Free Press

A tüdőalveoláris proteinózis (PAP) egy tüdőbetegség, amelyet a surfactantból származó lipoproteinszerű anyag abnormális intraalveoláris felhalmozódása jellemez.

A képalkotás során a PAP klasszikusan a CT-n a tüdő őrült burkolási mintázatával társul, bár ez a nem specifikus lelet ritka okozója.

Epidemiológia

A pulmonalis alveoláris proteinosis ritka és általában fiatal és középkorú felnőtteknél (20-50 éveseknél) jelentkezik6,7. A dohányzás erősen összefügg a betegséggel, és a dohányosoknál elismert férfi predilekció (M:F ~2:1) 6, ami a nemdohányzó betegeknél hiányzik 4.

Ha a betegség 1 éves kor előtt jelentkezik, összefüggés van a thymus alymphoplasiával 6.

Klinikai megjelenés

A klinikai megjelenés általában nem specifikus légúti tünetekkel, például dyspnoéval vagy minimálisan produktív köhögéssel jár. A betegek körülbelül egyharmada tünetmentes lehet. Gyermekeknél a tünetek gyakran kevésbé egyértelműen légzőszervi jellegűek, gyakrabban fordul elő hasmenés, hányás, sikertelenség, sőt cianózis is6. A tünetek hátterében állhatnak szuperaddicionális opportunista fertőzések is (lásd alább). A tünetek közé tartozik az auskultációs recsegés, a bütykök vagy a cianózis.

Patológia

A PAP megértése az idők során jelentősen fejlődött.

A PAP-t eredetileg az alveolusokat kitöltő, amorf, periodikus savas-Schiff (PAS) festésű (+) lipoproteinszerű anyag szövettani leletei határozták meg, viszonylag normális háttér-tüdőarchitektúra mellett.11. Miután felfedezték, hogy a PAS(+) anyag a pulmonális surfactantból származó törmelék, világossá vált, hogy a PAP a surfactant turnover zavarát jelenti 12.

A közelmúltban a PAP több okozó tényezőjét is feltárták. Az alveoláris makrofágokat, a surfactant homeosztázis kulcsát, a granulocita-makrofág-kolónia-stimuláló faktor (GM-CSF) szabályozza. A GM-CSF-fel szembeni szerzett autoimmunitást ma már a felnőttkori PAP leggyakoribb okának tartják 4,12. Az alveoláris makrofágok károsodott működését okozó, egyidejűleg fennálló tüdőbetegségek szintén a PAP másodlagos formájához vezethetnek. Sokkal ritkábban olyan genetikai mutációk, amelyek fenotípusosan abnormális surfactantot vagy GM-CSF-et eredményeznek, a PAP súlyos veleszületett formáját okozzák 12 .

A PAP tehát három nagy kategóriába sorolható:

• autoimmun: korábban idiopátiás vagy elsődlegesnek nevezték, az esetek 90%-át
  • más néven felnőttkori vagy szerzett
  • IgG antitestek a GM-CSF ellen
• másodlagosnak: 5-10%-ban más kiváltó betegségben
  • hematológiai malignitásokban
    • leggyakrabban myeloid eredetűekben fordul elő 13
      • gyakoribb CML-ben szenvedő betegeknél, mint CML-ben szenvedőknél. AML-eseknél
  • inhalációs tüdőbetegség
    • szilícium-dioxid (úgynevezett szilikoproteinózis)
    • titánoxid
  • immunhiány/immunszuppresszió (pl.pl. HIV/AIDS és vérképző őssejt-transzplantáció után 13) egyidejűleg fennálló fertőzéssel, pl. nocardiosis, aspergillosis, PCP
• veleszületett:
• kezeletlenül hagyva rossz a prognózis (tüdőtranszplantáció)
• kezeletlenül hagyva rossz a prognózis (tüdőtranszplantáció)
• lehet egy különálló entitás, más néven csecsemőkori krónikus pneumonitis
• az SP-B-t kódoló gének mutációja miatt, SP-C, vagy a GM-CSF receptort 8,9

Noha a képalkotás, a bronchiális lavage és a köpetvizsgálat erősen utalhat a diagnózisra, néha tüdőbiopszia szükséges 4,6.

Markerek

• emelkedett akut gyulladásos markerek, pl. laktát-dehidrogenáz (LDH) 4
• (+) BAL vagy szérum anti-GM-CSF antitestek 12

Radiológiai jellemzők

A radiológiai jellemzők általában sokkal súlyosabbak, mint azt a klinikai megjelenés sugallná 6.

Röntgenfelvétel

A mellkasi röntgenfelvétel eredményei nem meggyőzőek 2. A leletek változóak lehetnek, beleértve a 4,6:

• denevérszárnyas tüdőhomályokat:
  • bilaterális centrális szimmetrikus tüdőhomályok relatív apikális és costophrenicus szög kímélettel
  • tüdőödémára emlékeztető
  • leggyakoribb megjelenés felnőtteknél
• diffúz kis méretű tüdőhomályok
  • miliáris mintázatra emlékeztető
  • gyermekeknél gyakoribb
• terjedt diffúz konszolidáció
• retikulonoduláris homályok

Pleurális folyadékgyülemek, a cardiomegalia és a lymphadenopathia általában nem jellemző a szövődménymentes PAP-ra.

CT

A pulmonális alveoláris proteinosis megjelenését HRCT-n két fő jellegzetesség jellemzi:

1. az interlobuláris és intralobuláris szeptumvonalak sima megvastagodása, és
2. őrleményes üveges homályok

E két jellegzetesség kombinációját nevezzük őrült burkolási mintának, amely bár igen jellemző, nem patognomikus. Emellett tüdőkonszolidáció is kimutatható.

A tüdőelváltozások foltos vagy földrajzi eloszlásúak, és kissé az alsó lebenyekre hajlamosak lehetnek 2.

A talajüveges opacitás jellemzően a terápiás bronchoalveoláris lavage után megszűnik, bár a szeptum megvastagodása fennmaradhat10.

A tüdőfibrózis megállapítása nem jellemző a felnőttkori PAP 2-re, bár gyakoribb az újszülöttkori betegségben 12.

Kezelés és prognózis

A standard kezelés magában foglalja a terápiás teljes tüdő bronchoalveoláris mosást az alveoláris anyag eltávolítására, bár ennek szerepe gyermekeknél kevésbé biztos 6. GM-CSF-pótlást alkalmaztak változó hatékonysággal 12.

A prognózis változó, a javulástól (kezeléssel) a krónikus és terminális lefolyásig terjed. Felnőtteknél 30%-os 2 éves halálozásról számoltak be a bronchoalveoláris lavage rutinszerű alkalmazása előtt 6. Az 5 éves halálozás mára körülbelül 5%-ra csökkent 4. Gyermekeknél ez a szám sokkal magasabb a bronchoalveoláris lavage csökkent hatékonysága miatt 6.

Kettős tüdőátültetést alkalmaztak a PAP kezelésében, bár a betegség kiújulhat 4.

Szövődmények

• szupplementált fertőzés: különösen a Nocardia asteroides sp. 1, bár sok más is létezik
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovírus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberkulózisos és nemtuberkulózisos)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• tüdőfibrózis (≈30%-ban fordul elő)

Differenciáldiagnózis

A specifikus minták képalkotó differenciáldiagnózisa a következő:

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliaris opacities
• batwing pulmonalis opacities
  • pulmonalis ödéma: pleuralis folyadékgyülem és cardiomegalia általában hiányzik a PAP-ban

.