CASE REPORTS
Joint disorder: Hellen Cordeiro CorrêaI; Ana Carolina Stevaneli FreitasI; Anísio Lima da SilvaII; Túlio Kalife CoêlhoIII; Daisilene Baena CastilloIV.の1症例報告。 Gustavo Helder VinholiV
Idds, MSc, PhD, Full Professor, Discipline of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIDDS, MSc, PhD, Full Professor, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Dr. Dental School, Dental School, Reproduced Dental and Storstontic de Rental de Restorative Dental de Restorative Dental de Sul, Mato Grosso do Sul, MS, Brazil Dr, Dental School, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IIIDDS, MSc, Full Professor, Department of Restorative Dentistry and Prosthodontics, Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brazil
IVDDS, MSc, MSd, ブラジル・カンポグランデ州・パンタナル地域開発大学歯学部咬合学教室・正教授
VDDS、マトグロッソ・ド・スル連邦大学歯学部修復歯科・補綴学教室・咬合学教室・助教授。 顎関節の内部障害は、顎関節症全体の8％を占め、その有病率の低さから、正確な診断と治療の確立が困難な状況です。 本稿では，18歳白人女性で，3年前から右顎関節の激痛と右方偏位を伴う開口制限（最大切歯間開口29mm）を主訴に当院口腔顔面痛外来に来院した患者の症例を紹介する． 詳細な臨床問診の結果、開口制限を伴う非還元性椎間板変位という診断仮説が立てられた。 治療法としては、右顎関節に麻酔薬を関節内に注入し、その後、患側顎関節の完全な並進運動を妨げている関節円板を再捕捉するための顎運動療法が提案された。 顎運動後の評価では，右側への偏位，クリック感，開口制限，疼痛はなく，開閉による顎運動の再確立を認めた． この患者は6ヶ月間隔で経過観察された。 治療後2年経過した時点で再評価を行ったところ，下顎骨の可動域は補助なしで54mmまで拡大し，クリック感，右への偏位，トライズム，顎関節の痛みもなく，病態の再発を伴わない治療法の成功が示唆された． 顎関節症． 椎間板変位．
はじめに
顎関節症（TMD）とは、口腔領域の関節と筋肉の臨床的問題の大きなスペクトルを含む総称であり、これらの機能不全は主に顎関節（TMJ）の痛み、音および顎の機能の不規則または制限によって特徴づけられる。 顎関節症は、筋骨格系およびリウマチ系の疾患の1つであり、顔面部の非歯痛の重要な原因となっています2,4。 顎関節の問題は、顎関節症の概念を発展させる最初の焦点であった。 Costen3 (1997)の研究は、顎の遠位変位に関連する多くの症状を挙げ、この病因を歯の喪失後の口開きの大きな減少に帰着させたため、この研究ラインの最初の印となりました。 そのずっと前の50年代には、顎関節症の症状や徴候の最も頻繁な原因であると考えられていた咀嚼筋に関心が向けられていた7。 その後、80年代には、関節の障害が顎関節症の最も一般的な要因であると報告されたが、現在では、さまざまな機能不全が顎関節と咀嚼筋に別々に、または一緒に作用して病態を引き起こすことを多くの著者が肯定している2。 この調査によると、ブラジルでは約800万人が何らかの顎関節症を患っており、そのうちの90％が20歳から45歳の女性であるという。 Dworkin and LeResche5 (1992)によると、顎関節症は3つのタイプに分類される。 1. 咀嚼筋障害：筋障害と開口制限を伴う筋障害、2.顎関節内部障害：縮小を伴う椎間板変位、開口制限を伴う非縮小椎間板変位、開口制限のない非縮小椎間板変位、そして3.顎変形症である。 変性疾患：変形性関節症、変形性関節症。
科学的定義では、開口制限を伴う非減少性椎間板変位とは、本来の椎間板が顆頭と関節窩の間の位置から前方、内側、側方に移動して、開口制限を伴う状態です2,4,5。 複数の著者によれば2,4,5,11、この病態は予兆となる徴候や症状を呈するとされています。 開口制限の既往歴、補助具なしの最大開口幅が35mm以下、補助具ありの最大開口幅が補助具なしの開口幅に対して4mm以下、顎を矯正せずに患側へ移動した場合の開口制限、関節音の欠如（患者は通常、患側顎関節の相互クリック音を報告するが、顎をロックすると中断された）、顎運動時および硬いものを咀嚼している時の耳前部痛、触診時および患側顎関節機能検査時の疼痛などです。 しかし、上記の著者ら2,4,5,11によれば、これらすべての徴候や症状が認められる場合、診断のために画像検査を補完する必要はないとしています。 本稿では、3年前から右顎関節の激痛と開口制限のため当院の顔面痛・顎関節症外来を受診し、臨床症状から非減少性椎間板変位による開口制限と診断された若年患者の症例を紹介します。
MATERIAL AND METHODS
18歳の白人女性患者が、右耳前部の激痛、開口制限（最大切歯間開口29mm）、右側に偏位する顎運動を訴え、ブラジルのMato Grosso do Sul連邦大学歯学部顔面痛・TMD外来に来院した（Fig. 1）. 痛みは強いものから始まり、最後の痛みは受診の45日前に起こった。 患者は過去3年間これらの症状に悩まされていたと報告している。 右耳に脈打つような痛みとひりひりする痛みが週7日の頻度で出現するとのことであった。 痛みは朝から夜まで続いた。 患者は、硬いものを噛んだり、下顎骨の機能や麻痺をしたときに痛みの強さが増すと知らせてきた。 1573>
詳細な問診の結果、開口制限5を伴う非減少性椎間板変位という診断仮説が立てられた。 治療法としては、右顎関節に麻酔薬を関節内に注入し、その後、顎関節の完全な移動運動を妨げている関節円板を再捕捉するための顎運動療法が提案された2。 フェリプレシン（0.03 IU/mL; Citanest®; Astra Química do Brasil Ltda., São Paulo, SP, Brazil）入り3％プリロカインを、長い針のついたCarpule注射器（Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ）で1.8 mLカートリッジに入れて患者に浸潤した（図2）。 適用した手技は、Nitzanら9 (1991)が提案した関節穿刺手技を改良したもので、吸引用クライスター – パイプを使用せずに麻酔液の浸潤を行うものであった。 トラガスラインは目の縁で区切られ、最初のデマケーションはトラガスから10mm離れ、引いたラインの0.5mm下に行われた。 麻酔液が関節腔の上部区画に導入されるように、処置の間中、患者は口を開けたままにしておき、空いたまま顆頭を前方に位置させた。 麻酔処置の後、顎を操作して、前方に位置し縮小していない関節円板を再捕捉した。 受動的な操作は反時計回りの動きで行われた。 1573>
顎運動後の新たな評価では、逸脱、クリック、トライズム、痛みなしに開閉口を伴う顎運動が再確立されました（図3）。 下顎骨の可動域は補助なしで51mmで、右顎関節に痛みはなかった。 治療の補足として、2日間の連続使用中に顎を完全に前方に維持し、ディスク本来の解剖学的な「蝶ネクタイ」の形状を回復するために、同じセッションでフロントプラッタを作製しました。 選択的阻害型の非ホルモン性抗炎症薬（アルコキシア®; 90 mg; Merck Sharp & Dohme, São Paulo, SP, Brazil）を1日1回7日間処方し、右顎関節に10分間の冷凍療法を7日間、1日3回実施しました。 治療後2年目に再評価したところ、下顎の可動域は54mmに拡大し、クリック感、右への偏位、トライズム、顎関節の痛みもなく、病態の再発を伴わない治療法の成功を示していた（図4）
DISCUSSION
この治療法は、内部顎関節症に対する新しい保存手術の方法である。 過去に、椎間板変位と顎三乗の症例で、包帯、温熱療法、物理療法、凍結療法、薬剤などを用いて保存的に治療され、望ましい結果に至らなかったものが外科に紹介され、椎間板固定術や顎関節形成術など、より積極的な処置が行われた15.
本症例の治療方法は、保存治療と外科的な処理の間の中間手段として浮上した。 この治療法の利点は、適用される手技が単純であること、また、完全に可逆的であること、低コストであること、歯科医院で実施可能であることである。 上顎の関節腔を洗浄することにより、関節に作用する炎症性メディエーターが除去されるため、痛みが軽減されます12。 関節内癒着が解消されることで顎の可動性が向上し14、椎間板の可動性が改善され、椎間板の前方位置による機械的障害が軽減されます8。 顎の操作は、椎間板の再捕捉、あるいは少なくともその癒着を断つことを目的としており、これにより副鼻腔液による潤滑の回復と持続的な炎症液の吸収が期待される2,11。
治療の補完として、前額部は顎を前進させた状態でブロックし、被殻靭帯を安定させ、その結果、二層膜領域のリモデリングを行い、以前の凹部の延長とその中央部分の圧縮によって、ディスクがその元の解剖学的「蝶ネクタイ」形を回復することを可能にします6、10, 11, 13. この論文で紹介した症例では、治療アプローチが成功し、顎関節の内反変形に伴う症状の改善と下顎の可動域の拡大が見られました。
結論 提案した治療プロトコルを受けた患者の効果的な改善と回復を観察することができました。 顎関節症と口腔顔面痛の外来診療における患者の特徴。 Rev Lat Am Enfermagem. 2005;13(5):686-91.
2- カールソンGE、マグヌッソンT、ギマランイスAS. 一般歯科診療所における顎関節症の管理． シカゴ クインテッセンス; 2006.
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Corresponding address:
グスタボ・ヘルダー・ヴィンホリ
Departamento de Odontologia Restauradora e Prótese
Faculdade de Odontologia “Albino Coimbra Filho”, UFMS
Av. Senador Filinto Müller, s/nº – Bairro Vila Ipiranga – Caixa Postal 549
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e-mail: [email protected]
Received: 2008年6月4日
修正。 2008年8月30日
受理されました。 2008年10月7日
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