Tragiska scener av massolyckor och patienters lidande är för närvarande en stor del av medierna och USA:s kollektiva samvete. Regelbundna bilder av massolyckor, t.ex. skottlossningarna i Virginia Tech och Sandy Hook Elementary School, bombningarna vid Boston Marathon, jordbävningar, bränder, översvämningar och tornados, passerar genom vår vardag.
Dessa händelser tar sig många former och härstammar från en uppsjö av katalysatorer. Oavsett händelsens karaktär, oavsett var kulor eller skräp flyger, kommer medborgarna att bära de skadliga effekterna av dessa krafter. En gemensam nämnare för varje händelse där mängder av människor ligger skadade eller döende är ambulanspersonal och sjukvårdare som utför hjältemodiga handlingar för att rädda liv och begränsa lidandet.
Personalen på plats vid varje MCI börjar pliktskyldigt den plågsamma processen med att sortera bland de skadade och avgöra vilka patienter de kan rädda, vilka patienter de måste förbigå och vilka patienter som snabbt bör lämna platsen med hög prioritet.
Denna process kallas gemensamt för triage. Den här artikeln kommer att dissekera det vanligaste systemet för triage, den så kallade START-triagemetoden. Incidenter med tillämpning av START-triage vid nyligen inträffade MCI kommer att analyseras för att fastställa hur effektivt, ändamålsenligt och konsekvent det utförs och diskutera tillfällen då personalen måste använda andra parametrar och överväganden (t.ex. tillgängliga resurser och sjukhusets kapacitet) för att utföra triage och patientdistribution på ett optimalt sätt.
Varje patient vid ett MCI måste märkas eller etiketteras på ett framträdande sätt som säkerställer att de behandlas, transporteras och loggas och redovisas på ett korrekt sätt. Foto med tillstånd av Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI Definierad
En MCI definieras av dess inverkan på akutresurserna. Det kan vara en trebilsolycka med fyra patienter i ett landsbygdsområde med begränsade resurser eller en pendeltågsolycka i ett stadsområde med betydande akutresurser. Enbart bruttoantalet patienter definierar inte en MCI – det är graden av överbelastning av de räddningstjänster som reagerar och måste absorbera patienttillströmningen som definierar en MCI.
MCI:s kategoriseras ytterligare beroende på vilka konsekvenser de har för de tillgängliga resurserna. Incidenter med låga konsekvenser är sådana som kan hanteras med tillgängliga lokala resurser utan behov av extern hjälp. Incidenter med stor påverkan överväldigar de lokala resurserna och kräver hjälp utanför den omedelbara jurisdiktionen eller det geografiska området.
Den sista kategorin avser en MCI som är så stor att den kräver regionala eller federala resurser, flera ledningsnivåer, en nödoperationscentral och är ofta en utdragen händelse. Detta kallas en katastrof/katastrofincident.1
Överväganden ur ett globalt perspektiv är skrämmande. Det uppskattas att 225 miljoner människor drabbas av katastrofer årligen.2 Vid varje MCI, oavsett graden av påverkan, kommer många patienter att kräva omedelbar triagering och behandling.
Seriösa skador som kan hanteras aggressivt på plats kan triageras till prioritet 2-nivå så att patienter med prioritet 1 kan lämna platsen före dem. Foto med tillstånd av Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage kommer från det franska ordet trier, som betyder ”sortera”.3 Denna process, som härstammar från militära situationer där hundratals eller tusentals soldater låg skadade på slagfältet, innebär att de som svarar systematiskt bedömer och bestämmer vilka patienter som är mest skadade och vilka patienter som är minst skadade.
För att kunna ge mest hjälp till flest möjliga soldater började militärläkare ta reda på metoder för att prioritera patienter, i hopp om att se till att de svårast skadade behandlas först och att de som inte längre har något hopp om räddning inte absorberar dyrbara resurser i ett meningslöst försök.
Den första dokumenterade användningen av organiserad triage skedde under Napoleonkrigen.3 Denna process har utvecklats under århundraden, men förblir ändå en svår åtgärd.
För att förenkla denna brutalt viscerala process har flera system för att utföra triage utarbetats. I USA är det system som kallas ”Simple Triage and Rapid Treatment”, eller START, det överlägset vanligaste systemet inom ambulanssjukvården.1
START-systemet är utformat för att vägleda räddningspersonal i den snabba bedömningen av offrens förmåga att gå, deras mentala status, hemodynamiska status och andningsdrift inom 60 sekunder efter kontakten.4
Baserat på bedömningen som utförs under triage kategoriseras patienterna sedan i en av fyra kategorier. (Se figur 1 nedan.) De svårast skadade patienterna som kommer att få mest vård och snabbast transporteras från platsen klassificeras som ”omedelbara” och färgkodas rött.
Den andra kategorin gäller de patienter som är skadade, men vars tillstånd kommer att förbli stabilt utan att de behandlas eller transporteras förrän alla allvarligare patienter är omhändertagna. Dessa patienter tilldelas färgen gul och benämns ”Fördröjd.”
Den tredje kategorin gäller de patienter som har mindre allvarliga skador. Dessa patienter utgör ofta de ”vandrande skadade” och klassificeras som ”Minor” och tilldelas färgen grön. Slutligen tilldelas offer som dödats under händelsen, eller som är så allvarligt skadade att de omöjligen kan återupplivas med de resurser som finns tillgängliga, färgen svart och benämns ”avlidna eller väntande.”
För att underlätta patientspårning och omprövning tilldelas varje triagerad skadad en färgkodad etikett eller annan standardiserad, identifierbar triageringsanordning som fysiskt placeras på deras person. Färgen på triagetaggen eller anordningen motsvarar deras triagekategori och kommer att variera i ordalydelse baserat på tillverkaren (t.ex. ”Omedelbar” eller ”Prioritet 1”).
Vetenskapliga begränsningar
START-metoden är populär på grund av en rad olika faktorer. Den har funnits i hela USA sedan början av 1980-talet och åtnjuter nästan universell användning bland myndigheterna. Men överraskande nog är dess användning baserad på få vetenskapliga bevis eller akademiska utvärderingar.2,5
Frånvaron av avgörande vetenskapliga studier av ett kritiskt system som används i situationer med hög stress utgör en betydande brist inom akutmedicinen. I en nyligen genomförd studie drog författarna följande slutsats: ”Det finns inget befintligt mått för att bedöma noggrannheten eller lämpligheten av beslut om triage av massskadade i vare sig traumalitteratur eller katastroflitteratur. ”6 Det är uppenbart att det finns svårigheter med att testa någon triagemetod under en faktisk MCI.
Publicerad litteratur är ingalunda den enda metoden för att utvärdera systemets effektivitet. Det är naturligtvis ett system som för närvarande finns på plats och som används varje dag någonstans i USA.
En av de mest kontrollerbara metoderna för att systematiskt testa systemet är att iscensätta katastrofövningar. New York City Fire Department (FDNY) deltog i en sådan övning 2006. Det fastställda scenariot för övningen innebar en tågkollision med kemikalieutsläpp och brand som följd. FDNY:s ambulanspersonal triagerade sedan 130 patienter och uppnådde en total triageringsnoggrannhet på 78 %.7 Framgångsrika bevis för START-triagering i praktiken i en observerad miljö tycks verkligen tyda på att systemet är en giltig process.
Det är också viktigt att ta hänsyn till att ett triageringssystem bara är så bra som den människa som använder dess riktlinjer. Stress, panik, dålig synlighet, förvirring och oerfarenhet är alla potentiella distraktioner för de yrkesverksamma som utför triage.
MCI är ofta händelser som inträffar en gång i karriären och ambulanssjukvårdare, ambulanssjukvårdare eller brandmän kanske aldrig har tillräcklig utbildning eller erfarenhet av att lindra för att vara helt förberedda. År 2001 publicerade Annals of Emergency Medicine en artikel där man studerade läkares förmåga att triagera icke-katastrofpatienter i en av fyra kategorier för att studera deras kliniska bedömningsförmåga. Studien visade att sjukvårdspersonalens triagekunskaper inte motsvarade de accepterade normerna och föreslog att tydliga triageringsriktlinjer och kriterier var avgörande för ett framgångsrikt triagesystem.8
En tourniquet kan snabbt hjälpa dig att triagera en patient som prioritet 2. Foto med tillstånd av Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patientresultat &Transport
Placering av triagemarkeringar på patienter avslutar inte triageprocessen. Efter triagering följer akutbehandling och transport till sjukhus i enlighet med den tilldelade prioriteringen. En utvärdering av tillgängliga studier visar dock att ””¦det finns inga uppgifter som visar om korrekt sortering av patienter i de kategorier som fastställs av ett visst triagesystem leder till bättre resultat, antingen för en enskild patient eller för en patientgrupp som helhet.”5
Det verkar svårt att acceptera påståendet att triage inte verkar förbättra patienternas överlevnadsförmåga eftersom det måste finnas något sätt för ambulanssjukvården att ta hand om flera patienter.
Frågan är alltså om START kan kopplas numeriskt till förbättrade patientutfall. Svaret är ”nej”, inte utan ordentlig kommunikation med den mottagande anläggningen och optimering av vårdkontinuiteten. EMS-fälttriage måste vara en pågående process som sömlöst integreras i den större hälso- och sjukvårdsarenan.
Ett exempel på detta uttalande i praktiken framgår av tågkatastrofen i Los Angeles 2005. Under händelsen triagerades 241 passagerare. Av dessa var 11 dödligt skadade, 129 patienter transporterades och resten behövde ingen uppmärksamhet.9
EMS-enheterna transporterade majoriteten av de kritiska patienterna till närsjukhus utan att fullt ut utnyttja närliggande traumacenter. I en studie beskylldes förvirring kring START-triageklassificeringens nomenklatur för den felaktiga fördelningen av patienterna. Författarna drog slutsatsen att kategoriseringen av patienter som ”försenade”, ”omedelbara” etc. ledde till förvirring som i slutändan satte tvivel på triagesystemets ”användbarhet och noggrannhet”.9
Detta fall skulle kunna vara mer beskrivande för ett kommunikationsfel mellan ambulanssjukvårdssystem och sjukhus snarare än att det skulle innebära en inneboende svaghet i START-algoritmen. Motsägelsefull forskning som genomfördes med hjälp av katastrofmedicinska assistansteam (DMAT) under fyra olika insatser visade att ””¦ en START-kategori med högre akutitet var förknippad med en ökad sannolikhet för överföring till sjukhus och kan fortsätta att vara ett användbart verktyg i detta avseende för framtida DMAT-insatser. ”10 Ytterligare forskning om gränssnittet mellan ambulanssjukvård och sjukhus, särskilt när det gäller triageinsatser, är berättigad.
Triage är en snabb, utmanande och oförsonlig dans med liv och död. Photo courtesy Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START at MCIs
För att bedöma om START är effektivt och konsekvent måste vi titta på akademiska och empiriska data tillsammans med personliga berättelser.
I en studie analyserade forskarna data från en tågolycka som omfattade 163 triagerade patienter. Intressant nog var den jurisdiktion där händelsen inträffade i färd med att förbereda sig för en MCI-övning när den faktiska nödsituationen inträffade.2
Analysen visade att ”START säkerställde acceptabla nivåer av undertriagering (100 % röd sensitivitet och 89 % grön specificitet), men innehöll en avsevärd mängd övertriagering”.2
I princip identifierade START alla kritiska patienter korrekt som åtminstone ”omedelbara”, men en del av de identifierade patienterna var i själva verket inte så allvarliga. Detta är ett problem eftersom resurserna kommer att vara ansträngda och övertriagering, även om det ofta uppmuntras i vissa EMS-system, kan leda till brist på resurser som riktas till kritiska patienter.
Övertriagering är att föredra jämfört med undertriagering, vilket i slutändan kan leda till att patienten dör på grund av brist på uppmärksamhet, vård och transport. Rapporten visade dock på en acceptabel nivå av undertriagering samtidigt som man noterade en frekvens av övertriagering hos 79 av 148 patienter (53 %).2
Virginia Tech-skjutningarna den 16 april 2007, där en student sköt 49 personer och dödade 32, är ett exempel på lämpligt användande av START vid en incident med en aktiv skytt/MCI.11 I en paneldokumentation som redogjorde för händelsen konstaterades det att med hjälp av START kunde de första taktiska sjukvårdarna korrekt identifiera väntande patienter och att triagering i stort sett var lämplig.12
Detta är ett exempel på hur triagesystemet, med rätt utbildning och genomförande, utgör en grund på vilken räddningspersonal kan sortera och behandla offren på ett korrekt sätt och ge snabb vård till de patienter som kan räddas.
Det visade sig dock att det fanns ett problem med genomförandet vid händelsen. Intervjuer med räddningspersonal visar att vissa patienter tilldelades en triage-tagg, men andra inte, vilket ledde till förvirring om transporterade patienter.11
Användningen av triage-taggar är avgörande för att systemet ska kunna genomföras på ett framgångsrikt sätt och är beroende av att de första räddningspersonerna ser till att de placeras så att systemet kan optimeras. Som en spegelbild av den tidigare nämnda tågincidenten: ”Undertriagefrekvensen vid Virginia Tech var 10 %, med en motsvarande övertriagefrekvens på 69 %. ”13 Återigen kan skillnaden mellan triagefrekvenserna lätt likställas med en ojämlikhet i resursfördelningen.
Triage är ett ofattbart jobb, i en kaotisk situation, men någon måste ändå utföra den metodiska triageprocessen. Ett personligt perspektiv som beskriver de inneboende svårigheterna med triage av ambulanssjukvårdspersonal på fältet kan hittas i skottlossningen av representant Gabrielle Giffords den 8 januari 2011 i Tucson, Ariz. I detta fall öppnade en ensam gärningsman eld mot en folkmassa som samlats för att träffa Giffords.
Det efterföljande blodbadet dödade sex personer (inklusive ett litet barn) och skadade 13 andra. I en intervju uppgav sjukvårdaren Tony Compagno, en av de först anlända sjukvårdarna på platsen, att ”många människor låg på marken” och ”jag kunde se att de fortfarande levde. Folk gav en liten flicka hjärt- och lungräddning. Jag blev helt frånvarande. Jag började räkna och sedan tänkte jag, vad är det jag räknar, skadade eller döda? ”14
I den här händelsen ökade bristen på användning och tillämpning av triagemarkeringar förvirringen på platsen och på de mottagande enheterna. Dessutom triagerades patienter som uppenbarligen var döda och omöjliga att rädda vid detta snabbt förflyttade intensivvårdscentrum som ”röda” eller ”omedelbara” på grund av mänskliga känslomässiga bindningar. Den 9-åriga flickan som fick hjärt- och lungräddning på platsen borde ha klassificerats som ”avliden”. Compagno förklarade dock: ”Den lilla flickan räknade jag som ’omedelbar’.'”14
Det är inte meningen att presentera dessa avvikelser från START-riktlinjerna för att kritisera eller döma de ansvariga, utan snarare för att illustrera hur svår och dynamisk triageprocessen kan vara och hur de inneboende mänskliga faktorerna spelar en viktig roll som inte kan kvantifieras med hjälp av forskning.
START-avvikelser
Det måste understrykas att START-triagemetoden är ett verktyg som är tänkt att förse de ansvariga med ett ramverk för att inleda en svår process. Dessutom skiljer sig algoritmer för vuxna från algoritmer för barn, särskilt när det gäller toleranser för andningsfrekvens och inledande återupplivningsförsök. Triage måste därför ses som en dynamisk process där en patients kategori kan uppgraderas eller nedgraderas allteftersom patientens presentation och platsen utvecklas.
Vissa patofysiologier förändrar också processen. Brännskador passar till exempel inte in i START-kategorier. En kritisk brännskada kan inledningsvis klassificeras som ”fördröjd” om det inte finns någon inblandning i luftvägarna eller om puls och andning inte ligger utanför lämpliga intervall.
Massvåld/aktiva skyttar kan också leda till att det blir nödvändigt att avvika från standardtriageprocesser, eftersom begränsad patientutgång och begränsade resurser kan göra det nödvändigt med en tidig evakuering som baseras på förmågan att förflytta patienterna från en plats snarare än på deras triagekategori.
Du måste också ta hänsyn till patienter med särskilda behov eller kroniska medicinska tillstånd som kan förändra presentationen av en patientbaslinje, till exempel demens eller icke-ambulerande status.
Analysen av bästa praxis visar att MCI-scener initialt kan hanteras med standard START-tillämpning, med sekundär triage och vårdgivarens diskretion som vägledande för den fortsatta triage- och behandlingsverksamheten.
Slutsats
Triage är till sin natur en dynamisk och tvetydig process. MCI och kaotiska räddningsscener lämpar sig inte för en noggrann insamling av data. Vetenskapliga bevis saknas för triagesystem liksom för alternativa strategier. Ytterligare studier av triagesystem skulle berika praxis för nöd- och katastrofinsatser.
Gemensamma egenskaper vid MCI:er visade sig vara relevanta. Vid varje undersökt händelse bedömdes märkning av patienter som var ”vandrande skadade” vara mycket korrekt och effektiv för att avlägsna dessa offer från triagekontinuumet. Ambulanspersonalen identifierade också konsekvent kritiska patienter med en acceptabel nivå av övertriagering.
Den svårighet som sågs var att skilja ”fördröjda” patienter från ”omedelbara” patienter på ett konsekvent sätt.2 Att inte fysiskt applicera triagemarkeringarna var också en återkommande komplicerande faktor.
Den kritiska karaktären hos korrekt triage på fältet exemplifieras kanske bäst av Nicholas Senn, MD, som konstaterade: ”De sårades öde ligger i händerna på dem som applicerar det första förbandet. ”15 Man måste ta hänsyn till det faktum att den mänskliga faktorn som är inneboende i detta system i slutändan är felbar.
Triage är en snabb, utmanande och oförsonlig dans med liv och död. De som har uppgiften kommer att bära minnet av de beslut de tvingades fatta för alltid. START är i bästa fall en ofullständig lösning på ett nästan omöjligt problem.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, tredje upplagan. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? En resultatbedömning efter en katastrof. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sortering genom labyrinten. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. The World Trade Center attack. Den paramedicinska responsen: En insiders syn. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. System för sortering av massskador: En antydan till vetenskap. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: En utvärdering av data och utveckling av ett förslag till nationella riktlinjer. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: Erfarenheter från akutsjukvården, brandkåren i New York City. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient misdistribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Enkel triage och snabb transport: Kan det förutsäga transport- och remissbehov hos patienter som utvärderas av katastrofmedicinska grupper? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech Mass Shooting Review Panel Report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Massskjutningar vid Virginia Tech: Addendum till granskningsgruppens rapport. System Planning Corporation: Arlington, Va., s. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Lärdomar från reaktionen på skottlossningen vid Virginia Tech. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15 januari 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. Hämtad 27 januari 2015 från www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.