Un simptom distinctiv al insuficienței cardiace cronice (ICC) este intoleranța la exerciții fizice asociată cu oboseală timpurie și/sau dispnee la un grad minim de efort. Este, de asemenea, asociată cu un declin al capacității de a efectua activitățile de zi cu zi și cu o scădere a calității vieții (QoL). Atât pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (HFrEF), cât și cei cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) au factori de risc prognostic mai slabi, inclusiv mortalitate crescută.1
La pacienții cu ICC și FA persistentă, performanța la efort tinde să fie mai afectată decât la persoanele în ritm sinusal. Acest lucru se reflectă în mod obișnuit printr-o scădere a absorbției maxime de oxigen (VO2), de exemplu 13,4 ml/kg/min la pacienții cu ICC și FA față de 15,2 ml/kg/min la pacienții cu ICC în ritm sinusal.2,3 În ceea ce privește performanța la efort, un VO2 de vârf mai mic este un predictor independent al FA, dar nu și panta ventilației asupra carbondioxinei (VE/VCO2).
Antrenamentul fizic pentru creșterea capacității de efort este important în managementul ICC și ar putea contracara multe consecințe negative ale FA. Mai mult, o observație recentă din cadrul Women’s Health Study arată că, la femeile cu FA recentă, factori de risc precum obezitatea, hipertensiunea, fumatul și diabetul sunt predictivi pentru ICC mai târziu în viață. Contracararea acestor factori de risc cu o terapie adecvată, cum ar fi antrenamentul pentru exerciții fizice, renunțarea la fumat și controlul hipertensiunii arteriale în FA ar putea contribui la prevenirea apariției ICC.4,5
Abordarea generală a managementului FA nu diferă între persoanele cu ICC și alți pacienți, dar merită făcute câteva considerații.6
În această recenzie, încercăm să oferim îndrumări practice privind reabilitarea cardiacă la pacienții cu ICC și FA.
AF in Chronic Heart Failure: Prevalență și prognostic
AF este cea mai frecventă aritmie clinică susținută, cu rate mai mari de incidență și prevalență în țările dezvoltate, apărând la aproximativ 3 % dintre adulții cu vârsta ≥20 de ani.6-9 Prevalența FA crește semnificativ odată cu vârsta; mulți factori de risc modificabili și nemodificabili stau la baza FA, inclusiv hipertensiunea arterială, ICC, boala coronariană, boala cardiacă valvulară, obezitatea, diabetul de tip 2, cardiomiopatiile, defectele cardiace congenitale, exercițiile de anduranță pe termen lung sau boala renală cronică6,7,10.-12
AF, în special atunci când este persistentă sau permanentă, este prezentă la cel puțin 20 % dintre pacienții cu ICC, prevalența crescând odată cu severitatea sindromului.13,14 Este asociată cu un prognostic mai slab la pacienții cu decât la cei fără ICC,și în rândul pacienților cu o incidență mai mare de aritmii cardiace mai severe.1,15
CHF și FA au o fiziopatologie comună și se pot exacerba reciproc prin mecanisme care includ remodelarea structurală cardiacă, activarea mecanismelor neurohormonale și afectarea funcției ventriculare stângi în funcție de frecvență.16,17 Deoarece ICC și FA merg adesea mână în mână,FA va apărea în cele din urmă la majoritatea persoanelor cu ICC, în special în rândul pacienților mai în vârstă cu HFpEF.18,19 Mai mult, datele epidemiologice sugerează că persoanele cu FA au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta ICC decât cele fără FA.
În timp ce accentul tratamentului FA implică, de obicei, ablația și optimizarea terapiei farmacologice, aceste abordări ar putea fi insuficiente pentru a trata complet această afecțiune. Este necesar un management holistic al pacientului, inclusiv o prevenire adecvată a ICC.19
Antrenamentul pentru exerciții fizice la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și FA
Fiziologia antrenamentului pentru exerciții fizice
Un program de antrenament pentru exerciții fizice pentru persoanele sănătoase îmbunătățește atât determinanții centrali, cât și cei periferici ai ecuației Fick – absorbția maximă de oxigen (VO2) = debitul cardiac (CO) x diferența de O2 arteriovenos (a-vO2) – și, prin urmare, îmbunătățește atât funcția cardiacă, cât și cea a mușchiului scheletic.20
O recenzie recentă a afirmat că VO2 de vârf este cu aproximativ 35 % mai mic la pacienții cu ICC decât la subiecții sănătoși, cu magnitudini similare de afectare la pacienții cu HFrEF și HFpEF.21 Mai mult, FA este asociată cu o capacitate de efort mai mică atât la HFrEF, cât și la HFpEF.2,3,22 Un studiu de referință efectuat pe 1.744 de pacienți diagnosticați cu HFpEF,dintre care 239 prezentau FA, a arătat că VO2 de vârf a fost semnificativ mai mic – 1,8 ml/kg/min – atunci când era prezentă FA.22 Autorii au observat că FA a fost asociată cu intoleranța la efort, creșterea mortalității și afectarea rezervei contractile.
Volumul cardiac nu este, în general, modificabil prin antrenament în ICC și, prin urmare, o frecvență cardiacă (FC) mai mare poate apărea la unii pacienți pentru a crește debitul cardiac.23 În special în cazul HFpEF, capacitatea de efort pare să fie în mare măsură mediată de fluxul sanguin inadecvat către mușchii scheletici activi, secundar debitului cardiac afectat.21
Atât în cazul HFpEF, cât și în cazul HFrEF (în special în primul caz), rolul factorilor periferici, cum ar fi funcția endotelială, activarea ergoreflexă și capacitatea vasodilatatoare, sunt factori importanți care stau la baza intoleranței la efort.21,24-26 La acești pacienți, antrenamentul de forță, în special, ar putea fi eficient. În general, combinația dintre antrenamentul aerobic și antrenamentul de forță va modifica pozitiv acești factori determinanți centrali și periferici ai VO2 de vârf.27-30
Evaluare clinică înainte de antrenamentul pentru exerciții fizice
Înainte de reabilitarea cardiacă, pacienții cu ICC necesită o evaluare clinică, terapie farmacologică optimă, stratificarea riscului și tratamentul cauzelor care stau la baza afecțiunii.31 În plus, trebuie luate în considerare numeroasele anomalii hemodinamice din ICC, deoarece acestea stau la baza capacității reduse de efort și, prin urmare, pot fi îmbunătățite prin antrenamentul pentru exerciții fizice. Pacienții stabili din punct de vedere clinic cu ICC sunt candidați excelenți pentru reabilitarea cardiacă. Stabilitatea ICC trebuie verificată pe baza modificărilor zilnice ale greutății corporale, simptomelor și comorbidităților.
Înainte de inițierea unui program de reabilitare cardiacă, trebuie efectuat un test de efort cardiopulmonar (CPET) cu analiza schimbului de gaze pentru a evalua siguranța, capacitatea de efort și prognosticul.32 În timpul unui CPET, trebuie efectuată monitorizarea ECG. înregistrarea tensiunii arteriale și, dacă este cazul, saturația O2. Trebuie luate în considerare contraindicațiile relative și absolute pentru CPET și antrenamentul la efort (tabelul 1).33
Nu există nicio diferență fundamentală între efectuarea unui CPET și inițierea reabilitării cardiace pentru pacienții cu ICC și FA și cei cu ICC singură. Deși evaluarea CPET este considerată a fi metoda standard de aur pentru evaluarea aptitudinii fizice și a funcției sistemelor cardiorespirator și muscular, în multe centre, un test de efort gradat nu este de obicei completat cu reabilitarea cardiacă. În acest caz, pot fi utilizate metode alternative de evaluare pentru a obține intensitatea pentru reabilitare. Acestea sunt discutate mai jos.
Este important să se prescrie exerciții fizice într-o manieră individualizată, concentrându-se pe capacitatea de exercitare, QoL, activitățile de viață zilnică și prevenirea secundară, așa cum sugerează Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății.34 Nu există un program unic care să fie cel mai bun pentru toți pacienții sau chiar pentru un singur pacient de-a lungul timpului.31 Prin urmare, medicul trebuie să evalueze factorii psihosociali, fiziopatologici, de mediu și vocaționali ai pacientului și să le adapteze la nevoile și obiectivele realiste ale acestuia. Selectarea activităților care îi fac plăcere pacientului este posibil să conducă la o mai bună aderență la activitățile fizice odată ce se încheie programul de reabilitare. Implicarea familiei pacientului și luarea în considerare a activităților sociale ale acestuia tinde să întărească motivația și să crească aderența la programul de antrenament pentru exerciții fizice.35 În plus, medicul trebuie să ia în considerare comorbiditățile, cum ar fi bolile respiratorii, diabetul, obezitatea și tulburările musculo-scheletice, atunci când prescrie exerciții fizice, deoarece acestea pot limita performanța exercițiilor fizice.
Efectul antrenamentului este cel mai bine măsurat prin VO2 de vârf, deoarece acesta reflectă capacitatea organismului de a transporta, utiliza și distribui oxigenul. Alte criterii de evaluare a efectelor antrenamentului pot include testarea performanțelor submaximale, capacitatea de a efectua activități ale vieții cotidiene, îmbunătățiri ale independenței și posibilitatea de a continua să lucreze, de a participa la activități sociale și altele asemenea. Aceste schimbări importante pot apărea fără o creștere semnificativă a VO2 de vârf.
Intensitatea, durata, frecvența și modalitatea de antrenament
Trebuie remarcat faptul că o condiție prealabilă fundamentală pentru exercițiile fizice la pacienții cu FA este controlul adecvat al FC, nu numai în repaus, ci și în timpul exercițiilor fizice. Depășește scopul acestei revizuiri de a discuta amănunțit beneficiile și riscurile controlului frecvenței și/sau al ritmului în FA. În schimb, această analiză se concentrează pe principiile de antrenament pentru pacienții aflați sub farmacoterapie optimizată. Mai mult decât atât, cercetările anterioare au arătat că un control mai permisiv al FC (adică acceptarea unor frecvențe în repaus de până la 110 bpm) nu modifică rezultatele în comparație cu un control mai strict al FC și este asociat cu o nevoie redusă de stimulatoare cardiace.36,37 Pe de altă parte, un control permisiv al FC în repaus poate duce la o FA condusă rapid, care va afecta funcția ventriculară stângă în timpul exercițiilor fizice, atât în mod acut, cât și posibil pe termen lung. La unii pacienți, ghidurile Societății Europene de Cardiologie recomandă o strategie de medicamente de control al FC, eventual combinate cu un stimulator cardiac, pentru a se asigura că FC este bine controlată în diferite circumstanțe, inclusiv la reabilitare.38
Intensitatea, durata, frecvența și modalitatea sunt principalele elemente ale unui program de antrenament.30 Modalitățile de aplicare a acestora depind de starea clinică a pacientului (tabelul 2). O sesiune de antrenament ar trebui să înceapă cu o încălzire adecvată (de exemplu, ~10 minute de exerciții calistenice) și să se încheie cu o perioadă de răcire (de exemplu, ~10 minute de exerciții de întindere și respirație). În general, se obțin îmbunătățiri ale capacității aerobice dacă pacientul face exerciții dinamice (utilizând grupuri musculare mari cu ajutorul unei benzi de alergare sau al unui ergometru pentru brațe, ciclism, step sau canotaj) timp de cel puțin 30 de minute, de trei până la cinci ori pe săptămână, la o intensitate de 40-80 % din VO2 maxim.30 Acest interval depinde de modalitatea de exerciții, adică de perioada de timp în cadrul antrenamentului în intervale sau al antrenamentului continuu. La pacienții cu ICC stabilă, s-a spus că antrenamentul la 85-95 % VO2 de vârf este optim.39 Cu toate acestea, ar trebui să se pună la îndoială dacă performanța la aceste procente ridicate poate fi realizată în mod eficient de către pacienții individuali, având în vedere factorii de influență, cum ar fi motivația și anxietatea.
.