US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Allergisk rinit (AR) är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna som drabbar både barn och vuxna i USA.1 Prevalensen av AR beräknas vara så hög som 30 % hos vuxna och upp till 40 % hos barn, och är den vanligaste allergiska sjukdomen hos barn2,3 . Totalt sett är det den femte vanligaste kroniska sjukdomen i USA och drabbar ungefär 60 miljoner amerikaner, även om detta antal kan underskattas, eftersom patienterna ofta inte känner igen AR som en sjukdom och därför inte konsulterar en läkare.1,3,4 AR kan påverka patientens livskvalitet negativt och leda till svårigheter med dagliga aktiviteter, försämrad sömnkvalitet och minskad känsla av psykiskt välbefinnande.5
Den totala direkta kostnaden för AR uppgår till cirka 3,4 miljarder dollar, varav nästan hälften av denna kostnad hänförs till receptbelagda läkemedel; det genomsnittliga antalet recept för patienter med AR är nästan dubbelt så stort som för patienter utan några allergier.6,7 Det är inte ovanligt att receptbelagda läkemedel används i kombination med receptfria produkter för att lindra symtomen på AR.
Hanteringen av AR börjar vanligtvis på apoteket, där patienterna frågar farmaceuterna om rekommendationer. Det är viktigt att farmaceuterna har en förståelse för AR och de olika alternativ som finns för att förebygga och behandla detta tillstånd.
Patofysiologi
AR är en kronisk inflammatorisk sjukdom som påverkar de övre luftvägarna. Denna inflammation i nässlemhinnan är ett resultat av att inhalerade aeroallergener, som patienten tidigare varit sensibiliserad för, binder sig till immunglobulin E (IgE) på mastcellernas yta, vilket leder till mastcellsdegranulering och frisättning av förbildade mediatorer, t.ex. histamin och leukotriener1,8 . Dessa nyligen frigjorda mediatorer binder till receptorer i näsan och orsakar många av manifestationerna av AR inom några minuter efter exponering, vilket inkluderar klåda i näsan, nysningar, tydlig rinorrhea och en viss grad av nästäppa9 .
Fyra till 12 timmar efter allergenexponering kan patienterna uppleva en reaktion i sen fas som kännetecknas av en andra frisättning av samma mediatorer, vilket reaktiverar många av samma proinflammatoriska reaktioner som den omedelbara reaktionen.9 Den mest dominerande manifestationen under denna fas är nästäppa som ofta är svår och långvarig.8,9
Klassificering
AR kan klassificeras enligt det tidsmässiga mönstret för exponering för allergener, symtomfrekvens och svårighetsgrad.1 Traditionellt har den tidsmässiga kategoriseringen använts; AR har kategoriserats som antingen säsongsbetonad eller flerårig. Säsongsbunden allergisk rinit (SAR) har en säsongsvariation och är beroende av geografiskt läge och klimatförhållanden; träd, gräs, ogräspollen och mögelsporer utomhus är vanligtvis de vanligaste utlösarna. SAR-symptomen uppträder vanligtvis under en viss säsong när dessa aeroallergener är rikliga.1,10 Perenn allergisk rinit (PAR) tillskrivs aeroallergener som patienten kontinuerligt utsätts för och som vanligtvis förekommer inomhus. Vanliga PAR-aeroallergener är dammkvalster, kackerlackor, mögel och svampar inomhus, djurallergener samt pollen när pollen är vanligt förekommande under hela året.10
Andra patienter kan ha episodiska manifestationer. Episodisk AR beskriver allergiska nässymptom hos patienter som har sporadisk exponering för aeroallergener som normalt inte förekommer i deras vanliga inomhus- eller utomhusmiljöer.10
Detta traditionella klassificeringssystem har begränsningar, vilket gör att det ibland är svårt att avgöra om en patient lider av allergiska symtom som induceras av säsongsbetonade pollen eller orsakas av exponering för allergener som är perenna. Genom att använda ett klassificeringssystem som baseras på frekvens och svårighetsgrad kan man göra ett lämpligare val av behandling.1,4 Det finns två indelningar av frekvens: intermittent och ihållande. Intermittent frekvens definieras som AR-symtom som uppträder ≤4 dagar per vecka eller ≤4 veckor per år, och persisterande frekvens definieras som symtom som uppträder >4 dagar per vecka och under >4 veckor per år.
AR-svårighetsgrad klassificeras som lindrig eller måttlig/allvarlig.1,4 AR betraktas som lindrig när symtomen är närvarande men inte besvärliga och inte påverkar patientens livskvalitet. Måttlig/svår AR är när symtomen anses besvärliga och stör patientens dagliga aktiviteter, påverkar deras sömn och prestationer på arbetet eller i skolan.
Hanteringsstrategier
Målen för behandling av AR är symtomlindring, förbättring av patientens livskvalitet, minimering av sömnstörningar, förbättring av arbets- och skolprestationer och begränsning av biverkningar av behandlingen.
En av de viktigaste strategierna att föreslå är att förhindra eller minimera kontakt med miljömässiga triggers.1,4,10 Helst bör patienterna undvika dessa allergener helt och hållet, även om detta inte alltid är praktiskt genomförbart och svårt att uppnå. På grund av detta kommer de flesta patienter att behöva läkemedelsbehandling för hantering och förebyggande av AR-symtom. När patienterna går i apoteksgången har de många egenvårdsalternativ att välja mellan för att hjälpa till att lindra AR-symptomen. Bland de receptfria läkemedlen finns antihistaminer, mastcellsstabilisatorer och avsvällande medel. På senare tid har vi sett introduktionen av intranasala kortikosteroider på egenvårdsmarknaden genom att triamcinolonacetonid (Nasacort Allergy 24HR) och flutikasonpropionat (Flonase Allergy Relief) har bytts ut mot receptfria läkemedel.
Intranasala kortikosteroider
Intranasala kortikosteroider är de mest potenta och effektiva medlen för behandling av AR; de rekommenderas som förstahandsmedel vid måttlig/svår eller ihållande AR.1,8,10 Dessa medel minskar effektivt inflammation i nässlemhinnan och förbättrar slemhinnans patologi genom sin antiinflammatoriska verkningsmekanism.10,11 Studier har visat att intranasala kortikosteroider är effektivare än leukotrienantagonister och intranasala och orala antihistaminer, även i kombination med en leukotrienantagonist.1,10 Intranasala kortikosteroider ger lindring av de fyra huvudsymtomen vid AR: nysningar, klåda, rinorré och nästäppa när de används både kontinuerligt och vid behov, men det är möjligt att användning vid behov inte är lika effektiv som kontinuerlig användning.10 Dessa medel tycks också ha gynnsamma effekter på okulära symtom, inklusive klåda, tårar, rodnad och svullnad.1
När man jämför de tillgängliga intranasala kortikosteroiderna tycks den kliniska effekten inte variera, vilket gör sensoriska attribut till en viktig faktor för patientens preferens och följsamhet.1,10 Den terapeutiska effekten börjar uppträda mellan 3 och 12 timmar och den maximala effekten är inte synlig förrän efter två veckors behandling.10,12
Intranasala kortikosteroider tolereras väl av de flesta patienter. De vanligaste biverkningarna är ett resultat av lokal irritation och omfattar torrhet, brännande, stickande och epistaxis; i sällsynta fall kan nässeptalperforation förekomma. Dessa effekter kan undvikas med rätt administreringsteknik, som pekar bort från septum.1,10,12 Det har funnits farhågor om systemiska biverkningar vid användning av intranasala kortikosteroider. När de används i rekommenderade doser verkar dessa medel inte orsaka binjureinsufficiens eller tillväxthämning hos barn eller öka benbrottsfrekvensen hos äldre.10
Nasacort Allergy 24HR: Den första intranasala kortikosteroiden som blev tillgänglig utan recept var Nasacort Allergy 24HR (triamcinolonacetonid).13 Den introducerades i februari 2014, då receptbelagda Nasacort AQ upphörde att säljas på recept; generisk triamcinolonacetonid nässpray är fortfarande tillgänglig på recept. Nasacort Allergy 24HR ger 55 mcg/spray triamcinolonacetonid, precis som Nasacort AQ. Det är godkänt för användning hos personer ≥2 år för tillfällig lindring av nästäppa, rinnande och kliande näsa och nysningar på grund av hösnuva eller andra allergier i de övre luftvägarna. Den lämpliga dosen för barn 2 till <6 år är en spray i varje näsborre en gång dagligen. Barn 6 till <12 år ska börja med en spray i varje näsborre en gång dagligen och öka till två spray i varje näsborre om symtomen inte förbättras. För dem som är ≥12 år är den lämpliga dosen 2 sprayer i varje näsborre en gång dagligen och minskar till en spray i varje näsborre per dag när allergisymtomen har förbättrats. Denna produkt är doftfri.13
Flonase Allergy Relief: I februari 2015 blev Flonase Allergy Relief (flutikasonpropionat) den andra intranasala antihistaminen som är tillgänglig utan recept.14 Den är densamma som den receptbelagda versionen och ger 50 mcg/spray flutikasonpropionat. Precis som med Nasacort AQ upphörde receptbelagd Flonase, men flutikasonpropionat nässpray är fortfarande tillgänglig på recept. Till skillnad från Nasacort Allergy 24HR är Flonase Allergy Relief den enda receptfria nässprayen som är godkänd för både nasala och okulära allergier. Den är godkänd för användning hos personer i åldern ≥4 år. Dosen för barn mellan 4 och 11 år är 1 spray i varje näsborre en gång dagligen. Hos barn och vuxna ≥12 år är den rekommenderade doseringen följande: under den första veckan används 2 sprayer i varje näsborre en gång dagligen, därefter används 1 eller 2 sprayer i varje näsborre en gång dagligen vid behov för att behandla symtomen. Efter 6 månaders daglig användning bör patienterna rådgöra med sin primärvårdsläkare om fortsatt användning.14
Slutsats
AR är ett vanligt tillstånd som kan påverka patientens livskvalitet negativt. Många patienter kommer att konsultera sin apotekare angående hanteringsstrategier för att lindra sina besvärliga symtom. Med tillgången till intranasala kortikosteroider utan recept har patienterna nu större tillgång till medel som effektivt kontrollerar deras symtom vid korrekt användning.
PATIENTINFORMATION
Vad orsakar allergisk rinit (AR)?
AR skiljer sig från vanlig förkylning eller andra sjukdomar genom att den orsakas av ett allergen och inte av ett virus eller en infektion. Vanliga allergener är dammkvalster, djurskinn, mögel och pollen från träd, gräs och ogräs.
Undervika allergener
Ett sätt att behandla symtom på AR är att undvika det som orsakar dem. Ventilationssystem och frekventa grundliga hushållsrengöringar kan bidra till att minska allergenerna inomhus. När det gäller utomhusallergenerna bör man försöka hålla sig inomhus under perioder med dålig luftkvalitet.
OTC-behandlingar
Nasalirrigering: Sköljning av näsgångarna med nässpray eller nässpray med saltlösning kan hjälpa till att rensa ut allergener och slem från näsan och minska dräneringen till bakre delen av halsen. Detta är mycket säkert när det görs på rätt sätt och kan utföras en eller två gånger dagligen, efter behov.
Intranasala kortikosteroider: Dessa läkemedel administreras direkt i näsan genom en spray och verkar för att minska inflammation och obehag. De finns nu tillgängliga receptfritt som Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon) och Flonase Allergy Relief (flutikason). Symptomförbättring kan ses nästan omedelbart, även om maximal effekt kan dröja några dagar. Avbryt användningen och kontakta din läkare om symtomen inte förbättras inom 7 dagar eller om nya symtom uppstår. Biverkningarna är minimala och inkluderar torr näsa och obehaglig lukt eller smak. Fråga din apotekare om rätt teknik för att administrera intranasala läkemedel.
Antihistaminer: Dessa produkter hjälper till att minska symtomen på rinnande näsa, kliande ögon och kliande hals, men hjälper inte mot nästäppa. De tas oralt antingen en eller två gånger dagligen. Dessa produkter kan tas varje dag under allergisäsongen eller vid behov. Använd en produkt utan sömnmedel som Allegra (fexofenadin), Claritin (loratadin) eller Zyrtec (cetirizin). Biverkningarna är milda men kan inkludera muntorrhet och förstoppning. Ta inte detta läkemedel utan att rådgöra med läkare eller apotekspersonal om du är över 65 år, har glaukom, svårigheter att urinera, prostataförstoring, sköldkörtelrubbningar eller andra medicinska tillstånd.
Svullnadsskapande medel: Nasala och orala avsvällande medel kan lindra trängsel eller täthet i samband med AR och kan fungera bäst när de kombineras med en intranasal kortikosteroid eller antihistamin. Nasala avsvällande medel, t.ex. Afrin (oxymetazolin), bör inte användas i mer än 3 dagar på grund av risken för återkommande trängningar. Orala avsvällande medel, t.ex. Sudafed (pseudoefedrin), kan tas under hela dagen. Biverkningar är dock ökad hjärtfrekvens, nervositet och sömnlöshet, så de tas bäst på morgonen. Dessa läkemedel bör inte användas om du har okontrollerat högt blodtryck, hjärtsjukdom, glaukom med sluten vinkel eller hypertyreoidism, eller om du står på vissa mediciner.
Håll dig till din apotekare om du har frågor.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Riktlinjer för klinisk praxis: allergisk rinit. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pediatrisk allergisk rinit: nuvarande och framtida kunskapsläge. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (i samarbete med Världshälsoorganisationen, GA(2)LEN och AllerGen). Allergi. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergisk rinit påverkar patienternas livskvalitet avsevärt: resultat från Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. De ekonomiska konsekvenserna av allergisk rinit och aktuella riktlinjer för behandling. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol. Behandlingar för säsongsbunden allergisk rinit. Mars 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Tillgänglig den 19 maj 2015.
9. Skoner DP. Allergisk rinit: definition, epidemiologi, patofysiologi, upptäckt och diagnos. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Allergisk rinit. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI:s riktlinjer för behandling av allergisk och icke-allergisk rinit. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Etikett med läkemedelsinformation. http://nasacort.com/hcp/. Tillgänglig 17 juni 2015.
14. Flonase Allergy Relief. Läkemedelsinformation. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Tillgänglig den 17 juni 2015.