Och även om toriska intraokulära linser anses vara ett ”premiumalternativ” – ett alternativ som kan ha en djupgående inverkan på patientens syn – innebär de betydligt färre potentiella visuella kompromisser än premiumalternativ som multifokala IOL:er. De kräver dock att man anstränger sig lite extra och hanterar enstaka fallgropar. Med detta i åtanke svarar flera kirurger med stor erfarenhet av att implantera toriska IOL:er på 11 viktiga frågor för att se till att du får nöjda patienter med toriska IOL:er.
1. Vad ska jag använda för att bestämma torisk styrka och orientering?
Y. Ralph Chu, MD, grundare och medicinsk chef för Chu Vision Institute i Bloomington, Minnesota, och adjungerad docent i oftalmologi vid University of Minnesota, säger att den mest kritiska mätningen när man implanterar en torisk lins är topografin. ”Det definierar inte bara omfattningen av hornhinnans astigmatism på den främre hornhinneytan, utan hjälper också till att definiera typen av astigmatism – regelbunden eller oregelbunden”, säger han. ”När kirurgerna funderar på att implantera en torisk IOL måste de gå från att titta på astigmatismen i patientens refraktion till att se vad topografin avslöjar.”
Dr Chu påpekar att det inte räcker med att bara göra keratometri. ”Keratometri är det klassiska sättet att mäta astigmatism, och idag beräknar de flesta av oss linsstyrka med hjälp av avancerade instrument som IOLMaster eller Lenstar som tar hänsyn till keratometri”, säger han. ”Att enbart förlita sig på något som keratometri är dock helt enkelt inte tillräckligt. Hornhinnetopografi är viktigt, särskilt hos patienter som tidigare har genomgått refraktiv kirurgi på hornhinnan.”
George Waring IV, MD, FACS, grundare och medicinsk chef för Waring Vision Institute i Mount Pleasant, South Carolina, anser att det är viktigt att basera valet av torisk lins på minst två mätningar. ”För att mäta storlek och orientering”, säger han, ”bör du använda optisk biometri och antingen tomografi eller placidobaserad topografi”.
David F. Chang, MD, klinisk professor vid University of California San Francisco och privatpraktiserande läkare i Los Altos, Kalifornien, säger att enligt hans erfarenhet är den enskilt viktigaste faktorn vid beräkning av den toriska korrigeringen att använda Barretts toriska kalkylator. ”Barretts toriska kalkylator använder keratometriavläsningarna från undersökningen och gör sedan en teoretisk justering för astigmatism i den bakre hornhinnan”, förklarar han. ”Barretts toriska kalkylator finns tillgänglig online på webbplatserna för American Society of Cataract and Refractive Surgery och Asia Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons. Den är också integrerad i IOLMaster 700 och Lenstar LS 900 biometrarna.”
Dr Chu tillägger att det vanligtvis inte är nödvändigt att göra mer än två mätningar preoperativt; han gör det endast baserat på den enskilda patienten. ”I vår praktik har vi möjlighet att göra flera mätningar med olika apparater för att samla in mer data om patientens astigmatism”, säger han. ”Detta kan vara till hjälp för att avgöra om vissa patienter är bra kandidater för en torisk IOL, särskilt patienter som tidigare har genomgått synkorrigering med laser. Men åtminstone är en bra hornhinnetopografi viktig vid den preoperativa bedömningen av patienter som söker en torisk IOL.”
2. Spelar den astigmatism som mäts i den manifesta refraktionen någon roll?
”Konventionell visdom säger att man ska bortse från refraktiv astigmatism”, konstaterar dr Waring. ”Vi har dock en annan filosofi i vår praktik, eftersom vi opererar yngre och yngre patienter och behandlar grå starr och dysfunktionella linsersyndrom.
”En anledning till att kirurgerna inte har tagit hänsyn till den manifesta refraktionen är att linsen, som kan bidra till den totala astigmatismen, kommer ut”, förklarar han. ”Vi har dock funnit att den manifesta refraktionen är användbar för att förutsäga det astigmatiska bidraget från den bakre hornhinnan. Den kan ge ledtrådar om hur aggressiva vi måste vara när det gäller att åtgärda astigmatism mot regeln eller snedställd astigmatism. Om någon till exempel har en astigmatism som är mot den ringaste av de två linjerna är det inte ovanligt att man upptäcker den bakre hornhinnans
bidrag i den refraktiva astigmatismen. Detta kan tala om för oss att vi måste behandla den totala korneala astigmatismen mer aggressivt.”
3. Vad gör någon till en dålig kandidat för en torisk IOL?
”Jag skulle undvika att implantera en torisk lins i ett öga med markant oregelbunden astigmatism, där den uppenbara refraktionen inte lyckas neutralisera astigmatismen”, säger dr Waring. ”Oregelbunden astigmatism kan delas in i två typer: sned radialaxel och asymmetrisk bowtie. I ögon med någon av dessa bör en torisk lins användas med försiktighet.
”Om astigmatismen är en asymmetrisk bowtie är det sant att en torisk IOL kan hjälpa till att avveckla den”, fortsätter han. ”Men i ett extremt exempel som keratokonus bör en noggrann diskussion föras med patienten, eftersom han eller hon kanske måste bära en speciell rigid eller hybridkontaktlins efteråt. Genom att implantera en torisk lins i den situationen har man gjort astigmatismen mycket mer optiskt komplex.”
Dr Chu håller med. ”Jag skulle vara försiktig med att sätta in en torisk lins i ett öga med oregelbunden astigmatism”, säger han. ”Det inkluderar ögon med keratokonus eller pellucid marginal degeneration. Om kvarstående astigmatism fortfarande måste korrigeras och patienten behöver en kontaktlins, kan den lins som krävs vara en komplex lins, t.ex. en bi-torisk kontaktlins. Dessa kan vara svårare att anpassa och är dyrare. Man måste tänka på vad som kommer att hända efter operationen om patienten vill ha ytterligare minskning av astigmatismen.”
4. Hur mycket spelar astigmatism på hornhinnans bakre yta roll och hur ska jag ta hänsyn till den?
”Toriska IOL:er har funnits tillräckligt länge för att de flesta av oss ska veta att det finns en komponent av astigmatism på hornhinnans bakre yta som vi måste ta hänsyn till”, säger dr Chu. ”Många mottagningar övergår till instrument som kan titta på både de främre och bakre ytorna av hornhinnan och beräkna den totala hornhinnans styrka. Det är viktigt när vi försöker finjustera resultaten, men vid den första bedömningen måste man åtminstone titta på den främre ytans topografi för att avgöra om man är lämplig för en torisk IOL och dess placering.”
Dr Waring anser att det är viktigt att ta hänsyn till det refraktiva bidraget från den bakre hornhinnan. ”Det är viktigt att förstå hur bakre astigmatism fungerar”, konstaterar han. ”Den tenderar att bete sig på förutsägbara sätt, så i de flesta fall kan man ta hänsyn till den utan att ha en exakt mätning.
”Det stora flertalet människor har naturligt med-the-rule bakre corneal astigmatism”, förklarar han. ”Refraktivt sett skapar det astigmatism som är emot regelverket eftersom den bakre hornhinnan fungerar som en minuslins. Därför måste vi vara mer aggressiva när vi behandlar topografisk astigmatism mot den främre ytan och mindre aggressiva när vi behandlar astigmatism med den främre ytan.
”Det bör dock noteras att patienter som har astigmatism mot strukturen tenderar att vara mer förutsägbara när det gäller att bestämma den bakre hornhinnans bidrag”, fortsätter han. ”Bidraget är mindre förutsägbart när astigmatismen är sned och ännu mer oförutsägbart när den är mot reglerna. Lyckligtvis gör de nuvarande framstegen inom teknik och diagnostik det möjligt för oss att direkt mäta bidraget från den bakre hornhinnan, när det gäller storlek och riktning.”
Dr Chang upprepar att Barretts toriska kalkylator använder keratometriavläsningarna som erhålls vid undersökningen och gör en teoretisk justering för bakre hornhinnans astigmatism. ”Den bakre corneala astigmatismen påverkar inte bara mängden optimal torisk effekt utan även axeln för sned astigmatism”, påpekar han. ”Dessutom har IOL Master 700 nu en ’TK’-programvara som mäter den totala keratometrin genom att kombinera främre och bakre hornhinnans krökning. Den sistnämnda fås genom att kombinera hornhinnans tjocklek, som bestäms av OCT, med de telecentriska keratometriavläsningarna.”
Dr Chang tillägger att en studie av Tiago Ferreira, MD, och kollegor visade att en direkt mätning av den bakre hornhinnans krökning inte gav bättre resultat än om man använde de teoretiska justeringarna i Barretts toriska kalkylator.1 ”I vilket fall som helst”, säger Dr Chang, ”skulle jag definitivt inte ignorera bakre hornhinnans astigmatism. Att använda Barretts toriska kalkylator är mycket viktigt och enligt min erfarenhet mycket tillförlitligt.”
Dr Chu säger att han som kliniker tror att det kanske inte gör någon stor skillnad i utfallet för många patienter att förbise bidraget från den bakre hornhinnan. ”I vår praktik tittar vi ändå på det hos varje patient”, säger han. ”Det är ett steg man måste ta om man vill förbättra resultaten. Det hjälper till att minimera överraskningar och förbättrar andelen patienter som ser bra utan glasögon efter torisk IOL-implantation.”
Dr. Waring tillägger att det är bra att sträva efter att lämna cirka 0,25 D astigmatism med den aktuella strukturen. ”Det beror på att astigmatismen i den främre hornhinnan kommer att förskjutas en liten bit när ögat åldras, från med-the-rule till mot-the-rule”, förklarar han. ”Om man lämnar kvar en mycket liten mängd astigmatism med den rätta kursen hjälper det till att kompensera denna förändring med tiden.”
5. Är bläckmarkeringar tillräckliga för att uppnå exakt intraoperativ inriktning?
Dr Chu påpekar att det är avgörande att få rätt axelorientering. ”En liten procentandel av ögonen roterar lite när patienten går från sittande till liggande läge”, konstaterar han. ”Så att ha en teknik som håller orienteringsaxeln i linje är nyckeln. Jag tror att manuell markeringsteknik fortfarande fungerar i händerna på en erfaren kirurg, men det har skett flera tekniska framsteg som kan öka noggrannheten i inriktningen. I vår praktik använder vi till exempel vägledningssystemet Callisto. (Se bild på sidan 29.)
”Det finns många avancerade system där ute”, fortsätter han. ”Jag gillar den markörlösa tekniken som använder digital inriktning baserad på en preoperativ hornhinnebild som kan tillämpas i realtid under operationen. Studier har visat att dessa tekniker verkligen är mer exakta än manuella markeringsmetoder. Det betyder dock inte att det är dåligt att använda manuell markering. Jag har sett en del anordningar för manuell markering som fungerar bra, och vissa kirurger har goda resultat även om de bara använder anatomiska riktlinjer.”
Dr Chang håller med om att det kan vara mindre bra att förlita sig på markering med pennbläck. ”En studie av Yasushi Inoue, MD, och kollegor2 visade att 28 procent av den genomsnittliga nettoförskjutningen av toriska IOL:er efter ett år beror på kirurgisk förskjutning, snarare än postoperativ rotation”, säger han. ”Kirurgerna i den här studien använde sig av bläckmarkering som utfördes med en spaltlampa preoperativt. Enligt min erfarenhet är digital axelregistrering en stor förbättring jämfört med frihandsmärkning med penna av den
horisontella axeln. Vi använder Zeiss Callisto-system, som registrerar livebilden från Zeiss Lumera 700-mikroskop med en bild som erhålls från
IOLMaster 700-utvärderingen.”
För att säkerställa en noggrann inriktning säger dr Waring att han använder en intrastromal torisk registreringsmarkering som görs med en femtosekundlaser. ”Det håller på att utvecklas system för torisk justering som registrerar preoperativ tomografi till ett intraoperativt märke som görs med en laser, oavsett om det är i hornhinnans plan eller i linsens plan på kapseln”, säger han. ”Förutom att möjliggöra exakt inriktning gör dessa arkiverade, intrastromala femtosekund-registreringsmärken det möjligt för oss att kontrollera på postoperativ dag ett för att bekräfta att linsen verkligen befinner sig i den avsedda positionen. Om patienten någonsin får en synförändring i framtiden kan vi dessutom se om linsen fortfarande är korrekt justerad. Vi använder också en aximeter och en torisk markör för att dubbelkontrollera inriktningen.
”Självklart har intraoperativ aberrometri också en roll i detta sammanhang”, tillägger han. ”Vi använder det för närvarande inte för hantering av astigmatism i vår praktik, främst på grund av ineffektivitet och antalet intraoperativa variabler. Vi använder det fortfarande för ögon som har genomgått tidigare refraktiv kirurgi, men vi använder det mindre ofta även i den situationen, främst på grund av att dagens avancerade formler för beräkning av IOL-effekt är så bra. Formlerna ger utmärkta resultat utan hjälp av aberrometern. Vi har dock respekterade kollegor som förlitar sig mycket på intraoperativ aberrometri, så det är ytterligare ett verktyg i verktygslådan.”
6. Vad kan jag göra intraoperativt för att minimera postoperativ rotation?
Dessa strategier kan hjälpa:
– Var särskilt försiktig när du skapar och stänger såret. ”Noggrann sårkonstruktion och sårstängning är avgörande för att hålla linsen på plats”, säger dr Waring.
– Undvik att använda en dispersiv OVD. ”En dispersiv OVD gör IOL-ytan mer hal”, konstaterar dr Chang.
– Utför en automatiserad kapsulotomi. ”En enhetlig capsulorhexis, när det gäller storlek och form, oavsett om den görs med en femtosekundlaser eller med hjälp av en termisk anordning som Zepto, säkerställer en enhetlig överlappning över kanten av optiken”, påpekar Dr. Waring. ”Det gör det mindre troligt att du kommer att få linsens lutning eller decentrering.”
– Applicera ett lätt bakre tryck på linsens optik efter implantationen. ”Detta hjälper till att se till att optiken och haptiken sitter i den bakre delen av kapseln”, förklarar dr Waring.
– Var noga med att avlägsna all OVD bakom IOL:n med hjälp av spolnings-/aspirationsinstrumentet. Dr Chu påpekar att det är viktigt att få ut all viskoelastik bakom linsen. ”Du måste vänta tills haptiken och linsen har öppnat sig och är stabila inuti påsen”, säger han. ”Det gäller att ha tålamod. När linsen väl har öppnat sig ordentligt ska du se till att all viskoelastik är ute bakom linsen. Att vara uppmärksam på dessa detaljer hjälper till att hålla linsen på plats efter operationen.”
– Lämna ögat mjukt när operationen är avslutad. ”Att blåsa upp kapselpåsen med BSS gör tidig postoperativ rotation mer sannolik”, säger dr Chang.
7. Vad behöver patienten veta?
Kirurgerna påpekar att patienterna bör informeras om att en postoperativ korrigering kan bli nödvändig, även om det är osannolikt. Dessutom påpekar Dr. Waring att man noggrant måste utbilda patienten om att undvika postoperativt inre eller yttre tryck på ögat. ”Det inkluderar att inte utöva något tryck på ögat under den tidiga postoperativa perioden”, säger han.
8. Hur mycket postoperativ rotation bör utlösa en korrigering?
Dr. Chang säger att det är mycket säkert och enkelt att rotera en felställd torisk IOL i operationssalen under de första veckorna efter operationen. ”Ändå är det många kirurger som inte erbjuder sina patienter detta alternativ”, konstaterar han. ”Det berövar dessa patienter ett bättre refraktivt resultat.”
Dr Chang påpekar att en av hans studier, som han var medförfattare till tillsammans med sin partner, Bryan Lee, MD, visade att även under idealiska omständigheter kan en torisk IOL rotera utanför axeln postoperativt.3 Studien visade också att inte alla toriska IOL har samma rotationsstabilitet. ”Vår jämförande studie av toriska monofokala IOL:er visade att AcrySof-plattformen roterade betydligt mindre än Tecnis-plattformen”, säger han. ”Som ett resultat av denna studie studerade Johnson & Johnson Vision noggrant olika konstruktionsändringar för att minska rotationen hos den toriska IOL:n Tecnis. Dessa ändringar godkändes nyligen och införlivades i alla deras monofokala toriska IOL.” (Tecnis Toric II, som har dessa nya konstruktionsdetaljer, godkändes just i mitten av december.)
So: Hur bestämmer man att en torisk IOL är tillräckligt feljusterad för att den ska behöva roteras igen postoperativt? Dr Waring säger att han har en låg tröskel för att gå tillbaka för att korrigera linsens justering – om flera villkor är uppfyllda. ”För det första måste problemet vara resultatet av linsrotationen”, säger han. ”För det andra måste det orsaka en betydande minskning av patientens okorrigerade syn som kan neutraliseras refraktivt. För det tredje måste patientens syn vara nära en sfärisk motsvarighet till plano. För det fjärde måste vi tro att problemet kan lösas genom en enkel omplacering av linsen. Men det är sällan vi behöver göra detta med hjälp av de kirurgiska tekniker som jag har beskrivit.”
Dr Chu säger att hans patienter med toriska linser är patienter med refraktiv kirurgi, och det påverkar hans beslut. ”Vi behandlar inte bara en refraktion”, säger han. ”Vi fokuserar på hela patienten och hur patienterna fungerar i sina liv och frågar om de är nöjda med resultatet.”
”Naturligtvis är patientens åsikt viktig”, instämmer dr Waring. ”Vi tror dock att om vi optimerar det refraktiva resultatet, även om patienten inte är missnöjd – särskilt om patienten är ”ljummen” om resultatet – kan vi gå från bra till utmärkt och flytta fram nålen när det gäller penetrationen på marknaden. Vi kan öka munnen på våra kunder om vi tar de extra stegen och ger patienten den bästa möjliga synen. Vi vill inte ha patienter som är ljumma om sin upplevelse. Vi vill ha patienter som är extatiska över sina resultat och som skriker från hustaken om hur fantastiskt bra de ser.”
Dr Chu säger att det beror på situationen om han skulle gå tillbaka till ett öga för att justera en lins som har roterats ur linje. ”Jag har ingen specifik grad av rotation som gör att jag bestämmer mig för att gå in igen”, säger han. ”Det finns många sätt att förbättra den kvarvarande astigmatismen efter implantation av toriska IOL:er förutom ompositionering av IOL:er, t.ex. synkorrigering med laser och glasögon.”
”Gör en eventuell omrotation ganska tidigt – men
ha inte för bråttom.”
-Y. Ralph Chu, MD
9. Hur länge ska jag vänta innan jag går tillbaka in för att rikta om linsen?
Dr Waring säger att hur snabbt du går tillbaka för att korrigera en rotation – i de sällsynta fall då det är nödvändigt – beror på flera faktorer. ”Alla läker på olika sätt, men i allmänhet är det bättre ju tidigare du gör korrigeringen”, säger han. ”I vissa fall kanske du dock vill vänta några dagar för att ge hornhinnan en chans att refraktivt stabiliseras. Jag skulle basera tidpunkten på de specifika omständigheterna i fallet. Om problemet är en uppenbar linsrotation som orsakar en allvarlig försämring av synen skulle jag inte vänta med att åtgärda problemet. I den situationen kommer väntan att arbeta emot dig. Men om problemet är subtilt och du inte känner att hornhinnan har stabiliserats refraktivt är det rimligt att vänta en vecka eller två för att avgöra vad problemet är.”
”Om du måste rotera linsen på nytt postoperativt hjälper det ibland att vänta en vecka eller så”, säger dr Chu. ”Då kan kapseln dra ihop sig något, vilket hjälper till att hålla linsen i ett stabilare läge efter en ny rotation. Man behöver alltså inte göra en korrigering nästa dag. Faktum är att om du gör det kommer linsen ibland att rotera igen. Det viktigaste är att göra en omrotation ganska tidigt, men att inte ha bråttom.”
10. Hur kan jag rikta om en lins så exakt som möjligt?
”Ett verktyg som många ögonläkare anser vara ovärderligt är webbplatsen astigmatismfix.com, som skapats av David Hardten, MD, och John
Berdahl, MD”, påpekar dr Waring. ”Det är en webbplats med fri källkod. Du anger refraktiva data och den talar om för dig om en rotation är indicerad eller inte, och i så fall i vilken riktning och med hur mycket.”
Dr. Chang håller med. ”Om en torisk IOL är feljusterad använder vi online-verktyget astigmatismfix.com för att se hur mycket förbättringen blir om vi roterar linsen”, tillägger han. ”Om vi beräknar att det kommer att bli en betydande refraktiv förbättring föreslår vi aggressivt detta alternativ till patienterna.”
Dr Waring noterar att ett annat användbart instrument – både när det gäller att avgöra om det är nödvändigt att rotera linsen, och i så fall hur mycket den ska roteras – är iTrace-systemet från Tracey Technologies. ”Det är en strålspårningsaberrometer”, förklarar han. ”Den kan mäta hornhinnans astigmatism och linsens position och sedan i realtid tala om för dig om en rotation är nödvändig eller inte, och hur mycket.”
11. Måste jag äga den mest avancerade tekniken innan jag erbjuder toriska IOL:er?
”För kirurger som precis har börjat tänka på toriska IOL:er kan processen verka skrämmande med tanke på alla olika tekniker och verktyg som finns tillgängliga”, säger dr Chu. ”Jag tycker inte att de ska låta sig skrämmas. Den kirurgiska tekniken för att implantera en torisk lins är bekant för kirurgerna. De viktigaste stegen är att få en bra topografi preoperativt och sedan markera och bekräfta inriktningen intraoperativt.
”De två områden som kan vara lite utmanande för någon som erbjuder toriska linser för första gången är att avgöra när en patient inte är en bra kandidat och att försöka korrigera en liten mängd astigmatism”, säger han. ”Men om du börjar med någon som har en betydande, regelbunden astigmatism –
2 D, till exempel – kommer du att få riktigt bra resultat så länge du anpassar linsen på rätt sätt.”
Hur är det med behovet av avancerad teknik för att direkt mäta den refraktiva effekten av den bakre ytan av hornhinnan? ”Jag skulle inte säga att det är nödvändigt, men det rekommenderas definitivt”, säger dr Waring. ”Dagens avancerade teknik, oavsett om det är högupplöst OCT som direkt kan mäta den bakre delen av hornhinnan eller en avancerad tomografienhet, ger oss mycket mer information, och det kan hjälpa oss att få bästa möjliga resultat.”
Geting It Right
Dr. Chu påpekar att den viktigaste aspekten av allt detta är att astigmatism inte längre förbises. ”Vi har toriska ICL:er samt toriska intraokulära linser”, påpekar han. ”Fler kirurger utför limbala relaxerande snitt. Verkligheten är att tänka på astigmatism och göra vad vi kan för att mildra den har blivit en viktig del av den moderna kataraktkirurgin.” REVIEW
Dr Waring är konsult för Johnson & Johnson Vision. Dr Chang är konsult för Carl Zeiss och Johnson & Johnson Vision. Dr Chu är konsult för Bausch+Lomb och Carl Zeiss.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Jämförelse av astigmatiska prediktionsfel i samband med nya beräkningsmetoder för toriska intraokulära linser. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis misalignment of toric intraocular lens: Placeringsfel och postoperativ rotation. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Jämförelse av rotationsstabiliteten hos två toriska intraokulära linser i 1 273 konsekutiva ögon. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.