minutos, é possível que isso seja devido a um tempo de trânsito prolongado, o que temos visto em pacientes com prisão de ventre grave. Em um paciente com o quadro de sintomas esperado para constipação tipo SIBO, um aumento significativo aos 140 minutos pode ser interpretado como um teste positivo (Figura 6). A Figura 7 representa um teste negativo; note que a escala à esquerda do gráfico é reduzida para refletir os níveis mais baixos de gases. As figuras 1 a 7 são exemplos de casos fornecidos pelo laboratório da NCNM.
Teste de respiração pode ser usado em casos pediátricos, desde que a criança possa seguir corretamente as instruções para soprar para dentro do dispositivo de coleta. Para os menores de 3 anos, o teste é melhor feito no consultório/ laboratório, devido às diferenças nos métodos de coleta em relação aos kits em casa. A dosagem da lactulose pediátrica é de 1g/kg de peso corporal, com um máximo de 10 g (22 lbs ou mais recebem a dose máxima para adultos de 10 g).11 Os kits de lactulose só podem ser encomendados por médicos prescritores, uma vez que a lactulose é um item prescrito.
Tratamento dietético
Diets usados para tratar SIBO reduzem a carga bacteriana e a fermentação dos carboidratos, assim como ajudam na cicatrização dos tecidos. Eles fazem isso diminuindo os polissacarídeos, oligossacarídeos e dissacarídeos através da eliminação de todos os grãos, vegetais amiláceos, lactose e edulcorantes que não o mel. As leguminosas são eliminadas inicialmente. Descobrimos que a utilização do hidrato de carbono específico Diet™ (SCD) ou sua variante, a dieta Gut and Psychology Syndrome™ (GAPS) como dieta principal, com a incorporação das recomendações de frutas e vegetais da dieta Low FODMAP™ (Tabela 1) é uma abordagem eficaz. (Ver Tabela 2 para Recursos da Dieta SIBO.) A dieta Low FODMAP é uma dieta de tratamento com SIBO que resulta da investigação dos níveis de hidratos de carbono fermentáveis nos alimentos; tem uma taxa de sucesso de 76% para SIBO.12 A dieta FODMAP não está especificamente concebida para SIBO e, portanto, não elimina fontes de polissacarídeos e dissacarídeos como os grãos, amido, vegetais amiláceos e sacarose. A eliminação destes polissacáridos e dissacáridos é essencial na SIBO. No SIBO, carboidratos bem absorvidos, alimentos que normalmente vão para alimentar o hospedeiro, alimentam as bactérias do intestino delgado, criando sintomas e alimentando mais o crescimento bacteriano1 (Figura 8).
Any diet precisará ser individualizada por tentativa e erro ao longo do tempo. Fornecer uma tabela alimentar ou uma receita alimentar específica apenas oferece um local para começar.
Dietas de baixo teor de hidratos de carbono são dietas para perda de peso. Uma atenção particular deve ser dada àqueles que estão no limite ou abaixo do peso. Se uma dieta SIBO leva a uma perda de peso excessiva, esta estratégia alimentar terá de ser alterada para permitir a ingestão de mais hidratos de carbono. Nestas circunstâncias, uma ou mais das outras 3 opções de tratamento descritas no nosso artigo anterior deve ser considerada, juntamente com o arroz branco, glicose e outras fontes de hidratos de carbono.
Probióticos
Probióticos são uma intervenção controversa na SIBO porque os lactobacilos têm sido cultivados em SIBO13 e existe a preocupação de aumentar a sobrecarga bacteriana. Este é particularmente o caso quando há uma diminuição da motilidade devido a um complexo motor migratório disfuncional (MMC). Apesar desta preocupação, os poucos estudos probióticos que se concentraram diretamente em SIBO mostraram bons resultados, com uma taxa de erradicação de 47% de Bacillus clausii como único tratamento,14 64% de sucesso de Lactobacillus casei Shirota como único tratamento,15 e uma melhora clínica de 82% de Lactobacillus casei e L. plantarum, Streptococcus faecalis e Bifidobacter brevis como único tratamento.16 Iogurte probiótico contendo Lactobacillus johnsonii normalizou as respostas das citocinas, reduzindo a inflamação crônica de baixo grau encontrada em SIBO, após 4 semanas de suplementação.17 Temos visto bons resultados em nossos pacientes com SIBO usando vários probióticos de múltiplas estirpes e únicos, assim como iogurte caseiro sem lactose e vegetais cultivados.
Um ponto chave para o uso de suplementos probióticos em SIBO é evitar os prebióticos como ingredientes principais. Os prebióticos são alimentos fermentáveis para bactérias que podem exacerbar os sintomas durante o SIBO activo e encorajar o crescimento bacteriano pós-SIBO. Os prebióticos comuns encontrados nos suplementos probióticos incluem: FOS (fructo-oligosacarídeo), MOS (manano-oligosacarídeo), GOS (galacto-oligosacarídeo), inulina, e arabinogalactan. Os prebióticos podem ser tolerados individualmente nas pequenas quantidades usadas como ingredientes base.
Permeabilidade intestinal
Estudos examinando a taxa de cicatrização da mucosa após a SIBO constataram que a permeabilidade intestinal normalizou em 75%-100% dos pacientes com SIBO nas quatro semanas seguintes ao tratamento antibiótico bem sucedido.18,19 Para aqueles cuja permeabilidade não normaliza, suplementos podem ajudar no processo de cura.
Ervas mucosas são tradicionalmente empregadas para a cura, incluindo Glycyrrhiza glabra (alcaçuz), Ulmus fulva (olmo escorregadio), Aloe vera, e Althea officinalis (marshmallow); no entanto, seu uso pós-SIBO é controverso devido ao seu conteúdo de mucopolissacarídeos, que poderiam encorajar o recrescimento bacteriano. Os nutrientes específicos que temos utilizado incluem colostro (2-6 g QD), L-glutamina (375-1500+ mg QD), zinco carnosina (75-150 mg QD), vitaminas A e D, muitas vezes administrado como óleo de fígado de bacalhau (1 colher de sopa de QD), curcumina (400 mg a 3 g QD), resveratrol (250 mg a 2 g QD), glutatião, como lipossomal oral (50-425 mg QD) ou o precursor do glutatião N-acetilcisteína (200-600 mg QD). Os suplementos são dados durante 1 a 3 meses, ou podem ser continuados a longo prazo. Doses mais elevadas de curcumina e resveratrol são dadas durante 2 semanas com o objectivo de diminuir a NF-Κβ, um mediador do aumento da permeabilidade intestinal, seguido de níveis de manutenção mais moderados.20, 21,22
Prevenção
Suplementos
Ácido clorídrico betaína ou suplementos de ervas amargas, que encorajam a secreção de ácido clorídrico (HCl)23 podem ser usados para diminuir a carga de bactérias ingeridas. Ao considerar a suplementação de HCl, o teste de pH de Heidelberg é o padrão ouro.
Espaçamento das refeições
Além dos agentes procinéticos (discutidos em nosso artigo de janeiro de 2013), o espaçamento das refeições de 4 a 5 horas de intervalo, ingerindo nada além de água, permite que o complexo motor migratório (MMC) varra o intestino delgado limpo de bactérias à noite e entre as refeições.24 Descobrimos que isso é muito útil clinicamente. Se uma dieta SIBO com baixo teor de carboidratos não corrigir a hipoglicemia, esta estratégia terá que ser alterada para permitir refeições mais frequentes.
Perspectivas atuais sobre interpretação de testes e estratégias de tratamento serão discutidas no Simpósio SIBO 2014, de 18 a 19 de janeiro em Portland OR, e também estará disponível via webinar ao vivo e gravado (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc é graduada pela National College of Natural Medicine (Portland, Oregon), onde é especializada no tratamento do crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (SIBO) e é professora adjunta de gastroenterologia avançada. Atualmente ela está escrevendo um livro sobre a SIBO. Visite o site educacional da SIBO em www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, tem sido uma médica naturopata praticante desde sua graduação na Universidade Nacional de Medicina Natural (NUNM) em 1978. Ele é professor na NUNM desde 1985, lecionando uma variedade de cursos, mas focando principalmente em gastroenterologia e medicina física GI. Suas rotações clínicas são particularmente populares entre os alunos de doutorado da NUNM. Além de supervisionar rotações clínicas ele também mantém uma prática em tempo parcial na 8Hearts Health and Wellness em Portland, Oregon.
Ele é um popular palestrante internacional em seminários de medicina funcional, apresenta webinars, escreve artigos para a NDNR e a Townsend Letter e é frequentemente entrevistado sobre questões de saúde digestiva e doenças. É autor do livro didático de medicina Gastroenterologia Funcional: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, Second Edition, 2017, que está disponível em amazon.com. Em 2010 ele co-fundou o Centro SIBO na NUNM que é um dos únicos quatro centros nos EUA para o diagnóstico, tratamento, educação e pesquisa de Pequeno Crescimento Bacteriano Intestino excessivo. Em 2014 foi nomeado um dos “Top Docs” na edição anual de saúde da revista mensal Portland e em 2015 foi empossado no Hall da Fama do OANP/NUNM.
Em gastroenterologia, ele tem especial interesse e experiência em doenças inflamatórias intestinais (incluindo colite microscópica), síndrome do intestino irritável (incluindo SII pós-infecciosa), crescimento bacteriano intestinal pequeno (SIBO), hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico e biliar (DRGE), discinesia biliar e estados crónicos de náuseas e vómitos.
Muitos dos pacientes encaminhados ao Dr. Sandberg-Lewis apresentam condições digestivas que desafiaram o diagnóstico e a resolução efetiva. Muitas vezes estes pacientes desejam opções de tratamento naturopático em vez dos cursos de tratamento a que foram submetidos anteriormente. Ele compreende as doenças do trato gastrointestinal, mas também pode avaliar a função e frequentemente encontrar tratamentos bem sucedidos para recuperar o equilíbrio do sistema digestivo.
O Dr. Sandberg-Lewis vive em Portland com sua esposa, Kayle. Seus interesses incluem bandolim, violão e voz; esqui cross country; escrita e palestras.
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