慢性心不全（CHF）の特徴的な症状として、初期の疲労や最小限の労作での呼吸困難を伴う運動不耐症があります。 また、日常生活動作能力の低下や生活の質（QoL）の低下も関連する。 左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）と駆出率が維持された心不全（HFpEF）の両患者は、死亡率の上昇など予後不良の危険因子を持つ1
CHFと持続性心房細動患者では、運動能力は洞調律の人よりも損なわれる傾向にある。 これは、ピーク酸素摂取量（VO2）の減少によって典型的に反映され、例えば、洞調律のCHF患者における15.2ml/kg/分に対して、CHFとAF患者では13.4ml/kg/分である。2、3 運動能力に関して、ピークVO2の低下は、カルボディオキシンに対する換気の勾配（VE/VCO2）ではなく、AFの独立予測因子である。 さらに、Women’s Health Studyの最近の観察によると、最近の心房細動の女性では、肥満、高血圧、喫煙、糖尿病などの危険因子が後のCHFの予測因子となることが示されている。 4,5
心房細動における運動トレーニング、禁煙、高血圧のコントロールなどの適切な治療でこれらの危険因子に対抗することは、CHFの発症を防ぐのに役立つだろう。6
このレビューにおいて、我々はCHFと心房細動患者の心臓リハビリに関する実践的な指針を示すことを目指すものである。 有病率と予後
AF は最も一般的な臨床的持続性不整脈であり，先進国では発生率と有病率が高く，20 歳以上の成人の約 3 %に発生する6。-高血圧、 CHF、 冠動脈疾患、 心臓弁膜症、 肥満、 2 型糖尿病、 心筋症、 先天性心疾患、 長期持久運動、 慢性腎臓病など、 多くの修正可能、 非修正可能な危険因子が背景にある6、 7、 10。-12
AF は、特に持続的または永続的な場合、CHF 患者の少なくとも 20 % に存在し、有病率は本症の重症度とともに増加します13,14。 CHF と心房細動は共通の病態生理を持ち、構造的な心臓リモデリング、神経ホルモン機構の活性化、左心室機能の速度関連障害などのメカニズムにより、互いに悪化させる可能性があります16,17。 CHF と心房細動は同時に起こることが多いため、 心房細動はほとんどの CHF 患者、 特に高齢の HFpEF 患者に最終的に起こる。18,19 さらに、 疫学的データから、 心房細動を持つ人は持たない人に比べて CHF を発症するリスクが 10 倍高くなることが示唆されている
通常、 心房細動治療の焦点にはアブレーションと薬理療法の最適化などがあるが、 この状態を完全に治療するにはこれらのアプローチでは十分ではないかもしれない。 十分なCHF予防を含む患者の全体的な管理が必要である19。
慢性心不全と心房細動患者における運動トレーニング
運動トレーニングの生理学
健康な人に対する運動トレーニングプログラムは、Fick方程式-ピーク酸素摂取量（VO2）=心拍数（CO）×動静脈酸素差（a-vO2）-の中枢と末梢の決定要因両方を改善し、従って心機能だけでなく骨格筋機能も改善する(20)。
最近のレビューでは、ピークVO2は、CHF患者では健常者よりも約35%低く、HFrEFとHFpEFの患者では同様の大きさの障害があると述べられています21。さらに、AFはHFrEFとHFpEFの両方で低い運動能力と関連しています2、3、22。 HFpEFと診断された1,744人の患者のうち239人に心房細動が認められた画期的な研究では、心房細動があるとピークVO2が1.8ml/kg/分と有意に低いことが明らかになりました。
CHFでは一般的にトレーニングでストローク量を変更できないため、一部の患者では心拍数を高くして心拍出量を増加させることがあります23。 21
HFpEFとHFrEFの両方(特に前者)において、内皮機能、エルゴ反射活性化、血管拡張能などの末梢因子の役割は、運動不耐性の根底にある重要な因子である 21,24-26 これらの患者には、特に体力トレーニングが有効であろう。 一般に、有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせは、ピークVO2のこれらの中枢および末梢決定因子を積極的に修正することになる。 臨床的に安定したCHF患者は、心臓リハビリテーションの優れた候補者である。
心臓リハビリテーションプログラムを開始する前に、安全性、運動能力、予後を評価するために、ガス交換分析を伴う心肺運動負荷試験（CPET）を実施する必要がある32。 33
CHFと心房細動を有する患者とCHFのみの患者で、CPETを実施し心臓リハビリテーションを開始することに基本的な違いはない。 CPET評価は、体力や心肺・筋肉系の機能を評価するためのゴールドスタンダードな方法と考えられているが、多くの施設では、心臓リハビリテーションを行う際に、通常、段階的運動負荷試験は行われない。 このような場合、リハビリテーションのための強度を得るために、別の評価方法を用いることができる。 これらについては後述する。
International Classification of Functioning, Disability and Healthが示唆しているように、運動能力、QoL、日常生活動作、二次予防に焦点を当てた個人別の方法で運動を処方することが重要である。31 したがって、臨床医は患者の心理社会、病態生理、環境、職業要因を評価して、その人のニーズと現実的目標に合わせたものを用意すべきである。 患者が楽しめる活動を選択することで、リハビリテーションプログラムが終了しても、身体活動をよりよく継続できる可能性があります。 さらに、呼吸器疾患、糖尿病、肥満、筋骨格系障害などの併存疾患は、運動パフォーマンスを制限する可能性があるため、運動を処方する際には、臨床医は併存疾患を考慮すべきである
トレーニングの効果は、身体の酸素運搬、使用、分配能力を反映するピークVO2によって測るのが最も良い。 トレーニング効果を評価する他の基準としては、サブマキシマムパフォーマンステスト、日常生活動作の能力、自立度の向上、仕事を続けられること、社会活動に参加できること、などを挙げることができる。 これらの重要な変化は、ピークVO2が大幅に増加しなくても起こりうる。
トレーニングの強度、期間、頻度、様式
AF患者の運動には、安静時だけでなく運動時にも適切なHRコントロールが基本条件であることに注意する必要がある。 心房細動における心拍および/またはリズムのコントロールの利点とリスクを徹底的に議論することは、このレビューの範囲外である。 その代わりに、このレビューでは、最適な薬物療法を受けている患者に対するトレーニングの原則に焦点を当てる。 さらに、先行研究では、より緩やかな HR コントロール (すなわち、安静時のレートが 110 bpm 以下) は、より厳格な HR コントロールと比較して転帰に変化はなく、ペースメーカーの必要性の低減と関連していることが示されている36,37 。 患者によっては、欧州心臓病学会のガイドラインで、リハビリテーションを含む様々な状況下でHRを十分にコントロールするために、場合によってはペースメーカーと組み合わせたHRコントロール薬の戦略を推奨している38
トレーニングプログラムの主な要素は、強度、時間、回数、様式であり、その適用方法は患者の臨床状態によって異なる(表2)。 トレーニングセッションは、適切なウォームアップ (例: 10分間のカリステニックエクササイズ) で始まり、クーリングダウン (例: 10分間のストレッチと呼吸法) で終了する必要がある。 一般に、動的運動（トレッドミルやアームエルゴメーターによる大筋群の運動、サイクリング、ステップ、ローイング）をピークVO2の40～80％の強度で週3～5回、少なくとも30分行えば、有酸素運動能力の向上が得られる30 この範囲は運動様式、すなわち、間隔トレーニングや連続トレーニングの時間帯によって異なる。 安定したCHF患者では、ピークVO2の85-95％のトレーニングが最適と言われています39。しかし、モチベーションや不安などの影響因子を考慮して、個々の患者がこの高い割合で効果的に実施できるかどうかは疑問が残ります
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