TAPAUSRAPORTTEJA
Nivelsairaus: Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV; Gustavo Helder VinholiV
Graduate Student, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilia
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Hammaslääketieteellinen korkeakoulu, Mato Grosso do Sulin liittovaltion yliopisto, Campo Grande, MS, Brasilia
IIIDDS, MSc, varsinainen professori, paikkaushammaslääketieteen oppiaine, korjaavan hammaslääketieteen ja paikkaushammaslääketieteen osasto, hammaslääketieteellinen korkeakoulu, Mato Grosso do Sulin liittovaltion yliopisto, Campo Grande, MS, Brasilia
IVDDS, MSc, varsinainen professori, oikomishoidon oppiaine, oikomishoidon osasto, hammaslääketieteellinen korkeakoulu, University for the Development of the State and Pantanal Region, Campo Grande, MS, Brasilia
VDDS, apulaisprofessori, oikomishoidon oppiaine, oikomishoidon ja oikomishoidon osasto, hammaslääketieteellinen korkeakoulu, Liittovaltionyliopisto Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasilia
Vastaava osoite
ABSTRACT
Temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) sisäinen häiriö edustaa 8 prosenttia kaikista temporomandibulaaristen häiriöiden (TMD) tapauksista, mikä vaikeuttaa täsmällisen diagnoosin asettamista ja hoitoa sen vähäisen esiintyvyyden vuoksi. Tässä artikkelissa esitellään tapaus 18-vuotiaasta valkoihoisesta naispotilaasta, joka tuli kasvojen ja hampaiden alueen kipu- ja nivelrikkohäiriöiden poliklinikalle. Hän valitti voimakasta kipua oikeassa TMD-nivelessä ja suuaukon avautumisen rajoittumista (suurin interinsimaalinen aukko 29 mm) sekä oikealle suuntautuvaa poikkeamaa, josta hän oli kärsinyt viimeisten kolmen vuoden ajan. Yksityiskohtaisen kliinisen haastattelun jälkeen diagnoosiksi asetettiin hypoteesi, jonka mukaan kyseessä oli ei-vähenevä välilevyn siirtymä ja suun avautumisen rajoittuminen. Ehdotettu hoito koostui nivelensisäisestä infiltraatiosta puudutteella oikeassa TMJ:ssä, jota seurasi leuan manipulointi nivelkierukan palauttamiseksi, mikä esti kyseisen TMJ:n täydellisen translaatioliikkeen. Leukamanipulaation jälkeen tehtiin uusi arviointi, joka osoitti, että leukadynamiikka palautui ja suu avautui ja sulkeutui ilman oikealle puolelle suuntautuvaa poikkeamaa, naksumista, avautumisrajoitusta tai kipua. Potilasta seurattiin 6 kuukauden välein. Kaksi vuotta hoidon jälkeen potilas arvioitiin uudelleen, ja hänen alaleuan liikelaajuutensa ilman apuvälineitä kasvoi 54 mm:iin ilman naksuttelua, poikkeamaa oikealle, trismoa tai kipua TMJ:ssä, mikä osoitti hoitomenetelmän onnistumista ilman patologian uusiutumista.
Avainsanat: Temporomandibulaarinen. Välilevyn siirtymä. Suun avautumisen imitaatio.
TIIVISTELMÄ
Temporomandibulaariset häiriöt (TMD) on yhteisnimitys, joka käsittää laajan kirjon kliinisiä ongelmia nivelessä ja lihaksissa kasvojen ja kasvojen alueella; näille toimintahäiriöille on ominaista pääasiassa kipu, äänet temporomandibulaarisessa nivelessä (TMJ) ja leuan epäsäännöllinen tai rajoittunut toiminta. Se kuuluu tuki- ja liikuntaelinten ja reumatologisten sairauksien erilliseen alaryhmään, ja se on tärkeä syy muuhun kuin hammaslääketieteelliseen kipuun kasvojen ja hampaiden alueella2,4.
TMD-nivelen toimintahäiriöillä on tärkeä rooli TMD-oireiden ja -oireiden synnyssä, ja niitä on käsitelty laajasti kirjallisuudessa. TMD:n käsitteiden kehittelyssä keskityttiin alun perin TMJ:n ongelmiin. Costenin3 (1997) tutkimus oli tämän tutkimuslinjan alkusysäys, sillä hän luetteli useita oireita, jotka liittyivät leuan distaaliseen siirtymään, ja katsoi tämän etiologian johtuvan suuaukon suuresta pienenemisestä hampaiden menetyksen jälkeen. Paljon aikaisemmin, 50-luvulla, kiinnostus kohdistui purentalihaksiin, joita pidettiin TMD-oireiden ja -oireiden yleisimpänä lähteenä7. Myöhemmin 80-luvulla useat kirjoittajat raportoivat, että nivelhäiriöt olivat yleisimpiä tekijöitä TMD:ssä, mutta nykyään monet kirjoittajat kuitenkin vahvistavat, että erilaiset toimintahäiriöt voivat aiheuttaa patologioita TMD:ssä ja purentalihaksissa, jotka toimivat erikseen tai yhdessä2.
Aiemmassa tutkimuksessa1 , jossa tehtiin TMD:n ja orofaskiaalisen kivun poliklinikalla olleiden potilaiden luonnehdinta, todettiin, että 8 %:lla diagnosoiduista tapauksista oli osallisena pelkkä TMD-nivelkipu, 73 %:lla oli osallisena pelkkä puremalihaksisto, 19 %:lla oli molempien tyyppiä olevat häiriöt. Tämän tutkimuksen mukaan Brasiliassa noin 8 miljoonalla ihmisellä on jonkinasteisia TMD-oireita, joista 90 prosenttia on 20-45-vuotiaita naisia. Dworkinin ja LeReschen5 (1992) mukaan TMD:t luokitellaan kolmeen tyyppiin: 1. Purentalihasten toimintahäiriöt: lihasten toimintahäiriöt ja lihasten toimintahäiriöt, joihin liittyy suun avautumisen rajoitus; 2. TMJ:n sisäinen toimintahäiriö: välilevyn siirtymä, johon liittyy supistuminen, välilevyn siirtymä, johon liittyy suun avautumisen rajoitus; välilevyn siirtymä, johon ei liity supistumista, johon ei liity suun avautumisen rajoitusta; ja 3. TMJ:n sisäinen toimintahäiriö: välilevyn siirtymä, johon liittyy suun avautumisen rajoitus. Degeneratiiviset sairaudet: nivelrikko ja nivelrikko.
Tieteellisen määritelmän mukaan ei-redusoiva välilevyn siirtymä, johon liittyy suun avautumisrajoitus, on tila, jossa alkuperäinen välilevy on siirtynyt kondyylin ja nivelkuopan välisestä asennostaan eteenpäin, mediaaliseen tai lateraaliseen asentoon, mihin liittyy suun avautumisrajoitus2,4,5. Useiden kirjoittajien2,4,5,11 mukaan tähän patologiaan liittyy patognomonisia oireita: suun avautumisen merkittävä rajoittuminen; suun maksimaalinen avautuminen ilman apuvälineitä enintään 35 mm; suun maksimaalinen avautuminen ilman apuvälineitä enintään 4 mm suhteessa avautumiseen ilman apuvälineitä; rajoittunut avautuminen, johon liittyy leuan siirtyminen ilman oikaisua vaurioituneen TMJ:n puolelle; niveläänten puuttuminen (potilas ilmoittaa yleensä, että hänellä oli aiemmin ollut molemminpuolinen naksahdus vaurioituneessa TMJ:ssä, joka keskeytyi leukojen lukkiutumisen jälkeen; kipu preaurikulaarisen alueen leukojen toiminnassa ja kovien ruoka-aineiden pureskellessa; kipu tunnusteltaessa vaurioitunutta TMJ:aa ja nivelten toiminnallisessa testaamisessa. Edellä mainittujen kirjoittajien2,4,5,11 mukaan jos kaikki nämä patognomoniset merkit ja oireet esiintyvät, täydentäviä kuvantamistutkimuksia ei tarvita diagnoosin määrittämiseksi. Tässä artikkelissa esitellään tapaus nuoresta potilaasta, joka hakeutui hoitoon kasvojen ja kasvojen kivun ja TMD:n poliklinikalle oikean TMD-nivelen voimakkaan kivun ja suun avautumisen rajoittumisen vuoksi viimeisten kolmen vuoden ajan, ja kliinisten merkkien ja oireiden perusteella diagnosoitiin, että hänellä oli kliinisten merkkien ja oireiden perusteella ei-vähenevä välilevyn siirtymä, johon liittyi suun avautumisen rajoittuminen.
MATERIAALI JA MENETELMÄT
18-vuotias valkoihoinen naispotilas tuli Mato Grosso do Sulin liittovaltion yliopiston hammaslääketieteellisen tiedekunnan (Brasilia) kasvojen ja hampaiden kivun ja TMD:n poliklinikalle, ja hänellä oli valituksia äärimmäisestä kivusta oikealla preaurikulaarisella alueella, suun avautumisen rajoittuneisuudesta (maksimissaan 29 mm:n interincisaalinen avautumisvälileikkaus) ja leuan liikkeistä, joissa oli oikealle suuntautuva deviaatio (kuva 1). Kipu oli alkanut voimakkaana ja intensiivisenä, ja viimeisin kipukohtaus sattui 45 päivää ennen konsultaatiota. Potilas ilmoitti kärsineensä näistä vaivoista viimeisten kolmen vuoden ajan. Oikeassa korvassa kuvattiin sykkivää ja kirvelevää kipua, jota esiintyi 7 päivänä viikossa. Se alkoi aamulla ja kesti koko päivän aina yöhön asti. Potilas ilmoitti, että kivun voimakkuus lisääntyi, kun hän pureskeli kovia ruokia tai teki mitään alaleuan toimintoja tai parafunktioita. Puhumattomuus ja se, ettei tehnyt mitään leuan toimintoja, lievittivät kipua, kun taas stressi, kovien ruokien pureskelu ja parafunktio pahensivat kiputuntemusta.
Yksityiskohtaisen kliinisen haastattelun jälkeen asetettiin diagnoosihypoteesi, jonka mukaan kyseessä oli ei-redusoituva välilevyn siirtymä, johon liittyy suun avautumisrajoitus5. Ehdotettu hoito koostui nivelensisäisestä infiltraatiosta puudutusaineella oikeassa TMJ:ssä, jota seurasi leukamanipulaatio nivelkierukan takaisin saamiseksi, mikä esti kyseisen TMJ:n täydellisen translaatioliikkeen2. Potilas infiltroitiin 3-prosenttisella prilokaiinilla, jossa oli felipressiiniä (0,03 IU/ml; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brasilia) 1,8 ml:n patruunassa, joka oli pakattu Carpule-ruiskuun (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ), jossa oli pitkä neula (kuva 2). Käytetty tekniikka oli Nitzanin ym.9 (1991) ehdottaman artrosentesitekniikan muunnos, jossa anestesialiuoksen infiltraatio tehtiin ilman aspiraatioputkea. Traguslinja rajattiin silmän reunalla, ja ensimmäinen rajaus tehtiin 10 mm:n etäisyydellä traguksesta ja 0,5 mm piirretyn linjan alapuolella. Potilasta pidettiin suu auki koko toimenpiteen ajan siten, että anestesialiuosta voitiin syöttää nivelontelon ylempään osastoon, joka pysyi tyhjänä, ja sitten kondyyli asetettiin eteenpäin. Puudutuksen jälkeen leukaa manipuloitiin, jotta nivelkiekko saatiin takaisin etummaiseen asentoon ja ilman reduktiota. Passiivinen manipulaatio suoritettiin myötäpäivään suuntautuvin liikkein. Prosessin aikana kuului voimakas naksahdusääni, joka osoitti levyn onnistunutta takaisinsaantia.
Laukamanipulaation jälkeen uusi arviointi osoitti, että leuan dynamiikka palautui ja suu avautui ja sulkeutui ilman poikkeamaa, naksahdusta, trismusta tai kipua (kuva 3). Alaleuan liikelaajuus ilman apuvälineitä oli 51 mm ilman kipua oikeassa TMJ:ssä. Terapian täydennykseksi valmistettiin samassa istunnossa etuleuka, jotta leuka pysyisi täysin ylhäällä kahden päivän yhtäjaksoisen käytön aikana ja jotta levyn alkuperäinen anatominen ”bow tie” -muoto saataisiin palautettua. Ei-hormonaalista tulehduskipulääkettä, joka on selektiivistä inhibitiotyyppiä (Arcoxia®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brasilia), määrättiin kerran päivässä 7 päivän ajan yhdistettynä oikean TMJ:n kylmähoitoon 10 minuutin ajan 3 kertaa päivässä 7 päivän ajan.
Potilasta seurattiin 6 kuukauden välein. Kaksi vuotta hoidon jälkeen potilas arvioitiin uudelleen, ja hänen alaleuan liikelaajuutensa ilman apuvälineitä kasvoi 54 mm:iin ilman naksahdusta, poikkeamaa oikealle, trismusta tai kipua TMJ:ssä, mikä osoitti hoitomenetelmän onnistuneen ilman patologian uusiutumista (kuva 4).
KESKUSTELU
Tämä hoitoprotokolla TMJ:n sisäisen derangementin hoidossa on uusi konservatiivisen kirurgian toimintatapa. Aiemmin useita välilevyn siirtymiä ja leuan trismusta koskevia tapauksia, joita oli hoidettu konservatiivisesti käyttämällä interocclusaalisia lastoja, lämpöhoitoa, fysioterapiaa, kylmähoitoa ja lääkkeitä ja joissa ei ollut saavutettu toivottua lopputulosta, ohjattiin leikkaukseen ja niille tehtiin aggressiivisempia toimenpiteitä, kuten välilevyn ankkurointi ja/tai TMJ-nivelen tekonivelleikkaus15.
Tässä tapauksessa käytetty hoitomenetelmä nousee esiin konservatiivisen ja kirurgisen hoidon välivaihtoehtona. Tämän hoidon edut ilmenevät sovelletun tekniikan yksinkertaisuudesta ja myös siitä, että se on täysin palautettavissa, edullisempi ja toteutettavissa hammashoitolassa. Ylemmän nivelvälin pesu vähentää kipua nivelessä vaikuttavien tulehdusvälittäjäaineiden poistamisen ansiosta12. Leuan liikkuvuus lisääntyy nivelen sisäisten adheesioiden repeämisen vuoksi14 ja välilevyn liikkuvuus paranee, mikä vähentää välilevyn etuasennon aiheuttamaa mekaanista estettä8. Leuan manipuloinnilla pyritään saamaan välilevy takaisin kiinni tai ainakin rikkomaan sen adheesiot, minkä odotetaan mahdollistavan voitelun palautumisen sinoviaalinesteen avulla ja pysyvän tulehdusnesteen resorption2,11.
Hoitoa täydentävänä toimenpiteenä etuleuka tukkii leuan etuasentoon, jolloin kapseliligamentti pääsee stabiloitumaan ja sen seurauksena saadaan aikaan bilaminaarisen alueen uudelleenmuodostuminen ja mahdollistetaan se, että välilevy saa takaisin alkuperäisen anatomisen ”jousisiteen” muotonsa pidentämällä aiempaa syvennystä ja puristamalla sen keskiosaa6,10,11,13. Tässä artikkelissa esitellyssä tapauksessa hoitomenetelmä onnistui, ja sisäiseen TMJ:n toimintahäiriöön liittyvä oireisto parani ja alaleuan liikelaajuus lisääntyi.
YHTEENVETO
Es voitiin havaita ehdotetun hoitoprotokollan läpikäyneen potilaan tehokas paraneminen ja toipuminen.
1- Bove SR, Guimarães AS, Smith RL. Temporomandibulaaristen toimintahäiriöiden ja orofaskiaalisen kivun poliklinikan potilaiden luonnehdinta. Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Temporomandibulaaristen häiriöiden hoito yleishammaslääkärin vastaanotolla. Chicago: Quintessence; 2006.
3- Costen JB. Oireyhtymä, jossa korva- ja poskiontelo-oireet ovat riippuvaisia temporomandibulaarinivelen häiriintyneestä toiminnasta. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 pt 1):805-19.
4- DeBoever JA, Carlsson GE. Etiologia ja erotusdiagnostiikka. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, editors. Temporomandibulaarinivelen ja purentalihasten häiriöt. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994.
5- Dworkin SF, LeResche L. Temporomandibulaaristen häiriöiden tutkimusdiagnostiset kriteerit: katsaus, kriteerit, tutkimukset ja määrittelyt, kritiikki. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.
6- Farrar WB, McCarty WL. Kliininen hahmotelma temporomandibulaarinivelen diagnostiikasta ja hoidosta. Montgomery: Normandie Publications; 1982.
7- Linton SI, Hellsing Al, Andersson D. Kontrolloitu tutkimus varhaisen intervention vaikutuksesta akuutteihin tuki- ja liikuntaelinten kipuongelmiin. Pain. 1993;54(1):353-9.
8- Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. The effect of arthroscopy surgical lysis and lavage of the superior joint space on temporomandibular joint disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(7):674-8.
9- Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibulaarinivelen artrocentesis: yksinkertaistettu hoito vaikeaan, rajoittuneeseen suun avautumiseen. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1163-7.
10- Okeson JP. Temporomandibulaaristen häiriöiden ja okkluusion hoito. 6th ed. Saint Louis: Mosby-Elsevier; 2008.
11- Palla S. Mioartropatias del sistema mastigatório e dolores orofaciais. São Paulo: Artes médicas; 2004.
12- Quinn JH, Bazan NG. Prostaglandiini E2:n ja leukotrieeni B4:n tunnistaminen kivuliaiden, toimintahäiriöisten temporomandibulaarinivelten nivelnesteestä. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.
13- Shoji YN. Anteriorisen välilevyn siirtymän ei-kirurginen hoito ilman temporomandibulaarisen nivelen reduktiota: tapausselostus kondylaarisen rotaation ja translaation välisestä suhteesta. Cranio. 1995;13(4):270-3.
14- Spallaccia F, Rivaroli A, Cascone P. Temporomandibulaarinivelen artrocentesis: pitkäaikaistulokset. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
15- Vasconcelos BEV, Bessa-Nogueira RV, Rocha NS. Temporomandibulaarisen nivelen artrocentesis: tulosten arviointi ja kirjallisuuskatsaus. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):634-8.
Vastaava osoite:
Gustavo Helder Vinholi
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia ”Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
79080-190 – Campo Grande, MS, Brasil
Phone/Fax: +55-67-3345-7681
e-mail: [email protected]
Vastaanotettu: Vastaanotettu: 4. kesäkuuta 2008
Muutettu: 30. elokuuta 2008
Hyväksytty: 7. lokakuuta 2008