ALLISON SIEBECKER, ND, MSOM, LAC
STEVEN SANDBURG-LEWIS, ND, DHANP
L’un de nos principaux objectifs est d’éduquer les médecins sur les traitements efficaces du syndrome du côlon irritable (SCI). Dans notre dernier article sur la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO), nous avons expliqué les bases de cette cause majeure du SII. En guise de suivi, nous allons maintenant aborder les points fins du diagnostic et de l’interprétation des tests (avec des exemples de cas) ainsi que le régime alimentaire, les probiotiques, la réparation et la prévention.
Diagnostic du SIBO
Il y a 2 tests qui peuvent diagnostiquer le SIBO : l’endoscopie avec culture et l’analyse respiratoire à l’hydrogène/méthane. Ni l’analyse des selles ni la recherche d’acides organiques dans l’urine ne permettent de diagnostiquer le SIBO. La méthode la plus courante pour évaluer le SIBO est l’analyse de l’haleine à l’hydrogène/méthane car elle offre les informations les plus précises et les plus détaillées tout en étant non invasive et peu coûteuse. En comparaison, l’endoscopie, bien qu’offrant une mesure directe, présente plusieurs limites. Elle est invasive, coûteuse et ne peut échantillonner que l’intestin grêle proximal, puisque l’endoscopie ne s’étend généralement pas au-delà du duodénum.1 Il s’agit d’une limite importante puisque le SIBO distal est considéré comme le plus courant.2 De plus, la culture ne peut pas refléter précisément les bactéries anaérobies présentes dans le SIBO puisque la plupart des bactéries anaérobies ne peuvent pas être cultivées.3 De même, la recherche d’acides organiques, qui peut indiquer indirectement une prolifération bactérienne par la présence d’hippurate urinaire, de p-hydroxybenzoate et d’autres métabolites bactériens, ne peut pas distinguer la localisation de la prolifération entre l’intestin grêle distal et le gros intestin proximal, ni offrir les détails fournis par un test respiratoire4. Les analyses de selles ne peuvent que suggérer une prolifération bactérienne dans le gros intestin, bien qu’elles puissent mettre en évidence la malabsorption des graisses qui résulte souvent du SIBO.
La prolifération bactérienne produit des quantités excessives d’hydrogène et/ou de méthane.5, 6 Ces gaz ne sont pas produits par l’homme mais sont les sous-produits métaboliques de la fermentation des hydrates de carbone par les bactéries intestinales.7 L’analyse de l’haleine mesure ces gaz et est donc un test indirect ; cependant, elle précise quels gaz sont présents, ainsi que la localisation et la gravité du SIBO. Ces informations sont souvent essentielles pour le traitement et l’évaluation du pronostic. De plus, la majorité des études de recherche sur le SIBO utilisent le test respiratoire.
Après le prélèvement d’un échantillon de base à jeun, une solution de lactulose, un sucre synthétique non absorbable, est ingérée comme substrat pour la fermentation bactérienne. Seules les bactéries, et non les humains, produisent les enzymes nécessaires à la digestion du lactulose. Il faut environ deux heures au lactulose pour traverser l’intestin grêle. Pendant ce laps de temps, des échantillons d’haleine en série sont prélevés toutes les 15 à 20 minutes pour refléter la quantité de bactéries de l’intestin grêle, et pendant une troisième heure, qui reflète le gros intestin. Bien que le temps de transit du lactulose dans l’intestin grêle soit débattu dans la littérature, un minimum de 90 minutes est généralement admis pour refléter correctement le SIBO.2 Le glucose peut également être utilisé comme substrat de test, mais en raison de son absorption rapide dans l’intestin grêle proximal, il ne permet pas d’identifier le SIBO distal.2 Si le test de glucose est négatif, un test de lactulose est toujours nécessaire pour tester le SIBO distal.
Le test nécessite une diète préparatoire de 24 heures et un jeûne pendant la nuit. La préparation du test varie d’un laboratoire à l’autre, mais un régime préparatoire typique se limite au riz blanc, au poisson/à la volaille/à la viande, aux œufs, aux fromages à pâte dure, au bouillon de bœuf ou de poulet clair (pas de bouillon d’os ou de bouillon), à l’huile, au sel et au poivre. Le but de ce régime est d’obtenir une réaction claire à la solution de test en réduisant la présence d’aliments fermentescibles. Dans certains cas, deux jours de régime préparatoire peuvent être nécessaires pour réduire suffisamment les gaz de base pour qu’ils deviennent négatifs. Les antibiotiques ne doivent pas être utilisés pendant au moins 2 semaines avant un test initial, bien que certaines sources recommandent 4 semaines.7 Si un patient est sous antibiotiques continus et que le SIBO est suspecté, le test respiratoire initial peut être effectué sans arrêter les antibiotiques.
Le test peut être effectué dans un établissement avec un appareil de test respiratoire ou à domicile avec un kit qui est envoyé par la poste pour analyse. (Voir www.siboinfo.com/testing.) Tous les laboratoires ne testent pas le méthane, car les instruments varient. Le dépistage du méthane est important car le traitement peut différer selon qu’il s’agit de méthane ou d’hydrogène.
L’interprétation du test peut varier considérablement d’un praticien à l’autre.2 Il n’existe pas de critères convenus, une situation à laquelle nous espérons voir remédier. Il est très possible qu’un patient soit considéré comme positif par un médecin/laboratoire et négatif par un autre. Les critères fournis par le fabricant de la machine pour un test positif sont les suivants :8
– Une augmentation par rapport à la valeur précédente la plus basse dans la production d’hydrogène de 20 parties par million (ppm) ou plus dans les 120 minutes après l’ingestion de lactulose
– Une augmentation par rapport à la valeur précédente la plus basse dans la production de méthane de 12 ppm ou plus dans les 120 minutes après l’ingestion de… lactulose
– Une augmentation par rapport à la valeur précédente la plus faible de la somme combinée de la production d’hydrogène et de méthane de 15 ppm ou plus dans les 120 minutes après l’ingestion de lactulose
Nous avons constaté qu’un niveau absolu de gaz égal ou supérieur aux niveaux positifs en ppm fournis par QuinTron, sans augmentation par rapport à la valeur de base ou à la valeur précédente la plus faible, est en bonne corrélation avec le SIBO clinique. Ceci est particulièrement vrai pour le gaz méthane, qui peut présenter un schéma de base élevé (> 12 ppm) qui reste élevé pendant toute la durée du test (Figure 1). Dans de tels cas, le méthane peut n’augmenter que de 5 ppm, mais le niveau de ppm est constamment supérieur au seuil positif. L’interprétation d’un taux élevé d’hydrogène ou de méthane sur l’échantillon de base (avant l’ingestion de lactulose) est controversée, mais nous préférons considérer une valeur de base élevée comme un test positif9, 10 (figure 2), à moins que les niveaux de gaz ne chutent après la ligne de base et continuent de diminuer ou restent faibles pendant les deux premières heures, ce qui indique un régime de préparation inapproprié (figures 3 et 3.5).
Le positif classique pour le SIBO a été considéré comme un double pic, le premier pic représentant le SIBO et le deuxième pic représentant l’abondance normale des bactéries du gros intestin (Figure 4). Cette présentation est peu fréquente dans notre expérience. Plus souvent, nous voyons 1 pic qui s’élève encore plus dans la troisième heure, représentant le SIBO distal suivi par les bactéries normales du gros intestin (Figure 5).
Si les gaz mesurés n’augmentent qu’après 120 minutes, il est possible que cela soit dû à un temps de transit prolongé, que nous avons vu chez des patients souffrant de constipation sévère. Chez un tel patient présentant le tableau symptomatique attendu pour un SIBO de type constipation, une augmentation significative à 140 minutes peut être interprétée comme un test positif (Figure 6). La figure 7 représente un test négatif ; notez que l’échelle à gauche du graphique est réduite pour refléter les niveaux de gaz plus faibles. Les figures 1 à 7 sont des exemples de cas fournis par le laboratoire du NCNM.
Le test respiratoire peut être utilisé dans les cas pédiatriques, tant que l’enfant peut suivre correctement les instructions pour souffler dans le dispositif de collecte. Pour les enfants de moins de 3 ans, il est préférable d’effectuer le test en cabinet/laboratoire, en raison des différences entre les méthodes de prélèvement et les kits à domicile. La dose de lactulose pédiatrique est de 1g/kg de poids corporel, avec un maximum de 10 g (les 22 livres et plus reçoivent la dose maximale pour adulte de 10 g).11 Les kits de lactulose ne peuvent être commandés que par les médecins prescripteurs, car le lactulose est un article sur ordonnance.
Traitement diététique
Les régimes alimentaires utilisés pour traiter le SIBO réduisent la charge bactérienne et la fermentation des glucides, ainsi que l’aide à la guérison des tissus. Ils y parviennent en diminuant les polysaccharides, oligosaccharides et disaccharides via l’élimination de toutes les céréales, des légumes amylacés, du lactose et des édulcorants autres que le miel. Les légumineuses sont éliminées dans un premier temps. Nous avons constaté que l’utilisation du Specific Carbohydrate Diet™ (SCD) ou de sa variante, le régime Gut and Psychology Syndrome™ (GAPS) comme régime de base, avec l’incorporation des recommandations de fruits et légumes du régime Low FODMAP™ (tableau 1) est une approche efficace. (Voir le tableau 2 pour les ressources sur le régime SIBO.) Le régime Low FODMAP est un régime de traitement du SII qui résulte de l’étude des niveaux de glucides fermentescibles dans les aliments ; il a un taux de réussite de 76 % pour le SII.12 Le régime FODMAP n’est pas spécifiquement conçu pour le SIBO et n’élimine donc pas les sources de polysaccharides et de disaccharides telles que les céréales, l’amidon, les légumes féculents et le saccharose. L’élimination de ces poly- et disaccharides est essentielle dans le SIBO. Dans le SIBO, les glucides bien absorbés, des aliments qui vont habituellement nourrir l’hôte, nourrissent plutôt les bactéries accrues de l’intestin grêle, créant des symptômes et alimentant plus de croissance bactérienne1 (Figure 8).
Tout régime devra être individualisé par essais et erreurs au fil du temps. Fournir un tableau des aliments ou une prescription de régime particulier offre simplement un point de départ.
Les régimes à faible teneur en glucides sont des régimes de perte de poids. Une attention particulière doit être accordée à ceux qui sont à la limite ou en insuffisance pondérale. Si un régime SIBO entraîne une perte de poids excessive, cette stratégie alimentaire devra être modifiée pour permettre une plus grande quantité de glucides. Dans ces circonstances, une ou plusieurs des 3 autres options de traitement décrites dans notre article précédent devraient être envisagées, ainsi que le riz blanc, le glucose et d’autres sources de glucides.
Les probiotiques
Les probiotiques sont une intervention controversée dans le SIBO parce que les lactobacilles ont été cultivés dans le SIBO13 et que l’on craint d’ajouter à la surcharge bactérienne. C’est particulièrement le cas lorsqu’il y a une diminution de la motilité due à un complexe moteur migrateur (CMM) dysfonctionnel. Malgré cette inquiétude, les quelques études sur les probiotiques qui se sont concentrées directement sur le SIBO ont montré de bons résultats, avec un taux d’éradication de 47 % avec Bacillus clausii comme seul traitement14, un taux de réussite de 64 % avec Lactobacillus casei Shirota comme seul traitement15 et une amélioration clinique de 82 % avec Lactobacillus casei et L. plantarum, Streptococcus faecalis et Bifidobacter brevis comme seul traitement16. Le yaourt probiotique contenant Lactobacillus johnsonii a normalisé les réponses cytokines, réduisant l’inflammation chronique de bas grade trouvée dans le SIBO, après 4 semaines de supplémentation.17 Nous avons vu de bons résultats chez nos patients SIBO en utilisant divers probiotiques mono et multi-souches, ainsi que du yaourt maison sans lactose et des légumes cultivés.
Un point clé pour l’utilisation de suppléments probiotiques dans le SIBO est d’éviter les prébiotiques comme ingrédients principaux. Les prébiotiques sont des aliments fermentescibles pour les bactéries qui peuvent exacerber les symptômes pendant le SIBO actif et encourager la croissance bactérienne post-SIBO. Les prébiotiques courants que l’on trouve dans les compléments probiotiques sont les suivants : FOS (fructo-oligosaccharide), MOS (mannan-oligosaccharide), GOS (galacto-oligosaccharide), inuline et arabinogalactane. Les prébiotiques peuvent être tolérés individuellement dans les petites quantités utilisées comme ingrédients de base.
Perméabilité intestinale
Les études examinant le taux de guérison de la muqueuse post-SIBO ont révélé que la perméabilité intestinale se normalisait chez 75 % à 100 % des patients SIBO dans les quatre semaines suivant un traitement antibiotique réussi18,19. Pour ceux dont la perméabilité ne se normalise pas, des suppléments peuvent aider au processus de guérison.
Les plantes mucilagineuses sont traditionnellement employées pour la guérison des muqueuses, notamment Glycyrrhiza glabra (réglisse), Ulmus fulva (orme glissant), Aloe vera et Althea officinalis (guimauve) ; cependant, leur utilisation post-SIBO est controversée en raison de leur contenu en mucopolysaccharides qui pourrait encourager la repousse bactérienne. Les nutriments spécifiques que nous avons utilisés comprennent le colostrum (2-6 g QD), la L-glutamine (375-1500+ mg QD), le zinc carnosine (75-150 mg QD), les vitamines A et D, souvent données sous forme d’huile de foie de morue (1 cuillère à soupe QD), curcumine (400 mg à 3 g QD), resvératrol (250 mg à 2 g QD), glutathion, sous forme de liposomes oraux (50-425 mg QD) ou de précurseur du glutathion, la N-acétylcystéine (200-600 mg QD). Les suppléments sont administrés pendant 1 à 3 mois, ou peuvent être poursuivis à long terme. Des doses plus élevées de curcumine et de resvératrol sont administrées pendant 2 semaines dans le but de déréguler NF-Κβ, un médiateur de l’augmentation de la perméabilité intestinale, suivies par des niveaux de maintien plus modérés.20, 21,22
Prévention
Suppléments
L’acide chlorhydrique bétaïne ou les suppléments amers à base de plantes, qui encouragent la sécrétion d’acide chlorhydrique (HCl)23 peuvent être utilisés pour diminuer la charge des bactéries ingérées. Lorsqu’on envisage une supplémentation en HCl, l’analyse du pH de Heidelberg est l’étalon-or.
Espacement des repas
En plus des agents prokinétiques (abordés dans notre article de janvier 2013), espacer les repas de 4 à 5 heures, en n’ingérant rien d’autre que de l’eau, permet au complexe moteur migrateur (CMM) de balayer l’intestin grêle des bactéries la nuit et entre les repas.24 Nous avons constaté que cela est très utile cliniquement. Si un régime SIBO pauvre en glucides ne corrige pas l’hypoglycémie, cette stratégie devra être modifiée pour permettre des repas plus fréquents.
Les perspectives actuelles sur l’interprétation des tests et les stratégies de traitement seront discutées lors du Symposium SIBO 2014, les 18 et 19 janvier à Portland OR, et seront également disponibles via un webinaire en direct et enregistré (www.sibosymposium.com).
Allison Siebecker, ND, MSOM, LAc est diplômée du National College of Natural Medicine (Portland, Oregon), où elle se spécialise dans le traitement de la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) et est professeur adjoint de gastroentérologie avancée. Elle écrit actuellement un livre sur le SIBO. Visitez son site Web éducatif sur le SIBO à l’adresse www.siboinfo.com.
Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, pratique la naturopathie depuis son diplôme de la National University of Natural Medicine (NUNM) en 1978. Il est professeur à la NUNM depuis 1985, où il enseigne une variété de cours, mais se concentre principalement sur la gastro-entérologie et la médecine physique gastro-intestinale. Ses stages cliniques sont particulièrement appréciés des étudiants en doctorat de la NUNM. En plus de superviser les rotations cliniques, il maintient également une pratique à temps partiel à 8Hearts Health and Wellness à Portland, Oregon.
Il est un conférencier international populaire lors de séminaires de médecine fonctionnelle, présente des webinaires, écrit des articles pour NDNR et la Townsend Letter et est fréquemment interviewé sur les questions de santé et de maladies digestives. Il est l’auteur du manuel médical Functional Gastroenterology : Assessing and Addressing the Causes of Functional Digestive Disorders, deuxième édition, 2017, qui est disponible sur amazon.com. En 2010, il a cofondé le SIBO Center au NUNM, qui est l’un des quatre seuls centres aux États-Unis pour le diagnostic, le traitement, l’éducation et la recherche sur la prolifération bactérienne de l’intestin grêle. En 2014, il a été nommé l’un des « Top Docs » dans le numéro annuel sur les soins de santé du magazine mensuel Portland et, en 2015, il a été intronisé au Hall of Fame de l’OANP/NUNM.
Dans le domaine de la gastro-entérologie, il a un intérêt et une expertise particuliers pour les maladies inflammatoires de l’intestin (y compris la colite microscopique), le syndrome du côlon irritable (y compris le SII post-infectieux), la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO), la hernie hiatale, le reflux gastro-œsophagien et biliaire (RGO), la dyskinésie biliaire et les états chroniques de nausées et de vomissements.
De nombreux patients adressés au Dr Sandberg-Lewis souffrent de troubles digestifs qui ont défié tout diagnostic et toute résolution efficace. Souvent, ces patients désirent des options de traitement naturopathique à la place des traitements qu’ils ont subis auparavant. Il comprend les maladies du tractus gastro-intestinal, mais peut aussi évaluer la fonction et souvent trouver des traitements efficaces pour retrouver un équilibre dans le système digestif.
Le Dr Sandberg-Lewis vit à Portland avec sa femme, Kayle. Il s’intéresse à la mandoline, à la guitare et à la voix ; au ski de fond ; à l’écriture et aux conférences.
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