CASE REPORTS
Ledforstyrrelse: ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbning – rapport om et tilfælde
Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
IGraduate Student, Disciplin Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Disciplin Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Tandlægeskolen, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien IIIDDS, MSc, fuldmægtig, professor i prosthodontitik, afdeling for genopbyggende tandpleje og prosthodontitik, tandlægeskolen, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien IVDDS, MSc, Professor, fagområde okklusion, afdeling for protetik, tandlægeskolen, universitetet for udvikling af staten og Pantanal-regionen, Campo Grande, MS, Brasilien
VDDS, assisterende professor, fagområde okklusion, afdeling for genopbyggende tandpleje og protetik, tandlægeskolen, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilien
Korresponderende adresse
ABSTRACT
Den interne forstyrrelse af det temporomandibulære led (TMJ) udgør 8 % af alle tilfælde af temporomandibulære lidelser (TMD), hvilket giver vanskeligheder med at opstille en præcis diagnose og behandling på grund af den lave prævalens. I denne artikel beskrives en 18-årig kaukasisk kvindelig patient, som kom til vores ambulatorium for orofaciale smerter og TMD med klager over intense smerter i højre TMJ og begrænsning af mundåbningen (maksimal interincisal åbning på 29 mm) med afvigelse til højre, hvilket hun havde oplevet i de sidste 3 år. Efter et detaljeret klinisk interview blev der opstillet en diagnosehypotese om ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbningen. Den foreslåede behandling bestod af intra-joint infiltration med bedøvelsesmiddel i højre TMJ efterfulgt af manipulation af kæben for at genindfange den ledskive, som hindrede den berørte TMJ i at foretage en fuldstændig translationsbevægelse. Efter manipulation af kæben blev der foretaget en ny evaluering, som viste genetablering af kæbedynamikken med åbning og lukning af munden uden afvigelse til højre side, klik, åbningsbegrænsning eller smerte. Patienten blev fulgt op med 6 måneders mellemrum. To år efter behandlingen blev patienten revurderet, og hendes mandibulære bevægelsesområde uden hjælpemidler steg til 54 mm uden klik, afvigelse til højre, trismus eller smerter i TMJ, hvilket indikerer succes for behandlingstilgangen uden recidiv af patologien.
Nøgleord: Temporomandibulær. Disc displacement. Imitation af mundåbning.
INTRODUKTION
Temporomandibulære lidelser (TMD) er et samlebegreb, der omfatter et stort spektrum af kliniske problemer i leddet og musklerne på det orofaciale område; disse dysfunktioner er hovedsageligt karakteriseret ved smerter, lyde i det temporomandibulære led (TMJ) og uregelmæssig eller begrænset funktion af kæben. De indgår i en særskilt undergruppe af muskuloskeletale og reumatologiske lidelser og udgør en vigtig årsag til ikke-tandlægesmerter i det orofaciale område2,4.
TMJ-dysfunktioner spiller en vigtig rolle i frembringelsen af TMD-tegn og -symptomer og er blevet udførligt diskuteret i litteraturen. Problemerne i TMJ var det oprindelige fokus for udviklingen af begreberne om TMD. En undersøgelse af Costen3 (1997) var den første markering af denne forskningslinje, idet denne forfatter opregnede en række symptomer forbundet med distal forskydning af kæben og tilskrev denne ætiologi en stor reduktion af mundåbningen efter tab af tænder. Meget tidligere, i 50’erne, blev interessen rettet mod de mastikatoriske muskler, som blev anset for at være den hyppigste kilde til TMD-tegn og -symptomer7. Senere i 80’erne rapporterede flere forfattere, at ledforstyrrelser var de mest udbredte faktorer i TMD, men i dag bekræfter mange forfattere imidlertid, at en række forskellige dysfunktioner kan forårsage patologier i TMJ og kæbemusklerne, der virker separat eller sammen2.
En tidligere undersøgelse1 , der foretog en karakterisering af patienter i et TMD- og orofacial smerteambulatorium, fandt, at 8 % af de diagnosticerede tilfælde kun involverede TMJ, 73 % kun kæbemusklerne, og 19 % havde begge typer af forstyrrelser. Ifølge denne undersøgelse har ca. 8 millioner mennesker i Brasilien en vis grad af TMD, hvoraf 90 % er kvinder i alderen 20 til 45 år. Ifølge Dworkin og LeResche5 (1992) er TMD klassificeret i tre typer: 1. Mastikatorisk muskeldysfunktion: muskulære lidelser og muskulære lidelser med begrænsning af mundåbning; 2. Intern TMJ-derangement: diskusforskydning med reduktion, ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbning; ikke-reducerende diskusforskydning uden begrænsning af mundåbning; og 3. Degenerative sygdomme: osteoarthritis og osteoarthrose.
Med videnskabelig definition er ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbning en tilstand, hvor den oprindelige diskus er flyttet fra sin position mellem kondylus og articulær fossa til en fremadrettet, medial eller lateral position, der er forbundet med begrænsning af mundåbningen2,4,5. Ifølge flere forfattere2,4,5,11 har denne patologi patognomoniske tegn og symptomer: Historien om betydelig begrænsning af mundåbningen; maksimal mundåbning uden hjælp på 35 mm eller mindre; maksimal mundåbning med hjælp på 4 mm eller mindre i forhold til åbning uden hjælp; begrænset åbning med forskydning uden korrektion af kæben til siden af den berørte TMJ; fravær af ledlyde (patienten rapporterer normalt historien om reciprok klik i den berørte TMJ, som blev afbrudt efter kæbelåsning; smerter i præ-aurikulærregionen under kæbefunktion og mastikation af hårde fødevarer; smerter ved palpation og under funktionelle ledtest på den berørte TMJ. Ifølge ovennævnte forfattere2,4,5,11 er det dog ikke nødvendigt at foretage supplerende billeddiagnostiske undersøgelser for at stille diagnosen, hvis alle disse patognomoniske tegn og symptomer er til stede. I denne artikel beskrives en ung patient, som søgte behandling i vores ambulatorium for orofacial smerte og TMD på grund af intense smerter i højre TMJ og begrænsning af mundåbningen i de sidste 3 år, og som fik stillet diagnosen ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbningen på grundlag af de kliniske tegn og symptomer.
MATERIALE OG METODER
En 18-årig kaukasisk kvindelig patient kom til Orofacial Pain and TMD Outpatient Service of the Dental School of the Federal University of Mato Grosso do Sul, Brasilien, med klager over ekstreme smerter i højre præ-aurikulære region, begrænsning af mundåbning (maksimal interincisal åbning på 29 mm) og kæbebevægelse med afvigelse til højre side (Figur 1). Smerterne var begyndt stærke og intense, og den sidste smerteepisode indtraf 45 dage før konsultationen. Patienten oplyste, at han havde lidt af disse lidelser i de sidste 3 år. Der blev beskrevet en pulserende og stikkende smerte på højre øre med en hyppighed på 7 dage om ugen. Den plejede at begynde om morgenen og varede hele dagen indtil sidst på natten. Patienten oplyste, at smertens intensitet øgedes, når hun tyggede hårde fødevarer eller udførte nogen form for underkæbefunktion eller parafunktion. Ikke at tale og ikke at udføre nogen kæbefunktion lindrede smerten, mens stress, tygning af hårde fødevarer og parafunktion forværrede den smertefulde fornemmelse.
Efter et detaljeret klinisk interview blev der opstillet en diagnosehypotese om ikke-reducerende diskusforskydning med begrænsning af mundåbning5. Den foreslåede behandling bestod af intra-led-infiltration med anæstetikum i højre TMJ efterfulgt af kæbemanipulation for at genindfange den ledskive, som hindrede den berørte TMJ’s fuldstændige translationsbevægelse2. Patienten blev infiltreret med 3% prilokain med felipressin (0,03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasilien) i en 1,8 mL patron pakket i en Carpule-sprøjte (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ) med en lang nål (Figur 2). Den anvendte teknik bestod af en modifikation af den artrocentesis-teknik, der blev foreslået af Nitzan, et al.9 (1991), hvor infiltration af den anæstetiske opløsning blev foretaget uden tilstedeværelse af aspirationsclysteren – røret. Traguslinjen blev afgrænset af øjenkanten, og den første afgrænsning blev foretaget 10 mm fra tragus og 0,5 mm under den trukne linje. Patienten blev holdt med åben mund under hele proceduren på en sådan måde, at den anæstetiske opløsning kunne indføres i det øverste rum af ledhulen, som forblev tomt, hvorefter kondylus blev placeret fremad. Efter den anæstetiske procedure blev kæben manipuleret for at genvinde den ledskive, der var i anterior position og uden reduktion. Der blev foretaget en passiv manipulation med bevægelser mod urets retning. Der blev hørt en kraftig kliklyd under processen, hvilket indikerede en vellykket genindfangning af disken.
Efter manipulation af kæben viste en ny evaluering, at kæbedynamikken var genetableret med mundåbning og -lukning uden afvigelse, klik, trismus eller smerte (Figur 3). Det mandibulære bevægelsesområde uden hjælpemidler var 51 mm uden smerter i højre TMJ. Som et supplement til behandlingen blev der fremstillet et frontplateau i samme session for at opretholde kæben helt fremadrettet i 2 dages kontinuerlig brug og genvinde diskens oprindelige anatomiske “bow tie”-form. Et ikke-hormonalt antiinflammatorisk lægemiddel af selektiv hæmningstype (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasilien) blev ordineret en gang om dagen i 7 dage i 7 dage i forbindelse med kryoterapi på højre TMJ i 10 min, 3 gange om dagen i 7 dage.
Patienten blev fulgt op med 6 måneders mellemrum. To år efter behandlingen blev patienten revurderet, og hendes mandibulære bevægelsesområde uden hjælpemidler steg til 54 mm uden klik, afvigelse til højre, trismus eller smerter på TMJ, hvilket indikerer succes for behandlingstilgangen uden recidiv af patologien (Figur 4).
DISCUSSION
Denne behandlingsprotokol for intern TMJ-derangement er en ny modalitet af konservativ kirurgi. Tidligere er adskillige tilfælde af diskusforskydninger og kæbe-trismus, som var blevet behandlet konservativt ved hjælp af interokklusionale skinner, termoterapi, fysioterapi, kryoterapi og lægemidler, og som ikke havde opnået det ønskede resultat, blevet henvist til kirurgi og underkastet mere aggressive procedurer, såsom diskusforankring og/eller TMJ-artroplastik15.
Den terapeutiske tilgang, der er anvendt i det foreliggende tilfælde, fremstår som et mellemliggende alternativ mellem konservativ og kirurgisk behandling. Fordelene ved denne behandling ligger i den anvendte tekniks enkelhed og i det faktum, at den er fuldstændig reversibel, billigere og kan udføres på tandklinikken. Vask af det øverste ledrum mindsker smerten på grund af fjernelse af de inflammatoriske mediatorer, der virker i leddet12. Der sker en forøgelse af kæbemobiliteten som følge af bruddet på adhæsioner inden for leddet14 og en forbedring af diskusbevægelsen, hvilket reducerer den mekaniske hindring forårsaget af den forreste diskusposition8. Manipulation af kæben har til formål at genindtage diskusskiven eller i det mindste at bryde dens adhæsioner, hvilket forventes at give mulighed for tilbagevenden af smøring fra sinovialvæsken og resorption af den vedvarende inflammatoriske væske2,11.
Som et supplement til behandlingen blokerer den forreste plade kæben i en fremskudt position, hvilket gør det muligt for det kapsulære ligament at komme til en stabilisering og som følge heraf give remodellering af det bilaminære område og tillade, at disken genvinder sin oprindelige anatomiske “bow tie”-form, ved forlængelse af den tidligere fordybning og kompression af dens centrale del6,10,11,13. I det tilfælde, der præsenteres i denne artikel, var behandlingstilgangen vellykket med forbedring af symptomatologien forbundet med intern TMJ-derangement og forøgelse af det mandibulære bevægelsesområde.
KONKLUSION
Det var muligt at observere en effektiv forbedring og genopretning af den patient, der gennemgik den foreslåede terapeutiske protokol.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Karakterisering af patienter i et ambulatorium for temporomandibulær dysfunktion og orofaciale smerter. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Behandling af temporomandibulære lidelser i den almene tandlægepraksis. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Et syndrom med øre- og bihulesymptomer, der er afhængig af forstyrret funktion af det temporomandibulære led. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Ætiologi og differentialdiagnose. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editors. Temporomandibulære led- og kæbemuskelsygdomme. 2. udgave. København: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. En klinisk oversigt over diagnosticering og behandling af temporomandibulære led. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. A controlled study of the effect of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibulær ledartrocentese: en forenklet behandling af svær, begrænset mundåbning. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Behandling af temporomandibulære lidelser og okklusion. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Identifikation af prostaglandin E2 og leukotrien B4 i synovialvæske fra smertefulde, dysfunktionelle temporomandibulære led. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Ikke-kirurgisk behandling af anterior diskusforskydning uden reduktion af det temporomandibulære led: en case report om forholdet mellem kondylær rotation og translation. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibular joint arthrocentesis: langtidsresultater. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Artrocentese af temporomandibulært led: evaluering af resultaterne og gennemgang af litteraturen. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Korresponderende adresse:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia “Albino Coimbra Filho”, UFMS Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Telefon/fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Received: 4. juni 2008
Ændring: Modtaget: 4. juni 2008
Modificeret: 30. august 2008
Accepteret: 7. oktober 2008