ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
Uno de nuestros principales objetivos es educar a los médicos acerca de los tratamientos eficaces para el síndrome del intestino irritable (SII). En nuestro último artículo sobre el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), explicamos los fundamentos de esta causa principal del SII. Como seguimiento, ahora discutiremos los puntos finos del diagnóstico y la interpretación de las pruebas (con ejemplos de casos), así como la dieta, los probióticos, la reparación y la prevención.
Diagnóstico del SIBO
Hay 2 pruebas que pueden diagnosticar el SIBO: la endoscopia con cultivo y las pruebas de hidrógeno/aliento de metano. Ni las pruebas de heces ni las de ácidos orgánicos en orina pueden diagnosticar la SIBO. El método más común para evaluar la SIBO es la prueba de hidrógeno/metano en el aliento porque ofrece la información más precisa y detallada, además de ser no invasiva y barata. En comparación, la endoscopia, aunque ofrece una medición directa, tiene varias limitaciones. Es invasiva, cara y sólo puede tomar muestras del intestino delgado proximal, ya que la endoscopia no suele extenderse más allá del duodeno.1 Esta es una limitación importante, ya que se cree que la SIBO distal es la más común.2 Además, el cultivo no puede reflejar con precisión las bacterias anaerobias presentes en la SIBO, ya que la mayoría de las bacterias anaerobias no pueden cultivarse.3 Del mismo modo, las pruebas de ácidos orgánicos, que pueden indicar indirectamente el sobrecrecimiento bacteriano por la presencia de hipurato urinario, p-hidroxibenzoato y otros metabolitos bacterianos, no pueden distinguir la localización del sobrecrecimiento entre el intestino delgado distal y el intestino grueso proximal, ni ofrecer los detalles que proporciona una prueba de aliento.4 Las pruebas de heces sólo pueden sugerir el sobrecrecimiento bacteriano del intestino grueso, aunque pueden mostrar la malabsorción de grasas que a menudo resulta del SIBO.
El sobrecrecimiento bacteriano produce cantidades excesivas de hidrógeno y/o gas metano.5, 6 Estos gases no son producidos por los seres humanos, sino que son los subproductos metabólicos de la fermentación de los carbohidratos por parte de las bacterias intestinales.7 La prueba del aliento mide estos gases y, por lo tanto, es una prueba indirecta; sin embargo, especifica qué gases están presentes, así como la ubicación y la gravedad del SIBO. Esta información suele ser esencial para el tratamiento y la evaluación del pronóstico. Además, la mayoría de los estudios de investigación sobre la SIBO emplean la prueba del aliento.
Tras la recogida de una muestra de referencia en ayunas, se ingiere una solución de lactulosa, un azúcar sintético no absorbible, como sustrato para la fermentación bacteriana. Sólo las bacterias, no los humanos, producen las enzimas para digerir la lactulosa. La lactulosa tarda aproximadamente 2 horas en atravesar el intestino delgado. Durante este tiempo se toman muestras seriadas de aliento cada 15-20 minutos para reflejar la cantidad de bacterias del intestino delgado, y durante una tercera hora, que refleja el intestino grueso. Aunque el tiempo de tránsito de la lactulosa por el intestino delgado es objeto de debate en la bibliografía, en general se acepta un mínimo de 90 minutos para reflejar adecuadamente la SIBO.2 La glucosa también puede utilizarse como sustrato de prueba, pero debido a su rápida absorción en el intestino delgado proximal, no permite identificar la SIBO distal.2 Si la prueba de la glucosa es negativa, sigue siendo necesario realizar una prueba de lactulosa para detectar la SIBO distal.
La prueba requiere una dieta de preparación de 24 horas y un ayuno nocturno. La preparación para la prueba varía de un laboratorio a otro, pero una dieta de preparación típica se limita a arroz blanco, pescado/aves/carne, huevos, quesos duros, caldo claro de carne o pollo (no caldo de huesos o caldo), aceite, sal y pimienta. El propósito de la dieta de preparación es obtener una reacción clara a la solución de prueba reduciendo la presencia de alimentos fermentables. En algunos casos, pueden ser necesarios 2 días de dieta de preparación para reducir suficientemente los gases de referencia a negativos. No deben utilizarse antibióticos durante al menos 2 semanas antes de la prueba inicial, aunque algunas fuentes recomiendan 4 semanas.7 Si un paciente está tomando antibióticos continuamente y se sospecha de SIBO, la prueba inicial del aliento puede realizarse sin interrumpir los antibióticos.
La prueba puede realizarse en un centro con una máquina de prueba del aliento o en casa con un kit que se envía por correo para su análisis. (Consulte www.siboinfo.com/testing.) No todos los laboratorios realizan pruebas de metano, ya que el instrumental varía. La prueba del metano es importante porque el tratamiento puede ser diferente para el metano que para el hidrógeno.
La interpretación de la prueba puede variar mucho entre los profesionales.2 No existe un criterio consensuado, situación que esperamos que se remedie. Es muy posible que un paciente sea considerado positivo por un médico/laboratorio y negativo por otro. Los criterios proporcionados por el fabricante de la máquina para una prueba positiva son los siguientes:8
– Un aumento sobre el valor más bajo precedente en la producción de hidrógeno de 20 partes por millón (ppm) o más dentro de 120 minutos después de ingerir lactulosa
– Un aumento sobre el valor más bajo precedente en la producción de metano de 12 ppm o más dentro de 120 minutos después de ingerir lactulosa
– Un aumento sobre el valor precedente más bajo en la suma combinada de la producción de hidrógeno y metano de 15 ppm o superior en los 120 minutos siguientes a la ingestión de lactulosa
Hemos comprobado que un nivel absoluto de gases igual o superior a los niveles positivos de ppm proporcionados por QuinTron, sin un aumento sobre la línea de base o el valor precedente más bajo, se correlaciona bien con el SIBO clínico. Esto es especialmente cierto para el gas metano, que puede tener un patrón de una línea de base elevada (> 12 ppm) que permanece elevada durante la duración de la prueba (Figura 1). En estos casos, el metano puede aumentar sólo 5 ppm, pero el nivel de ppm está constantemente por encima del punto de corte positivo. La interpretación de un nivel elevado de hidrógeno o metano en la muestra de referencia (antes de la ingestión de lactulosa) es controvertida, pero preferimos considerar que un valor de referencia elevado es una prueba positiva9, 10 (figura 2), a menos que los niveles de gas desciendan después de la muestra de referencia y sigan disminuyendo o se mantengan bajos durante las dos primeras horas, lo que indica una dieta de preparación inadecuada (figuras 3 y 3.5).
Se ha considerado que el clásico positivo para la SIBO es un pico doble, en el que el primer pico representa la SIBO y el segundo la abundancia normal de bacterias del intestino grueso (figura 4). En nuestra experiencia, esta presentación es poco frecuente. Es más frecuente ver un pico que se eleva aún más en la tercera hora, que representa la SIBO distal seguida de las bacterias normales del intestino grueso (figura 5).
Si los gases medidos no se elevan hasta después de 120 minutos, es posible que esto se deba a un tiempo de tránsito prolongado, que hemos visto en pacientes con estreñimiento grave. En este tipo de pacientes con el cuadro sintomático esperado para el SIBO de tipo estreñimiento, un aumento significativo a los 140 minutos puede interpretarse como una prueba positiva (figura 6). La figura 7 representa una prueba negativa; nótese que la escala de la izquierda del gráfico se ha reducido para reflejar los niveles de gas más bajos. Las figuras 1 a 7 son ejemplos de casos proporcionados por el laboratorio del NCNM.
La prueba de respiración puede utilizarse en casos pediátricos, siempre que el niño pueda seguir correctamente las instrucciones de soplar en el dispositivo de recogida. En el caso de los menores de 3 años, es mejor realizar la prueba en el consultorio/laboratorio, debido a las diferencias entre los métodos de recogida y los kits caseros. La dosis de lactulosa pediátrica es de 1 g/kg de peso corporal, con un máximo de 10 g (a partir de 22 libras se recibe la dosis máxima para adultos de 10 g).11 Los kits de lactulosa sólo pueden ser solicitados por los médicos prescriptores, ya que la lactulosa es un producto de prescripción médica.
Tratamiento dietético
Las dietas utilizadas para tratar el SIBO reducen la carga bacteriana y la fermentación de los carbohidratos, además de ayudar a la curación de los tejidos. Lo hacen disminuyendo los polisacáridos, los oligosacáridos y los disacáridos mediante la eliminación de todos los cereales, las verduras con almidón, la lactosa y los edulcorantes que no sean miel. Las legumbres se eliminan inicialmente. Hemos descubierto que el uso de la Specific Carbohydrate Diet™ (SCD) o su variante, la dieta Gut and Psychology Syndrome™ (GAPS) como dieta principal, con la incorporación de las recomendaciones de frutas y verduras de la dieta Low FODMAP™ (Tabla 1) es un enfoque eficaz. (Véase la Tabla 2 para los recursos de la dieta para el SIBO.) La dieta baja en FODMAP es una dieta para el tratamiento del SII que resulta de la investigación de los niveles de carbohidratos fermentables en los alimentos; tiene una tasa de éxito del 76% para el SII.12 La dieta FODMAP no está diseñada específicamente para el SIBO y, por lo tanto, no elimina las fuentes de polisacáridos y disacáridos como los granos, el almidón, las verduras con almidón y la sacarosa. La eliminación de estos polisacáridos y disacáridos es esencial en el SIBO. En el SIBO, los carbohidratos bien absorbidos, alimentos que normalmente van a alimentar al huésped, alimentan en cambio el aumento de bacterias del intestino delgado, creando síntomas y alimentando más crecimiento bacteriano1 (Figura 8).
Cualquier dieta tendrá que ser individualizada por ensayo y error a lo largo del tiempo. Proporcionar una tabla de alimentos o una prescripción dietética concreta sólo ofrece un punto de partida.
Las dietas bajas en carbohidratos son dietas para perder peso. Se debe prestar especial atención a las personas que están al límite o con bajo peso. Si una dieta para el SIBO conduce a una pérdida de peso excesiva, esta estrategia dietética tendrá que ser alterada para permitir más carbohidratos. En estas circunstancias deben considerarse una o más de las otras 3 opciones de tratamiento descritas en nuestro artículo anterior, junto con el arroz blanco, la glucosa y otras fuentes de carbohidratos.
Los probióticos
Los probióticos son una intervención controvertida en el SIBO porque se han cultivado lactobacilos en el SIBO13 y existe la preocupación de que se añadan a la sobrecarga bacteriana. Este es el caso, en particular, cuando hay una disminución de la motilidad debido a un complejo motor migratorio disfuncional (MMC). A pesar de esta preocupación, los pocos estudios sobre probióticos que se han centrado directamente en la SIBO han mostrado buenos resultados, con una tasa de erradicación del 47% con Bacillus clausii como único tratamiento14 , una tasa de éxito del 64% con Lactobacillus casei Shirota como único tratamiento15 y una mejora clínica del 82% con Lactobacillus casei y L. plantarum, Streptococcus faecalis y Bifidobacter brevis como único tratamiento16. El yogur probiótico que contiene Lactobacillus johnsonii normalizó las respuestas de las citoquinas, reduciendo la inflamación crónica de bajo grado que se encuentra en la SIBO, después de 4 semanas de suplementación.17 Hemos observado buenos resultados en nuestros pacientes con SIBO utilizando varios probióticos multicepas y únicos, así como yogur casero sin lactosa y verduras cultivadas.
Un punto clave para el uso de suplementos probióticos en la SIBO es evitar los prebióticos como ingredientes principales. Los prebióticos son alimentos fermentables para las bacterias que pueden exacerbar los síntomas durante la SIBO activa y fomentar el crecimiento bacteriano después de la SIBO. Los prebióticos más comunes que se encuentran en los suplementos probióticos son FOS (fructo-oligosacárido), MOS (manano-oligosacárido), GOS (galacto-oligosacárido), inulina y arabinogalactán. Los prebióticos pueden tolerarse individualmente en las pequeñas cantidades utilizadas como ingredientes base.
Permeabilidad intestinal
Los estudios que examinan la tasa de curación de la mucosa después de la SIBO encontraron que la permeabilidad intestinal se normalizó en el 75%-100% de los pacientes con SIBO dentro de las cuatro semanas siguientes al tratamiento antibiótico exitoso.18,19 Para aquellos cuya permeabilidad no se normaliza, los suplementos pueden ayudar en el proceso de curación.
Las hierbas mucilaginosas se emplean tradicionalmente para la curación de la mucosa, incluyendo Glycyrrhiza glabra (regaliz), Ulmus fulva (olmo resbaladizo), Aloe vera y Althea officinalis (malvavisco); sin embargo, su uso después de la SIBO es controvertido debido a su contenido de mucopolisacáridos que podría fomentar el rebrote bacteriano. Los nutrientes específicos que hemos utilizado incluyen el calostro (2-6 g QD), la L-glutamina (375-1500+ mg QD), la carnosina de zinc (75-150 mg QD), las vitaminas A y D, a menudo administradas como aceite de hígado de bacalao (1 cucharada QD), curcumina (400 mg a 3 g QD), resveratrol (250 mg a 2 g QD), glutatión, como liposomal oral (50-425 mg QD) o el precursor del glutatión N-acetilcisteína (200-600 mg QD. Los suplementos se administran durante 1 a 3 meses, o pueden continuarse a largo plazo. Las dosis más altas de curcumina y resveratrol se administran durante 2 semanas con el fin de regular a la baja el NF-Κβ, un mediador del aumento de la permeabilidad intestinal, seguido de niveles de mantenimiento más moderados.20, 21,22
Prevención
Suplementos
Pueden utilizarse suplementos de ácido clorhídrico de betaína o de hierbas amargas, que fomentan la secreción de ácido clorhídrico (HCl)23 para disminuir la carga de bacterias ingeridas. Cuando se considera la suplementación de HCl, la prueba de pH de Heidelberg es el estándar de oro.
Espaciar las comidas
Además de los agentes procinéticos (discutidos en nuestro artículo de enero de 2013), espaciar las comidas de 4 a 5 horas de diferencia, ingiriendo nada más que agua, permite al complejo motor migratorio (MMC) barrer el intestino delgado de bacterias por la noche y entre las comidas.24 Hemos encontrado que esto es muy útil clínicamente. Si una dieta de SIBO baja en carbohidratos no corrige la hipoglucemia, esta estrategia tendrá que modificarse para permitir comidas más frecuentes.
Las perspectivas actuales sobre la interpretación de las pruebas y las estrategias de tratamiento se debatirán en el Simposio de SIBO de 2014, que tendrá lugar los días 18 y 19 de enero en Portland OR, y también estará disponible a través de un seminario web en directo y grabado (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc es graduada del National College of Natural Medicine (Portland, Oregón), donde se especializa en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y es profesora adjunta de gastroenterología avanzada. Actualmente está escribiendo un libro sobre el SIBO. Visite su sitio web educativo sobre SIBO en www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, ha sido un médico naturista en ejercicio desde su graduación en la Universidad Nacional de Medicina Natural (NUNM) en 1978. Ha sido profesor en la NUNM desde 1985, enseñando una variedad de cursos, pero centrándose principalmente en la gastroenterología y la medicina física GI. Sus rotaciones clínicas son especialmente populares entre los estudiantes de doctorado de la NUNM. Además de supervisar las rotaciones clínicas, también mantiene una consulta a tiempo parcial en 8Hearts Health and Wellness en Portland, Oregón.
Es un popular conferenciante internacional en seminarios de medicina funcional, presenta seminarios web, escribe artículos para NDNR y la Townsend Letter y es entrevistado con frecuencia sobre temas de salud y enfermedad digestiva. Es autor del libro de texto médico Gastroenterología funcional: Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, segunda edición, 2017, que está disponible en amazon.com. En 2010 cofundó el Centro SIBO en la NUNM, que es uno de los cuatro únicos centros en los Estados Unidos para el diagnóstico, el tratamiento, la educación y la investigación del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. En 2014 fue nombrado uno de los «Top Docs» en el número anual de salud de la revista Portland monthly y en 2015 fue incluido en el Salón de la Fama de la OANP/NUNM.
Dentro de la gastroenterología, tiene especial interés y experiencia en la enfermedad inflamatoria intestinal (incluida la colitis microscópica), el síndrome del intestino irritable (incluido el SII postinfeccioso), el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), la hernia de hiato, el reflujo gastroesofágico y biliar (GERD), la disquinesia biliar y los estados crónicos de náuseas y vómitos.
Muchos de los pacientes remitidos al Dr. Sandberg-Lewis tienen afecciones digestivas que han desafiado el diagnóstico y la resolución efectiva. A menudo estos pacientes desean opciones de tratamiento naturopático en lugar de los cursos de tratamientos a los que se han sometido previamente. Él entiende las enfermedades del tracto gastrointestinal, pero también puede evaluar la función y a menudo encontrar tratamientos exitosos para recuperar el equilibrio del sistema digestivo.
El Dr. Sandberg-Lewis vive en Portland con su esposa, Kayle. Sus intereses incluyen la mandolina, la guitarra y la voz; el esquí de fondo; escribir y dar conferencias.
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