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Einleitung

Die Erkennung und Behandlung von Sepsis und septischem Schock bei schwangeren Frauen ist trotz einiger Fortschritte bei nichtschwangeren Patientinnen nach wie vor eine Herausforderung. Jüngsten Schätzungen zufolge sind Infektionen für 12,7 % der Müttersterblichkeit in den Vereinigten Staaten verantwortlich, und bei 6 % dieser Gruppe liegt eine Sepsis vor. Jüngste Daten aus den USA deuten darauf hin, dass Infektionen derzeit die dritthäufigste Todesursache bei Müttern sind, und im Gegensatz zu Todesfällen durch Bluthochdruck und Blutungen nimmt die Zahl der infektionsbedingten Todesfälle zu.1 Dieser Artikel befasst sich mit der Erkennung von Sepsis und den wichtigsten Grundsätzen für das Management der Erkrankung bei schwangeren Patientinnen.

Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign

Die Surviving Sepsis Campaign ist eine fortlaufende Zusammenarbeit zwischen der Society of Critical Care Medicine und der European Society of Intensive Care Medicine, die sich darauf konzentriert, aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse in praktische klinische Hilfsmittel umzusetzen, um die Ergebnisse von Sepsis zu verbessern. In den 2016 veröffentlichten Leitlinien wurde die Definition von Sepsis und septischem Schock vereinfacht.2 Es ist zu beachten, dass bei der Erstellung dieser Leitlinien geburtshilfliche Aspekte nicht speziell berücksichtigt wurden und die meisten verwendeten wissenschaftlichen Daten Schwangere ausschlossen. Daher ist es wichtig, bei der Anpassung dieser Leitlinien die physiologischen und hämodynamischen Veränderungen in der Schwangerschaft zu berücksichtigen.

Das Sepsiskontinuum beginnt mit einer Infektion und schreitet zu einem Schock und einer Multiorgan-Dysfunktion fort, wenn es nicht unterbrochen wird. Das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) besteht aus physiologischen Veränderungen, die mit der zugrundeliegenden Infektion verbunden sind und Temperatur > 38° oder < 36°C, Herzfrequenz > 90 bpm, RR > 20 oder Anzahl der weißen Blutkörperchen > 12.000 mm3 umfassen. Diese Kriterien sind für die Sepsisdiagnose nicht mehr erforderlich, da sie für die Sepsis unspezifisch sind und in anderen klinischen Szenarien, einschließlich der Schwangerschaft, häufig beobachtet werden.3 Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine dysregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird. Eine Organfunktionsstörung liegt vor, wenn der SOFA-Score (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) ≥ 2 ist. Tabelle 4 gibt einen Überblick über den SOFA-Score, mit dem die Funktion des Atmungs-, Blut-, Leber-, Herz-Kreislauf-, Zentralnerven- und Nierensystems bewertet wird.4 Die Weltgesundheitsorganisation definiert die mütterliche Sepsis als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung infolge einer Infektion während der Schwangerschaft, der Geburt, der Zeit nach der Entbindung oder des Wochenbetts.5 Ein septischer Schock liegt vor, wenn Vasopressoren erforderlich sind, um einen mittleren arteriellen Druck von 65 mmHg oder mehr aufrechtzuerhalten, und der Serumlaktatspiegel nach einer Volumenreanimation mehr als 2 mmol/L beträgt.2 Es stehen mehrere Online-SOFA-Score-Rechner zur Verfügung.

Sepsis-Scoring-Tools

Eine frühzeitige Erkennung der Sepsis ermöglicht die Umsetzung der drei primären Ziele des Sepsis-Managements: 1) Quellenkontrolle, 2) Aufrechterhaltung der Perfusion und 3) Antibiotikatherapie.6 Scoring-Systeme zur Identifizierung infizierter Patienten mit einem Risiko für Morbidität und Mortalität durch Sepsis und zur Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Einweisung auf die Intensivstation sind in Notaufnahmen, medizinischen und chirurgischen Abteilungen und Intensivstationen weit verbreitet. Einige Scoring-Systeme wie der Modified Early Warning Score (MEWS) und der Quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment Score (qSOFA) sind für Patienten mit Verdacht auf Sepsis zur Vorhersage der Einweisung in die Intensivstation bestimmt.7,8 Andere wie der SOFA-Score, der Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) und der Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) sind für die Vorhersage der Sterblichkeit bei Patienten bestimmt, die in die Intensivstation aufgenommen werden. Nur der SOFA- und der qSOFA-Score sind speziell auf septische Patienten ausgerichtet. Keines der Scoringsysteme bezieht jedoch Schwangere in seine Prognosemodelle ein. Wichtig ist, dass der SOFA-Score für die Anwendung bei Patienten auf der Intensivstation validiert ist und bei der Aufnahme und danach alle 2 Stunden durchgeführt wird. Der qSOFA-Score ist für die Beurteilung von Patienten außerhalb der Intensivstation gedacht, bei denen der Verdacht auf eine Sepsis besteht und bei denen das Risiko einer Einweisung auf die Intensivstation besteht. Der qSOFA-Score ist in Tabelle 1 dargestellt.

Alle Sepsis-Scoring-Tools verwenden unterschiedliche Kombinationen von Vitalparametern, klinischer Bewertung und Laborparametern, um Morbidität und Mortalität vorherzusagen und Patienten zu identifizieren, die Interventionen benötigen. Infolgedessen kann die mütterliche Morbidität angesichts der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft, die die Scores künstlich erhöhen, überschätzt werden.9-13 Die Anwendbarkeit dieser Scoring-Systeme und die frühzeitige Erkennung einer Sepsis bei schwangeren Frauen wurde daher durch die normalen physiologischen Anpassungen an die Schwangerschaft erschwert. So sind z. B. Blutdruckabfälle und Erhöhungen der Herzfrequenz und der Anzahl der weißen Blutkörperchen nur einige der Veränderungen, die bei einer sepsisgefährdeten Patientin schwer von pathologischen Veränderungen zu unterscheiden sind.3,14 Der SOFA-Score wurde auf einer geburtshilflichen Intensivstation in Indien angewendet. Die Sepsispatienten machten 9 % der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten aus. In dieser Population wurde festgestellt, dass der SOFA-Gesamtscore bei der Aufnahme, der mittlere SOFA-Gesamtscore und der maximale SOFA-Gesamtscore mit hoher Sensitivität und Spezifität zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden unterscheiden.15 In ähnlicher Weise sagte in einer brasilianischen geburtshilflichen Intensivstation ein maximaler SOFA-Score ≥ 6 die Müttersterblichkeit mit 89 % Sensitivität und 91 % Spezifität voraus.16

Der in Tabelle 2 dargestellte Sepsis in Obstetrics Score (SOS) wurde ursprünglich 2014 vorgeschlagen, um Patientinnen mit einem Risiko für die Einweisung auf die Intensivstation zu identifizieren, und enthielt Modifikationen, die die Physiologie der Schwangerschaft berücksichtigten.17 Anschließend wurde der SOS prospektiv ausgewertet und es wurde festgestellt, dass er einen negativen Vorhersagewert von 98,6 % hat, wenn der Score unter 6 liegt.18 Folglich kann ein Score unter 6 zuverlässig vorhersagen, welche Patientinnen keine Behandlung auf der Intensivstation benötigen werden. Die Studie war jedoch durch kleine Zahlen begrenzt und schien ansonsten bei der Vorhersage der Einweisung in die Intensivstation nicht anders abzuschneiden als andere Scoring-Systeme.

Im Jahr 2014 schlug die National Partnership for Maternal Safety (Nationale Partnerschaft für die Sicherheit von Müttern) Frühwarnkriterien vor, die auf die Notwendigkeit einer dringenden Beurteilung am Krankenbett und einer möglichen Eskalation der Behandlung hinweisen sollten.19 Es handelte sich dabei um eine konsensbasierte Empfehlung, die sich auch auf die Sepsis in der Schwangerschaft bezog, aber nicht spezifisch für diese war. In der Folge berichtete ein großes US-amerikanisches Krankenhaussystem über eine Verbesserung der mütterlichen Morbidität nach der Einführung eines Maternal Early Warning Triggers Tool (MEWT). Das Instrument wurde entwickelt, um die vier häufigsten Ursachen mütterlicher Morbidität anzugehen: Sepsis, kardiopulmonale Dysfunktion, Präeklampsie, Bluthochdruck und Blutungen. Bei einer Patientin mit abnormaler Temperatur und 2 oder mehr Auslösern wurde dann eine Reihe von Maßnahmen eingeleitet, die schließlich zur Einweisung auf die Intensivstation und zur Umsetzung der Bündel der Surviving Sepsis Campaign führten, sofern dies angemessen war. Auf diese Bündel wird später in diesem Manuskript eingegangen.

Etiologien in der Geburtshilfe

Die Grunderkrankungen, die am ehesten mit der Entwicklung einer Sepsis bei Schwangeren in Verbindung gebracht werden können, sind in Tabelle 3 aufgeführt. Es überrascht nicht, dass die häufigsten Ursachen die Lunge und der Urogenitaltrakt sind.20 Zu den Organismen, die häufig mit einer geburtshilflichen Sepsis in Verbindung gebracht werden, gehören: beta-hämolytische Streptokokken, gramnegative Stäbchen wie Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae und Influenza A und B.21,22 E. coli ist der häufigste Sepsiserreger in der Schwangerschaft. Jüngste Daten weisen auch auf steigende Infektionsraten durch Streptokokken der Gruppe A hin, einem hochvirulenten Erreger. Streptokokken der Gruppe A führen häufig zu einem raschen Fortschreiten der Sepsis, was zu Schock, Morbidität und Mortalität führt.23 Polymikrobielle Infektionen in der Schwangerschaft sind ebenfalls häufig und erfordern eine antimikrobielle Breitspektrumbehandlung; bei bis zu 60 % der Patientinnen ist die Ursache jedoch unbestimmt.20 Die Prävention der Sepsis hängt von der Verabreichung einer prophylaktischen Antibiotikatherapie ab, wenn diese angezeigt ist (d. h. präoperativ), sowie von der Erkennung der Infektion, wenn sie sich entwickelt, und der Einleitung einer geeigneten Therapie. Zu einer angemessenen Therapie gehören kulturgesteuerte Antiinfektiva, wenn möglich, und die Bekämpfung der Infektionsquelle. Die Kontrolle der Infektionsquelle beinhaltet die Beseitigung der ursprünglichen Infektionsquelle und kann eine chirurgische Entfernung oder die Entbindung des Fötus erfordern.

Management

Wenn der Verdacht auf eine Sepsis besteht, ist ein rechtzeitiges Eingreifen mit den empfohlenen Komponenten des Bündels und eine frühzeitige zielgerichtete Therapie von entscheidender Bedeutung. Trotz der Schwierigkeiten bei der Anwendung der Diagnose- und Bewertungskriterien auf schwangere Frauen gelten die Grundsätze des Sepsismanagements: aggressive Flüssigkeitsreanimation zur Aufrechterhaltung der Perfusion und rechtzeitige Verabreichung von Antibiotika. In den Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign werden zwei zeitlich festgelegte Versorgungsbündel für septische Patienten genannt (Tabelle 5). In den ersten 3 Stunden nach der Einlieferung umfasst das Management:

• Messung des Laktatspiegels
• Entnahme von Blutkulturen vor der Verabreichung von Antibiotika
• Verabreichung von Breitspektrum-Antibiotika
• Verabreichung von 30 mL/kg Kristalloid bei Hypotonie oder Laktat ≥ 4 mmol/L

Die Komponenten des Sepsis-Bündels sollten unabhängig von der Umgebung der Versorgung eingeleitet werden, mit Vorwegnahme der Aufnahme auf die Intensivstation. Je nach der nichtinvasiven hämodynamischen Beurteilung der Frau kann eine zusätzliche Volumenreanimation erforderlich sein. Wenn sich die Gewinnung von Kulturen verzögert, sollten Antibiotika innerhalb einer Stunde nach der Diagnose verabreicht werden, um die Ergebnisse zu verbessern.

Wenn diese Ziele erreicht sind, werden die Maßnahmen je nach Reaktion der Patientin zunehmend aggressiver, wenn dies angezeigt ist (Tabelle 5). Zu den Behandlungszielen innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Einlieferung gehören:

• Neubewertung des Volumenstatus und der Gewebeperfusion und Dokumentation der Ergebnisse.
• Bei anhaltender Hypotonie nach initialer Flüssigkeitsgabe (MAP < 65 mmHg) oder wenn das initiale Laktat ≥4 mmol/L war,
• Anwendung von Vasopressoren (bei Hypotonie, die nicht auf die initiale Flüssigkeitsreanimation anspricht) zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks (MAP) ≥ 65 mmHg
• Neubestimmung des Laktats, wenn das initiale Laktat erhöht ist.

Die Neubewertung des Volumenstatus und der Gewebeperfusion kann auf verschiedene Weise erfolgen. Die erste ist eine klinische Beurteilung, die Vitalzeichen, kardiopulmonale Beurteilung, Kapillarfüllung, Puls und Hautbefunde umfasst. Alternativ können zwei der folgenden Verfahren zur Informationsgewinnung durchgeführt werden: Messung des zentralvenösen Drucks (CVP), Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2), Durchführung eines bettseitigen
kardiovaskulären Ultraschalls oder dynamische Bewertung der Flüssigkeitsreaktion mit passivem Beinheben oder Flüssigkeitsanforderung (SSC). Der zentralvenöse Druck (CVP) spiegelt das enddiastolische Volumen des rechten Ventrikels wider, wobei niedrigere Werte auf eine Volumenverarmung hindeuten. Es sollte ein Bereich von 8 bis 12 mmHg CVP erreicht werden. ScvO2 misst die zentralvenöse Sauerstoffsättigung im Blut, das über einen zentralen Venenkatheter aus der oberen Hohlvene entnommen wird. Diese Bewertung spiegelt das Gesamtgleichgewicht zwischen Sauerstoffzufuhr und -verbrauch in den Geweben wider. Werte unter 70 % spiegeln entweder eine verminderte Zufuhr (d. h. Hypoxämie) oder einen erhöhten Stoffwechselbedarf, -entzug und -verbrauch (d. h. Zittern) wider. Höhere Werte bei einem septischen Patienten können auf eine schlechte Perfusion und damit auf eine verminderte Sauerstoffextraktion auf Gewebeebene hinweisen. Neuere kontinuierliche ScvO2-Katheter ermöglichen eine der Pulsoximetrie ähnliche Technologie zur Bewertung der Sauerstoffsättigung, die in die rechte Herzhälfte zurückkehrt. Abnehmende ScvO2-Werte werden in der Regel festgestellt, bevor sich ein hämodynamischer Kompromiss abzeichnet, was eine frühzeitige Erkennung und Intervention ermöglicht. Zu den Behandlungsüberlegungen bei niedrigen ScvO2-Werten gehören: 1) Senkung des Stoffwechselbedarfs; 2) Erhöhung der Sauerstoffzufuhr; 3) Erhöhung des zirkulierenden Hämoglobins; und 4) Erhöhung des Herzzeitvolumens. Der kardiovaskuläre Ultraschall am Krankenbett ist eine weitere Möglichkeit, die Größe und Kontraktilität des rechten und linken Ventrikels sowie die Größe der Vena cava inferior zu beurteilen. Mit all diesen Untersuchungen kann festgestellt werden, ob der Patient eine angemessene Vorlast und Gewebeperfusion hat.

Sepsis und septischer Schock führen zu einer diffusen Endothelschädigung und Gefäßpermeabilität. Infolgedessen sollte mit dem Risiko eines nicht kardiogenen Lungenödems und einer daraus resultierenden Hypoxämie gerechnet werden. Die Aufrechterhaltung von SpO2-Werten von über 95 % ist bei schwangeren Frauen unerlässlich. Wenn eine mechanische Beatmung erforderlich ist, ist damit zu rechnen, dass Sedierung und/oder neuromuskuläre Blocker die Beurteilung der fetalen Herzfrequenz (FHR) beeinflussen.

Sedierung kann zu Blutzuckerabweichungen führen. Die Daten über die optimalen Blutzuckerbereiche bei nicht schwangeren Patientinnen sind nicht eindeutig.24 Es sollten jedoch Maßnahmen ergriffen werden, um hyperglykämische oder hypoglykämische Episoden bei Schwangeren zu vermeiden. Eine Thromboembolieprophylaxe sollte bereits zu Beginn der Behandlung durchgeführt werden. Wenn eine Frau auf einer nicht geburtshilflichen Intensivstation behandelt wird, sollten Co-Management-Strategien zwischen dem Facharzt für Geburtshilfe und Fetalmedizin und dem Intensivmediziner umgesetzt werden. Eine Konsultation mit Spezialisten für Infektionskrankheiten sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Fetalbeurteilung und Entbindung

Bei einer Frau mit Sepsis und einem lebensfähigen Fötus wird eine häufige (wenn auch nicht kontinuierliche) fetale Überwachung empfohlen. Wie bei jeder Diagnose ist eine fetale Überwachung nur dann angezeigt, wenn fetale Eingriffe, einschließlich Kaiserschnitt, in Betracht gezogen werden. Bei einer schwangeren Patientin mit Sepsis ist ein Shunt des Kreislaufs weg von der Gebärmutter wahrscheinlich, wenn der septische Prozess nicht unterbrochen werden kann, keine angemessene Optimierung des intravaskulären Volumens und des Herzzeitvolumens erreicht wird und eine Hypotonie auftritt. Darüber hinaus kann die Verwendung von intravenösen vasokonstriktiven Mitteln zur Verbesserung des MAP die uteroplazentare Perfusion weiter reduzieren. Dies führt zu Veränderungen der Herzfrequenz und wahrscheinlich zu Kontraktionen. Bei Frühgeburten sollten Kortikosteroide in Betracht gezogen werden, um die Reifung der fetalen Lunge zu fördern.

Maßnahmen zur Beseitigung der Infektionsquelle und zur Unterbindung der weiteren Ausbreitung der Infektion werden als Quellenkontrolle bezeichnet. Bei einer schwangeren Patientin kann die Infektionsquelle die Gebärmutter sein, so dass unabhängig vom Schwangerschaftsalter eine Entbindung erforderlich ist. In anderen Fällen hängt die Entscheidung für oder gegen eine Entbindung von mehreren Faktoren ab, darunter die Wahrscheinlichkeit einer Besserung der mütterlichen Situation, die Möglichkeit einer angemessenen Behandlung der Sepsis während der Entbindung und die Auswirkungen des Entbindungsprozesses auf den Zustand der Mutter. Die Belege für den Nutzen einer Entbindung bei kritisch kranken Schwangeren sind sehr begrenzt, widersprüchlich und nicht überzeugend.25,26 Tabelle 6 enthält Faktoren, die bei der Erwägung einer Entbindung bei einer septischen Patientin zu berücksichtigen sind.

Schlussfolgerung

Die Sepsis bei geburtshilflichen Patientinnen nimmt in den Vereinigten Staaten zu und ist eine führende Ursache für die Müttersterblichkeit. Die frühzeitige Erkennung einer Sepsis ist entscheidend, um ein Fortschreiten der Krankheit bis hin zum septischen Schock zu verhindern und die Müttersterblichkeit zu senken. Wenn die Erkrankung erkannt wird, können rechtzeitig Maßnahmen zur Behandlung der Sepsis ergriffen werden.
Mütterliche Vitalparameter und klinische Auslöser wurden vorgeschlagen, um Patienten mit Sepsis zu identifizieren und ein frühzeitiges Eingreifen zu ermöglichen.