DISKUSSION
In dieser großen bevölkerungsbasierten Kohortenstudie zeigen wir, dass Migräne im Querschnitt mit WMH assoziiert ist, aber nicht mit dem Fortschreiten der Erkrankung der weißen Substanz im Laufe der Zeit.
Unsere Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, die einen Querschnittszusammenhang zwischen Migräne und WMH in der Allgemeinbevölkerung gezeigt haben.1,2 Obwohl dieser Zusammenhang statistisch signifikant ist, ist er nur geringfügig, und das Ausmaß, in dem er sich auf klinisch relevante Ergebnisse wie die kognitive Funktion auswirkt, ist unklar, dürfte aber begrenzt sein. Bei Besuch 3 war Migräne mit Aura nicht signifikant mit WMH assoziiert, Migräne ohne Aura hingegen schon. Diese Diskrepanz war wahrscheinlich zufällig, da der Unterschied in den Effektgrößen statistisch nicht signifikant war und die beiden Migräne-Subtypen bei der MRT-Untersuchung des Gehirns mit einem ähnlichen Anstieg der WMH assoziiert waren. Die Tatsache, dass das Vorhandensein einer Aura anhand einer einzigen Frage ermittelt wurde, schränkt unsere Möglichkeiten zur Unterscheidung zwischen diesen beiden Subtypen ebenfalls ein und erschwert die Interpretation dieser Ergebnisse.
Das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen Migräne und WMH-Progression in dieser Studie steht im Gegensatz zu den kürzlich veröffentlichten 9-Jahres-Follow-up-Daten der CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis)-Studie, in der festgestellt wurde, dass Migräne mit einer signifikant stärkeren WMH-Progression bei Frauen verbunden war.4 Dieser Befund scheint darauf zurückzuführen zu sein, dass bei den Kontrollpersonen beim ersten Besuch der Studie praktisch keine WMH auftraten, was die Tatsache widerspiegelt, dass an der CAMERA-Studie eine jüngere, gesündere Population teilnahm, die wahrscheinlich mehr aktive Kopfschmerzen hatte als die ARIC-Gruppe. Zusammengenommen legen diese Studien nahe, dass der Zusammenhang zwischen Migräne und WMH in erster Linie auf Veränderungen zurückzuführen ist, die zu einem früheren Zeitpunkt im Leben auftreten, und dass dieser Effekt abgeschwächt wird, wenn kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Bevölkerung häufiger auftreten. Die Auswirkungen von Medikamenten auf die WMH sind nicht bekannt, aber wenn die Behandlung von Kopfschmerzen, insbesondere prophylaktisch, als krankheitsmodifizierend angesehen werden kann, wie einige vorgeschlagen haben,11 dann dürfte eine Behandlung in einem früheren Alter den größten Nutzen für die Erkrankung der weißen Substanz haben. Allerdings wird jeder Effekt der Migräneprophylaxe auf die WMH wahrscheinlich durch die pleiotropen Effekte dieser Medikamente beeinträchtigt. So werden beispielsweise β-Blocker und Kalziumkanalblocker häufig zur Migräneprophylaxe eingesetzt, senken aber auch den Blutdruck, was nachweislich das Fortschreiten der WMH verlangsamt.12
Der Schluss, dass Migräne keinen Einfluss auf das Fortschreiten der WMH hat, ist jedoch mit Vorsicht zu genießen. Die Progression wurde anhand von 2 Werten berechnet, die jeweils mit einem gewissen Grad an Unsicherheit behaftet sind. Darüber hinaus wurde das WMH-Volumen bei Besuch 3 indirekt anhand kategorialer Messungen berechnet, was die Analyse anfällig für Messfehler macht. Es ist auch erwähnenswert, dass die Schätzungen für Migräne, Migräne mit Aura und Migräne ohne Aura alle in eine positive Richtung gingen, und dass sie bei einer größeren Stichprobengröße das Potenzial haben, statistisch signifikant zu werden. Schließlich war das Ausmaß der WMH-Progression in unserer Studie aufgrund der begrenzten Dauer der Nachbeobachtung und des relativ jungen Alters der Teilnehmer zum Zeitpunkt der zweiten MRT des Gehirns relativ gering. Längere Studien ermöglichen eine stärkere Akkumulation von WMH und machen einen Unterschied möglicherweise leichter erkennbar. Schließlich ist es auch möglich, dass wir aufgrund eines Typ-II-Fehlers eine Assoziation nicht gefunden haben, die tatsächlich vorhanden ist.
Die Stärken dieser Studie liegen darin, dass es sich um eine große, gemischtrassige, bevölkerungsbasierte Kohorte mit standardisierter Erfassung von Kopfschmerzen und Messungen der weißen Substanz handelt. Allerdings gibt es mehrere Einschränkungen. Erstens war unsere Studie trotz der großen Stichprobengröße bei Besuch 3 durch die Größe der MRT-Subkohorte des Gehirns begrenzt, was unsere Fähigkeit einschränkte, Unterschiede in der Progression der Erkrankung der weißen Substanz im Laufe der Zeit zu erkennen. Die Analysen der weißen Substanz waren auch durch die gemeinsame Betrachtung der tiefen und periventrikulären WMH begrenzt. Obwohl die meisten Studien einen Zusammenhang zwischen Migräne und der gesamten WMH-Belastung festgestellt haben, ist dieser Zusammenhang spezifisch für tiefe Läsionen der weißen Substanz. Wären wir in der Lage gewesen, die beiden zu trennen, wären unsere Schätzungen, insbesondere für die WMH-Progression, möglicherweise präziser ausgefallen. Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass die Erfassung der Kopfschmerzen retrospektiv erfolgte (d. h. die Teilnehmer wurden gefragt, ob sie jemals Kopfschmerzen hatten) und nicht auf den vollständigen Kriterien der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen II basierte. Da die Häufigkeit und der Schweregrad von Migränekopfschmerzen mit zunehmendem Alter abnehmen13 , insbesondere bei Frauen, hatten viele der Teilnehmer, die als Kopfschmerzpatienten klassifiziert wurden, früher Kopfschmerzen, die aber zum Zeitpunkt der Studie nicht aktiv auftraten. Daher können wir keine Aussage über den spezifischen Zusammenhang zwischen aktiver Migräne und Erkrankungen der weißen Substanz machen. Darüber hinaus war die Lebenszeitprävalenz von Migräne in unserer Studie niedriger als die von anderen Autoren berichtete14 , so dass es auch möglich ist, dass einige ehemalige Migräniker ihre Kopfschmerzanamnese vergessen haben und fälschlicherweise als Personen ohne schwere Kopfschmerzen in der Vorgeschichte klassifiziert wurden. Generell ist zu erwarten, dass die Einbeziehung von Migränikern in die Gruppe ohne Kopfschmerzen die Ergebnisse in Richtung der Nullvariante verzerrt, insbesondere wenn Personen mit einer stärkeren Erkrankung der weißen Substanz kognitiv beeinträchtigt sind und sich daher mit geringerer Wahrscheinlichkeit an ihre Kopfschmerzanamnese erinnern können. Wenn hingegen Personen mit einer stärkeren Erkrankung der weißen Substanz häufiger und stärker unter Kopfschmerzen litten und sich daher eher an ihre Kopfschmerzanamnese erinnerten, würden die Ergebnisse in die entgegengesetzte Richtung verzerrt werden.
Wir haben uns auch dafür entschieden, Personen ohne eine Vorgeschichte von starken Kopfschmerzen als primäre Referenzgruppe zu verwenden. Obwohl wir vermuten, dass die meisten Personen mit Migräne mindestens einen Kopfschmerz mit einer Dauer von 4 Stunden oder länger hatten, ist es möglich, dass wir einige Fälle von Migräne mit einer Dauer von weniger als 4 Stunden übersehen haben, insbesondere wenn diese behandelt wurden. Sollte dies jedoch der Fall sein, würde dies zu einer Verwässerung der tatsächlichen Effektgröße führen, da auch Patienten mit Migräne in der kopfschmerzfreien Gruppe vertreten sind, und somit einen Zusammenhang zwischen Migräne und WMH unterschätzen. Ein ähnlicher Effekt wäre zu beobachten, wenn einige der Personen mit Nicht-Migräne-Kopfschmerz mit Aura (eine seltene, aber beschriebene Erkrankung) tatsächlich Migränekopfschmerzen hätten – dies würde aus dem gleichen Grund zu einer Verwässerung der wahren Effektgröße führen. Es ist auch möglich, aber unwahrscheinlich, dass Personen zwischen den beiden Besuchen eine Migräne entwickelt haben könnten, was zu einer Fehlklassifikation geführt hätte. Darüber hinaus fehlten uns Informationen über das Alter zum Zeitpunkt der Kopfschmerzen. In unserer Analyse werden Kopfschmerzen in der Kindheit und Kopfschmerzen im höheren Alter als gleichwertig behandelt, aber es ist möglich, dass die einen mehr oder weniger schädlich sind als die anderen. Schließlich konnten wir die Einnahme von Medikamenten, insbesondere von solchen, die zur Behandlung von Migräne eingesetzt werden, nur begrenzt kontrollieren. Weitere Arbeiten über den Zusammenhang zwischen Migräne und dem Fortschreiten der WMH, einschließlich des Mechanismus, über den dies geschieht, sind erforderlich.