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肺胞タンパク症（PAP）は、サーファクタント由来のリポタンパク性物質の肺胞内への異常蓄積を特徴とする肺疾患である。

画像診断では、PAPは古典的にCT上の肺狂舗装パターンを伴うが、この非特異的所見の原因はまれである。

Epidemiology

肺胞タンパク症は稀で、通常は若年および中年（20-50歳）6，7に発症する。 喫煙は本疾患と強く関連しており、喫煙者では男性優位性（M：Fが～2：1）が認められ6、非喫煙者では認められない4.

1歳前に発症した場合、胸腺リンパ球増殖症との関連がある6.

臨床症状

臨床症状は、通常、呼吸困難や最小限の咳などの非特異的な呼吸器症状で現れます。 約3分の1の患者は無症状である。 小児では、下痢、嘔吐、成長障害、チアノーゼなどが多く、呼吸器系の症状はあまりはっきりしないことが多い6。 また、日和見感染症が重なることで症状が出ることもあります（下記参照）。

病理学

PAPの理解は、時間とともにかなり発展してきた。

PAPは当初、肺胞を満たす無定形のPAS染色（+）リポ蛋白質の組織所見によって定義されたが、背景の肺構造は比較的正常である11。 PAS(+)物質は肺のサーファクタントに由来する破片であることが発見され、PAPはサーファクタントのターンオーバーの障害であることが明らかとなった12。 肺胞マクロファージは、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子(GM-CSF)によって制御され、サーファクタントのホメオスタシスの鍵を握っている。 GM-CSFに対する後天性自己免疫は、現在、成人におけるPAPの最も一般的な原因であると考えられています4,12。 肺胞マクロファージの機能低下を引き起こす肺疾患の併発も、二次性PAPの原因となることがあります。 さらに稀に、表現型的にサーファクタントやGM-CSFに異常をもたらす遺伝子変異が、重度の先天性PAPの原因となることもある12。

したがって、PAPは大きく3つのカテゴリーに分けられる：

• 自己免疫性：以前は特発性または原発性と呼ばれ、90％の症例は
  • 成人または獲得
  • GM-CSF

  に対するIgG抗体とも呼ばれる、

• 二次性：。 5-10%は他の前駆症状を持つ人に見られる
  • 血液の悪性腫瘍
    • 骨髄系に最も多い 13
      • CMLの患者では、他の患者より頻度が高い。 AML
  • 吸入性肺疾患
    • シリカ（シリコプロテイン症として知られている）
    • 酸化チタン
  • 免疫不全/免疫抑制（例．HIV/AIDS、造血幹細胞移植後など） 13）感染症が併存している場合（例. ノカルジア症、アスペルギルス症、PCP
• 先天性のもの。 2％
  • 新生児期に発症する。
  • 放置すると予後不良（肺移植）
  • 乳児期慢性肺炎とも呼ばれる別種である可能性がある
  • SP-Bをコードする遺伝子に変異があるためである。 SP-C、またはGM-CSF受容体 8,9

  画像診断、気管支洗浄、喀痰検査で強く診断できるが、肺生検を必要とする場合もある 4,6.

  Markers

  • elevated acute inflammatory markers, ex.lactate dehydrogenase (LDH) 4
  • (+) BAL or serum anti-GM-CSF antibodies 12

  Radiographic features

  A general rule, radiographic features are often much severe than the clinical present would suggest 6.1

  LDH の上昇を認める。

  Plain radiograph

  Chest radiograph findings are inconclusive 2. 4,6:

  • batwing pulmonary opacitiesを含め、所見は変動することがある。
    • 相対的な頂角と肋骨角が保たれている両側の中心対称性の肺混濁
    • 肺水腫を思わせる
    • 成人に最もよく見られる外観
  • び漫性の小さな肺混濁。 肺水腫
    • 粟粒状パターンを思わせる
    • 小児に多い
  • 広範囲拡散性混濁
  • 網様体節性混濁

  胸水がある場合。 心肥大やリンパ節腫脹は、通常、合併症のないPAPの特徴ではありません。

  CT

  HRCT 上の肺胞蛋白症の外観は、主に次の2つの特徴がある：

  1. 肺間および小葉内隔線の滑らかな肥厚、および
  2. ground glass opacities

  これら2つの特徴の組み合わせはcrazy paving patternと呼ばれるが、非常に特徴があるが病名にはならない。

  肺の変化は斑状または地理的に分布し、やや下葉に偏ることがある 2.

  地上ガラス混濁は治療的気管支肺胞洗浄後に通常消失するが、隔壁肥厚が残ることがある 10.

  肺線維症は成人のPAP2には典型的ではないが、新生児ではよく見られる 12.

  治療と予後

  標準的な治療としては肺胞物質を除去するための全肺気管支肺胞洗浄があるが、子供での役割はあまり確実ではない 6.治療と予後 1)肺胞を除去するための治療的気管支肺胞洗浄があるが、子供はその必要はない 2) 肺線維症は、成人ではよく見られるが、成人ではあまり見られない 3) 肺胞の繊維化（planet）にはあまり効果がない。 GM-CSFの補充は効果に差がある12.

  予後は様々で、（治療による）改善から慢性・終末期まである。 気管支肺胞洗浄のルーチン化以前は、成人の2年死亡率は30％と報告されていた6。 5年後の死亡率は、現在では約5％に減少している4。 小児では気管支肺胞洗浄の効果が低下しているため、この数値ははるかに高くなる6.

  PAP の治療には両肺移植が行われているが、再発することがある4.

  Complications

  • superimposed infection: 特にNocardia asteroides sp. 1, アスペルギルス属
  • カンジダ属
  • クリプトコッカス・ネオフォルマンス
  • シトメガロウイルス（CMV）
  • ヒトプラズマ・カプスラタム
  • マイコバクテリア（結核菌および非結核菌）

  ベクター

  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae

  肺線維症（≒30％に発生）

鑑別診断

特定のパターンに対する画像鑑定の考察は以下の通り。

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • pulmonary edema: PAP

  では胸水と心拡大は通常認められません。